脑脓肿
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脑脓肿（brain abscess）是由细菌、真菌或寄生虫等病原体侵入脑实质引起的化脓性炎症,继而形成脓肿。脑实质内形成脓腔,临床上表现为颅内压增高症状、局部定位体征和感染性症状。后两种病原体所致的脑脓肿极少见。可在任何年龄发生,以儿童和青壮年多见。发病率占神经外科住院病人 2％左右，男女比例约2.5:1。
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病因及发病机制
病因及病原体 脑脓肿绝大多数继发于体内某处的化脓性病灶。根据感染来源的不同，脑脓肿可分为五大类：
耳源性脑脓肿
约占全部脑脓肿的半数,并以化脓性中耳炎和乳突炎并发胆脂瘤引起的最多见。大约 2/3发生在大脑颞叶,1/3发生在小脑半球，其他脑叶少见。脓肿大多单发,但多见多房脓肿。中耳炎和乳突炎时,细菌侵蚀鼓室壁,造成化脓性骨髓炎,然后破坏鼓室盖、乳突小房顶或岩骨后方，炎症累及各层脑膜，细菌通过血管及其周围间隙进入脑组织。炎症向上发展即形成颞叶脑脓肿，向后发展即形成小脑脓肿。小儿由于乳突骨质薄、中耳感染容易通过乳突气房和特劳特曼氏三角（迷路三角。上方为岩上窦，下方为面神经管，后方为乙状窦）蔓延到小脑半球引发脓肿。
鼻源性脑脓肿
少见。额窦、上颌窦、筛窦的化脓感染引起的脑脓肿多发生在额叶底部和前部、蝶窦的炎症可引起垂体、颞叶或颅底的脓肿。
血源性脑脓肿
约占1/4。身体某个部位发生化脓性感染后，感染灶内脓性栓子脱落，随血流迁栖到脑白质，形成脑脓肿。此类脑脓肿1/3～1/2为多发。分布在大脑中动脉供血区，好发于额叶和顶叶。原发灶如脓胸、肺脓疡、支气管扩张感染、疖肿等。其他远隔部位的脓栓可来自细菌性心内膜炎。先天性心脏病如房室间隔缺损时常并发细菌性心内膜炎，大量血液不经肺循环而直接进入体循环，化脓性栓子脱落后沿动脉进入脑白质可引起脓肿(此类也称心源性脑脓肿)。头面部疖和痈、颅骨骨髓炎、牙槽脓肿时，脓栓可通过头面静脉与颅内静脉的交通支进入颅内（这些交通支无静脉瓣），形成脑脓肿。腹腔、盆腔脓肿和泌尿系感染时，脓性栓子可由脊柱周围的静脉丛经吻合支进入椎管内静脉丛，经椎静脉入颅形成脓肿。
外伤性脑脓肿
开放性颅脑损伤，早期清创不彻底或延迟清创、细菌、骨碎片和异物进入脑内，形成脓肿。脓肿多在外伤早期形成，但也有数月乃至数年后形成者。此类脑脓肿多为单发。往往发生在创面和有碎骨、异物处。颅底开放性骨折和脑部手术后，也可偶发脓肿。
隐源性脑脓肿
感染源多不明显或隐蔽。可能由于脑部感染较轻，身体抵抗力强，应用抗生素后感染暂时被控制。但往往脑实质内已潜有细菌，当抵抗力下降时，细菌又繁殖起来形成脓肿。此类脑脓肿病程长，症状体征似脑瘤，不易鉴别，常在术中穿刺出脓液才确定。近来因广泛使用抗菌素，此类脑脓肿有增多趋势。
脑脓肿的病原体多为化脓性细菌，如葡萄球菌（金黄色或白色葡萄球菌）、链球菌（溶血性、草绿色和厌氧链球菌、肺炎链球菌）、变形杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。偶有樊尚氏杆菌、伤寒杆菌和副大肠杆菌类革兰氏染色阴性杆菌所致者。约1/4为混合细菌感染。感染源不同,致病菌亦不同。如耳源性脑脓肿为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他革兰氏染色阴性杆菌单独或混合感染。且病原体往往与耳部感染细菌一致。鼻源性脑脓肿的病原体以肺炎链球菌和化脓性链球菌多见。胸源性脑脓肿的致病菌多为肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌，多有厌氧菌混合感染。心源性脑脓肿的致病菌以甲型或乙型溶血性链球菌为多。腹、盆腔感染所致的以大肠杆菌为多。外伤感染性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌混合感染。大多数脑脓肿的脓液培养阴性，这与运用了抗生素或未做厌氧菌培养有关，故应强调做厌氧培养。而且脓液抽出后应立即接种到培养基，才能培养出细菌，脓液还应做药敏试验,以便指导用药。从抽出的脓液也可估计细菌类别,如金黄色葡萄球菌所致的脑脓肿，脓液黄色粘稠，链球菌所致的脓液黄白色稀薄，绿脓杆菌所致的脓液发绿有腥臭味，大肠杆菌所致的脓液有粪便恶臭。弓形虫、阿米巴、隐球菌、诺卡氏菌等所致的脑脓肿较少见。
临床特点
①急性脑炎期，细菌进入脑白质，病灶区出现炎性细胞浸润，脑组织软化坏死，出现许多小液化灶、病灶周边水肿。若病灶靠近脑浅表处，则有脑膜炎反应。此期病人出现全身急性感染中毒症状，如高热头痛、呕吐、嗜睡、全身乏力，颈部抵抗。末梢血中粒细胞增高，血沉增快。一般病程1～2周。用抗生素后全身症状很快缓解。隐源性脑脓肿可无全身中毒症状。
②化脓阶段，此时软化坏死炎性灶形成脓液，许多坏死化脓灶逐渐融合成脓腔,脓腔逐渐增大,有时脓腔间仍有间隔成为多房脓腔。脓腔周围有不规则炎性细胞和淋巴细胞浸润形成一薄层包膜，但与邻近脑水肿组织和神经胶质增生带尚无明显界限。此时病人全身感染症状好转或消失，此阶段可称潜伏期。潜伏期长短不一，可以数天到数月。
③包膜形成阶段；脓腔壁的肉芽组织和神经胶质细胞纤维化而形成一个坚韧的包膜。包膜形成的快慢与病原体种类和毒性、机体抵抗力、抗生素使用有关。脑脓肿可以是单发，也可以是单发多房或多发。包膜一般于2～3周内初步形成，完整包膜形成需4～8周。随包膜的逐渐形成和脓腔的增大，颅内压逐渐升高。局灶症状也相继出现。病情发展快者易出现脑疝。颞叶脓肿容易发生颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝），小脑脓肿易发生小脑扁桃体疝（枕大孔疝）。此时病人突然昏迷，病灶侧或双侧瞳孔散大。呼吸浅表,减缓或停止,脉搏迟缓，血压上升后下降。另一种是脑脓肿破裂。见于邻近脑室的和脑浅表处的脓肿，当脓腔压力增大或腔壁较薄时（常在全身用力、腰穿快速或大量放液或脑室造影）突然破入同侧脑室或蛛网膜下腔，形成急性化脓性脑室炎或脑膜炎。病人突然高热、昏迷、抽搐、末梢血和脑脊液粒细胞剧增。死亡率极高。
诊断
依靠一般脑部感染征象和局部症状，以及有关辅助检查，如：
①脑穿和脑脊液化验（腰穿应小心操作）。若脑压明显升高，则不要放液，只留少量脑脊液做常规和生物化学检查。通常脓肿早期，脑压稍高，包膜形成后脑压明显升高。脑脊液白细胞数可增高，包膜形成后白细胞数可正常,而脑脊液蛋白质可增加到1～2g/L(100～200mg％)，若脓肿在脑浅表或脑室壁，脑脊液蛋白质增加更明显。当发生脑疝时,由于椎管梗阻,脑压不能下传到脊髓蛛网膜下腔，于是脑压反而不高。
②脑超声波检查。大脑半球脓肿时，超声检查可发现中线波向对侧移位,可见脓腔的多次反射波。小脑脓肿,超声显示双侧室扩大。
③ X射线头颅平片检查。耳源性脑脓肿时，同侧中耳和乳突有炎症改变,X射线检查还可发现胆脂瘤和岩骨骨质破坏。鼻源性脑脓肿时，可发现额窦，上颌窦、筛窦、喋窦不充气,骨质模糊,有液平面。颅内压增高,颅平片显示指压痕增多,和（或）钙化的松果体移位。颅骨骨髓炎引起脑脓肿时，颅骨有炎性改变。外伤脑脓肿时，可发现颅骨碎片和金属异物。
⑤电子计算机断层扫描(CT)，是一种既安全又准确的诊断手段。脑脓肿呈高密度环状影像，中心低密度的单房、多房或多发病灶,病灶所在部位,脑室移位情况和脑水肿带宽窄均可显示。反复做CT扫描可以观察脑脓肿形成三个阶段的组织学影象，穿刺术后可用CT观察脓腔演变过程。有条件的地方，CT检查应作为诊断脑脓肿的首选手段。⑥磁共振检查，有助于确诊脑脓肿。适合于颅底、脑干部位检查。脓肿表现为一环状高信号带和中心低信号区。磁共振又可用于三方位影像定位。
鉴别诊断
脑脓肿应与下述病变做鉴别:
①化脓性脑膜炎，有高热、脉快，脑膜刺激征明显，但无局限神经定位征，脑脊液白细胞和蛋白质增高，脑超声检查，脑血管造影和CT扫描均正常。
②硬膜外或硬膜下积脓，常与脑脓肿合并存在，很少独立发生。脑血管造影脑表面为一无血管区，CT发现脑表面有半月形低密度影。
③血栓性窦感染，细菌栓子脱落，沿静脉窦扩散所致，表现为周期性脓毒败血症,不规则寒战,弛张热、脉快，末梢血粒细胞增加，但脑脊液无改变，可借助脑超声、脑血管造影和CT扫描鉴别。
④化脓性迷路炎，由化脓性中耳炎所致，症状类似小脑脓肿,但头痛较轻,呕吐，眩晕严重，眼震多呈自发水平和旋转混合型，共济失调为双侧性或不明显，无脑膜刺激征，无视乳头水肿，腰穿正常。
⑤脑肿瘤，发病缓慢，无感染病史，仅颅内压增高，脑脊液细胞正常，经颅平片、血管造影、CT扫描不难鉴别。
治疗
在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎和控制脑水肿治疗。根据病理不同阶段，病情急缓，脓肿部位范围、机体抵抗力和机体反应好坏选择治疗方案。在急性脑炎期和化脓期，主要用抗生素治疗、脱水疗法、全身支持疗法和调整好水电解质平衡，促使炎症消退或局限。根据病程及ＣＴ表现,对不同时期、不同部位脑脓肿应选用不同手术方法。近年ＣＴ定位下穿刺冲洗排脓被广泛采用,在ＣＴ定位下行脓肿穿刺引流,不但应用于包膜形成期脑脓肿,更适用于包膜未完全形成的脑脓肿,均可取得很好的疗效,并可减少手术并发症。脓肿包膜形成后应积极选择手术治疗，手术应尽早进行，避免发生脑疝。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。
（一）抗感染：应针对不同种类脑脓肿的致病菌，选择相对应的细菌敏感的抗菌素。原发灶细菌培养尚未检出或培养阴性者，则依据病情选用抗菌谱较广又易通过血脑屏障的抗菌素。常用青霉素、氯霉素及庆大霉素等。
（二）降颅压治疗：因脑水肿引起颅内压增高，常采用甘露醇等高渗溶液快速、静脉滴注。激素应慎用，以免削弱机体免疫能力。
（三）手术：通常对病程短、脓壁薄，位于脑重要机能区的脓肿，多采用穿刺引流术；对病程长、脓壁厚，位于非功能区的脓肿，或包裹有异物的脓肿，则宜行手术予以摘除。
1.穿刺引流术：根据脓肿的定位，选择近病灶的非功能区，在局麻下行颅骨钻孔或锥孔后使用脑针穿刺脓肿，进入脓腔时往往有明显的落空感，将脑针再稍深入1～1.5cm，以防脱出。然后用空针缓缓抽出脓液，待2/3的脓液排出后，即可以等量的抗菌盐水，每次5ml反复冲洗脓腔，直至冲洗液转清。随后拔出脑针，经原穿刺孔的方向和深度插入硅橡胶管或导尿管。此时因脓腔内尚存有冲洗液，故可仔细调整引流管在最佳引流位置，再经头皮刺孔出颅外并固定之。钻孔切口如常分层缝合，不放引流。术后每日或隔日用庆大霉素4万～8万u，及生理盐水溶液冲洗脓腔。全身继续抗菌治疗，定期复查CT，待脓腔闭合即可拔管。穿刺抽脓简便有效，凡临床确诊脑脓肿者，可首先采用穿刺法，特别适用于脑深部或重要功能区脓肿，以及危重病人或不能耐受手术者。 多发脓肿、深部和功能部位脓肿、对抗生素有良好效果的早期脓肿和脓肿直径小于3厘米的病例，反复抽吸比完全排空更优越，对脑组织损伤较轻。CT和MRI及实时超生引导的立体定向穿插抽吸是脑脓肿治疗的一个新进展。
2.脓肿切除术：全麻下施术，于病变区行骨瓣开颅，弧形切开硬脑膜，选择近病灶的菲功能区。若颅内压不甚高，可直接通过脑皮层切口分离至脓肿壁，完整将其摘除才能避免脓液外溢造成污染。若颅压甚高或脓肿巨大时，则需用空针先行穿刺排空脓腔，再注入庆大霉素4万～8万u，并用双极电凝封闭穿刺孔之后，紧靠脓壁周围的水肿组织钝性分离摘除脓肿。脑部创腔需用庆大霉素（1500u/ml）或杆菌肽（500～1000u/ml）溶于生理盐水中反复冲洗。术毕分层严密缝合，不放引流。术后继续抗菌治疗至体温正常及脑脊液阴转后1～2周为止。脓肿切除多次抽脓不愈、多发性或多房性脓肿，需要开颅，于包膜外，将脓肿完整剥离摘除
参考
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