脊髓灰质炎

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脊髓灰质炎（Poliomyelitis、Polio）俗称小儿麻痹症，由病毒侵入血液循环系统引起的急性传染病。患者多为一至六岁儿童，主要症状是发热，全身不适，严重时肢体疼痛，发生瘫痪。

小儿麻痹症

病因

脊髓灰质炎是一种急性病毒性传染病，其临床表现多种多样，包括程度很轻的非特异性病变，无菌性脑膜炎(非瘫痪性脊髓灰质炎)和各种肌群的弛缓性无力（瘫痪性脊髓灰质炎）。脊髓灰质炎病人，由于脊髓前角运动神经元受损，与之有关的肌肉失去了神经的调节作用而发生萎缩，同时皮下脂肪，肌腱及骨骼也萎缩，使整个机体变细。

脊髓灰质炎病毒是一种体积小（22~30nm），单链RNA基因组，缺少外膜的肠道病毒。按免疫性可分为三种血清型，其中Ⅰ型最容易导致瘫痪，也最容易引起流行。

人是脊髓灰质炎病毒唯一的自然宿主，本病通过直接接触传染，是一种传染性很强的接触性传染病。隐性感染（最主要的传染源）在无免疫力的人群中常见，而明显发病者少见；即使在流行时，隐性感染与临床病例的比例仍然超过100：1。一般认为，瘫痪性病变在发展中国家（主要是热带）少见，但近来对跛行残疾的调查发现这些地区的发病率达到美国接种疫苗以前的高峰发病年份。这些地区环境卫生和个人卫生都很差，病毒传播广泛，终年发病，因而小儿在生后几年内就获得感染和免疫，而不发生大流行。瘫痪病例中，90%以上发生于5岁以前。相比之下，环境卫生和个人卫生好的经济发达国家，感染的年龄往往推迟，许多年长儿和青年人仍然是易感者，夏季流行在年长小儿中越来越多。在工业化国家，由于疫苗的广泛使用，脊髓灰质炎目前已基本消灭。在全世界范围内，消灭脊髓灰质炎已经为时不远。

流行病学

（1）传染源：人是脊髓灰质炎病毒唯一自然宿主，隐性感染和轻症瘫痪型患者是本病的主要传染源。瘫痪型在传播上意义不大。

（2）传播途径：本病以粪口感染为主要传播方式，感染初期主要通过患者鼻咽排除病毒，随着病程进展病毒随之由粪便排出，粪便带毒时间可长达数月之久，通过污染的水、食物以及日常用品可使之播散。此外，口服的减毒活疫苗在通过粪便排出体外后，在外界环境中有可能恢复毒力，从而感染其他易感者，本病也可通过空气飞沫传播。

（3）人群易感性：人群对本病普遍易感，感染后获得持久免疫力并具有型特异性。血清中最早出现特异性IgM，2周后出现IgG和IgA，特异性IgG抗体可通过胎盘、分泌型IgA通过母乳传给新生儿，这种被动免疫在出生后6个月逐渐消失，年长儿大多经过隐性感染获得免疫力，抗体水平再度增长，故6个月以上小儿发病率逐渐升高，至5岁后又降低，到成人时多具有一定免疫力。

临床表现

临床表型差异很大，有两种基本类型：轻型（顿挫型）和重型（瘫痪型或非瘫痪型）。

轻型脊髓灰质炎占临床感染的80%~90%，主要发生于小儿。临床表现轻，中枢神经系统不受侵犯。在接触病原后3~5天出现轻度发热，不适，头痛，咽喉痛及呕吐等症状，一般在24~72小时之内恢复。

重型常在轻型的过程后平稳几天，然后突然发病，更常见的是发病无前驱症状，特别在年长儿和成人。潜伏期一般为7~14日，偶尔可较长。发病后发热，严重的头痛，颈背僵硬，深部肌肉疼痛，有时有感觉过敏和感觉异常，在急性期出现尿潴留和肌肉痉挛深腱反射消失，可不再进一步进展，但也可能出现深腱反射消失，不对称性肌群无力或瘫痪，这主要取决于脊髓或延髓损害的部位。呼吸衰弱可能由于脊髓受累使呼吸肌麻痹，也可能是由于呼吸中枢本身受病毒损伤所致。吞咽困难，鼻反流，发声时带鼻音是延髓受侵犯的早期体征。脑病体征偶尔比较突出。脑脊液糖正常，蛋白轻度升高，细胞计数10~300个/μl（淋巴细胞占优势）。外周血白细胞计数正常或轻度升高。

实验室检查

（1）血常规：白细胞多正常，早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期一半左右患者血沉增快。

（2）脑脊液：顿挫型脑脊液通常正常，无瘫痪型或瘫痪型患者脑脊液改变类似其他病毒所致脑膜炎。颅内压可略高，细胞数稍增，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。热退后细胞数迅速降至正常，蛋白可略高，呈蛋白-细胞分离现象。少数患者脑脊液可始终正常。

（3）病毒分离：起病1周内鼻咽部分泌物及粪便中可分理出病毒，也可从血液或脑脊液中分离病毒，多次送检可增加阳性率，诊断价值也更大。

（4）血清学检查：可用中和试验、补体结合试验及酶标等方法检测特异性抗体，其中以中和试验较为常用，阳性率及特异性均较高。

诊断

根据当地流行病学资料，未服用疫苗者接触患者后出现多汗、烦躁、感觉过敏、颈背疼痛、颈强直、腱反射消失等现象，应疑似本病。弛缓性瘫痪的出现有助于诊断。流行病学资料对诊断起重要作用，病毒分离和血清特异性抗体检测可确诊。

鉴别诊断

前驱期需和上呼吸道感染、流行性感冒、胃肠炎等鉴别。瘫痪前期患者可与各种病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别。瘫痪患者还应和感染性多发性神经根炎（吉兰巴雷综合征）、急性脊髓炎、家族性周期性瘫痪、假性瘫痪以及其他肠道病毒感染和骨关节病变引起的病变相鉴别。

治疗

本病无法治愈，目前也未有特性抗病毒治疗方法。治疗原则主要是对症治疗、缓解症状、促进恢复、预防及处理并发症、康复治疗等。

急性期治疗

1.一般治疗　卧床休息隔离至少到起病后40天避免劳累肌痛处，可局部湿热敷以减轻疼痛。瘫痪肢体应置于功能位置以防止手足下垂等畸形，注意营养及体液平衡，可口服大量维生素C及B族。发热高中毒症状重的早期患者可考虑肌注丙种球蛋白制剂每日～6ml，连续2～3天重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴，一般用3～5日继发感染时加用抗菌药物。

2.呼吸障碍的处理　重症患者常出现呼吸障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留往往是引起死亡的主因。首先要分清呼吸障碍的原因（见表11-10），积极抢救，必须保持呼吸道畅通，对缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂，以免加重呼吸及吞咽困难，及早采用抗菌药物，防止肺部继发感染。密切注意血气变化和电介质，紊乱随时予以纠正。

表11-10　脊髓灰质炎时呼吸障碍原因

脊髓型麻痹延髓型麻痹肺部并发症其他因素

由于颈胸脊髓神经细胞病变引起呼吸肌（主要为肋间肌及膈肌及胸廓辅助呼吸肌）瘫痪

①第9～12对脑神经病变引起咽部及声带麻痹，喉肌麻痹，呛咳，吞咽困难，口腔分泌物积聚和吸入等

②呼吸中枢病变；引起呼吸浅弱而不规则心血管功能紊乱（血管舒缩中枢损害）高热（致氧耗增加）等肺炎、肺不张、肺水肿等。剧烈肌痛、胃扩张过多应用镇静剂以及气管切开或人工呼吸器装置等。

延髓麻痹：发生吞咽困难时应将患者头部放低，取右侧卧位并将床脚垫高使与地面成20～30度角以利顺位引流；加强吸痰保持呼吸道通畅；必要时及早作气管切开；纠正缺氧；饮食由胃管供应单纯吞咽困难引起的呼吸障碍忌用人工呼吸器。

脊髓麻痹影响呼吸肌功能时应采用人工呼吸器辅助呼吸。呼吸肌瘫痪和吞咽障碍同时存在时，应尽早行气管切开术同时采用气管内加压人工呼吸。

呼吸中枢麻痹时应用人工呼吸器辅助呼吸，并给予呼吸兴奋剂。循环衰竭时应积极处理休克。

促进瘫痪的恢复

促进神经传导机能的药物，如地巴唑如兰他敏等效果不显，目前很少应用在热退尽瘫痪不再进行时，及早选用以下各种疗法：

1.针灸治疗　适用于年龄小病程短肢体萎缩不明显者。可根据瘫痪部位取穴。上肢常取颈部夹脊穴肩贞大椎手三里少海内关合谷后溪，每次选2～3穴；下肢常选腰脊旁开1寸处环跳秩边跳跃玉枢髀关阴廉四强伏兔承扶殷门季中阳陵泉足三里解溪太溪绝骨风市承山落地等，根据瘫痪肢体所涉及的主要肌群选有关穴位3～4个。每次可更换轮流进行，每天1次，10～15次为一疗程，两疗程之间相隔3～5天。开始治疗时用强刺激取得疗效后，改中刺激巩固疗效用。弱刺激可用电针或水针每次选1～2穴位，注射维生素B1γ氨酪酸或活血化瘀中药复方当归液（当归红花川芎制剂）每穴0.5～1.0ml。

2.推拿疗法　在瘫痪肢体上以滚法来回滚8～10分钟按揉松弛关节3～5分钟，搓有关脊柱及肢体5～6遍并在局部以擦法擦热每日或隔日1次，可教家属在家进行。

3.功能锻炼　瘫痪重不能活动的肢体可先按摩、推拿，促进患肢血循环，改善肌肉营养及神经调节，增强肌力；患肢能作轻微动作而肌力极差者，可助其作伸屈外展内收等被动动作；肢体已能活动而肌力仍差时，鼓励患者作自动运动进行体育疗法，借助体疗工具锻炼肌力和矫正畸形。

4.理疗　可采用水疗、电疗、蜡疗、光疗、等促使病肌松弛，增进局部血流和炎症吸收。

5.其他　可用拔火罐（火罐水罐气罐）及中药熏洗外敷，以促进瘫痪肢体恢复。另有报导应用穴位刺激结扎疗法，促进瘫痪较久的肢体增强肌力。畸形肢体可采用木板或石膏固定，以及用手术矫治。

预防

主要是对小孩儿喂食糖丸。需要注意的是：①要用凉开水送服（防止水温过高，杀死疫苗）；②喂食后，确认小孩已经吞咽，而不是只含在口内；③服用前后半小时内，不要进食任何东西，包括水。④不能用母乳等乳制品送服。

小儿麻痹症的宣传预防