先天性风疹综合征
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先天性风疹综合征是由于孕早期感染风疹，风疹病毒通过胎盘感染胎儿，导致胎儿的先天性畸形。出生的新生儿可为未成熟儿、先天性心脏病、白内障、耳聋、发育障碍等，称为先天性风疹，或先天性风疹综合征。先天性风疹综合征所致的损害除少数为暂时性外，大多为进行性或永久性的病变，并且无特效疗法。风疹一年四季均可发病，春季发病率较高。
目录 |
先天性风疹综合征的病因
(一)发病原因
风疹病毒属节肢介体病毒中的披盖病毒(togavirus)群，为风疹的病原病毒。由t.h.weller与f.a.neva(1962)及p.d.parkman等(1962)自风疹患者的咽部洗涤液中分离到的。病毒粒子具多形性，50—85纳米，有包被。粒子中含有分子量为2.6—4.0×106的rna(感染性核酸)。乙醚和0.1%的脱氧胆酸盐可使其钝化，在热中亦弱化。
风疹病毒是RNA病毒，属于披膜病毒科(togavirus)是限于人类的病毒。 电镜下多呈球形，直径50～70nm的核心，风疹病毒的抗原结构相当稳定，现知只有一种抗原型。
风疹病毒主要通过空气飞沫传播。病毒存在于患儿和带毒者的呼吸道分泌物中，通过咳嗽、喷嚏、说话等方式，产生飞沫，被易感者吸入而传染。易感者亦可通过接触被风疹患儿的粪便、尿液中病毒污染的食具、衣物等用品，而发生接触传染。
风疹病毒亦可通过胎盘传给胎儿，这是造成CRS的重要途径。RV能在胎盘和胎儿体内长期生存繁殖，造成多系统的慢性、进行性感染。
(二)发病机制
风疹病毒侵入上呼吸道后，先在局部黏膜和颈淋巴结内复制繁殖，然后侵入血循环引起第1次病毒血症。病毒通过白细胞到达单核细胞系统，复制后再次进入血液循环引起第2次病毒血症。皮疹主要是由风疹病毒引起的真皮上层的毛细血管炎症，表现为毛细血管充血和轻微炎症渗出。
2.胎盘感染胎儿机制
风疹病毒可通过胎盘感染胎儿，这主要是由于胎盘屏障尚未发育完善，病毒能通过胎盘绒毛膜产生持续感染。
首先，妊娠早期胎盘初步形成，其防御屏障功能尚不完善，病毒可通过胎盘传给胎儿;
其次，孕妇感染风疹，在孕3个月内，正值胎儿三个胚层分化、各器官形成的重要时期，细胞分化受到抑制，器官的形成受到影响，因此产生各种先天性畸形。孕3个月以前的胚胎，胎儿既无抵抗病毒的能力，各器官又正处于萌芽状态，故而易于受到风疹病毒的侵袭与危害。
3.病毒致畸发病机制
有关专家研究表明，胎儿畸形发生率，与孕妇感染风疹病毒早晚有关，一般以妊娠初期初次感染的危险性大，随着胎龄的增长而逐渐递减。
早期孕胎儿感染后，3个胚层都受到病毒侵袭，外、中胚层尤为显著。受累组织因风疹病毒感染，造成生长停滞的无性繁殖细胞系，可遗传给子代细胞。细胞分化被抑制，风疹病毒是最危险的致畸因素，可引起先天性的白内障、视网膜炎、耳聋、先天性心脏病、小头畸形及智力障碍。
这些疾病出生时可不明显，但生后数周、数月甚至数年可明显地表现出来。逐渐出现抽风、耳聋、视网膜病变;随着年龄增大，还会出现学习困难、行为异常、肌肉力量弱、活动平衡失调等症状，并可出现感觉障碍。畸形儿出生时即使足月，体重也较轻，其中有10%～20%生后1年左右死亡。
先天性风疹综合征的症状
孕妇感染风疹病毒以后，症状很轻，可有低热、呼吸道卡他、耳后或枕后淋巴结肿大、皮肤出现浅红色斑丘疹。由于大多数人在学龄前时已经受风疹病毒感染，感染率达80%～90%，因此孕妇易感率很低，约为1%～3%。其中，3～5月份是感染高峰，孕早期是高危险期，如若初发感染，胎儿致畸率可达10%～30%。
先天性风疹综合征的患儿，活产的患婴可表现一些急性病变，如新生儿血小板减少性紫癜，出生时即有紫红色大小不一的散在斑点，且常伴有其他暂时性的病变和长骨的骺部钙化不良、肝脾肿大、肝炎、溶血性贫血和前囟饱满，或可有脑脊液的细胞增多。这些情况为先天感染的严重表现。出生时还有低体重，先天性风疹常引起胎儿宫内发育迟缓，出生时常为小于胎龄儿，有报道先天性感染儿60%出生体重小于第10百分位，90%小于第15百分位。约半数患儿出生体重不足2500g。
常常发生各种先天性缺陷及先天性畸形：①心血管缺陷：主动脉导管未闭、室间隔缺损和肺动脉狭窄;②耳缺陷：耳聋和外耳畸形;③眼缺陷：白内障、视网膜病、小眼和青光眼;④中枢神经系统缺陷：精神性运动迟缓，小脑、脑膜炎和脑炎;⑤其他一些畸形。
心血管畸形：在妊娠头2个月感染风疹病毒发生先天性风疹综合征的儿童中约58%合并心脏损害，最常见为动脉导管未闭，有人从导管壁内分离风疹病毒阳性，此外肺动脉及其分支狭窄、房、室间隔缺损，肺动脉狭窄，法洛四联症等。一般患儿出生时心脏损害表现不严重，但亦有在生后1个月内出现心力衰竭者。
耳聋：占66%，多为双侧性感觉神经性耳聋或伴有传导性障碍，两侧损害程度基本—致，先天性风疹的耳聋发生率，随检测年龄增高检出率增多，耳聋的程度可轻可重，继后导致语言发育障碍。耳聋是耳蜗和Corti器变性引起发育不良所致。听力于出生第1年后可进行性变坏，也有突然发展为听力丧失。
眼损害：占78%，多为双侧性，以白内障发生率最高，出生时白内障可能很小或不能发现，必须用眼底镜仔细检查。其次为先天性青光眼，表现为角膜增大、混浊。前房增深，眼压高。先天性风疹的青光眼必须进行手术。正常新生儿可有一过性角膜混浊，但能自行消失，与风疹无关。小眼球常与白内障同时存在。视网膜黑色素斑在先天性风疹常见，也可能是眼损害的惟一表现形式。视网膜黑色素斑单侧多见，其斑点大小和形状差异较大，此种改变对视力无妨碍，有助于先天性风疹的诊断。
中枢神经系统病变：占62%，主要表现为精神发育迟缓，小头畸形，严重的运动损害和典型的痉挛性双侧瘫痪均可见到。生后数周出现软脑膜炎、脑炎、前囟丰满。易激惹、昏睡、肌张力失常、发作性痉挛。脑脊液中细胞数增高和蛋白增高。有报道轻型、慢性脑炎中，50%的脑脊液或其他部位可分离出风疹病毒，重者病毒分离阳性率高达70%以上，少数可表现为慢性进行性全脑炎。病儿智力、行为及运动障碍是先天性风疹脑炎的结果。并可能成为永久性的损害。
其他：如血小板减少症，新生儿血小板减少性紫癜，发生率15%～58%.多在生后1个月消失。溶血性贫血、全身性淋巴结瘤、肝脾肿大、肝炎、黄疸、骨损害、软骨毛细血管不生长，X线上见股骨远端及腔骨近端的骨骺端密度减低，类似先天性梅毒改变，肋软骨端亦如此。皮肤斑疹、皮纹异常、腹股沟疝、风疹肺炎等等其他严重畸形。
先天性风疹综合征的患儿临床表现可在出生后发生，可在生后数周、数月甚至数年出现。存活儿童随年龄增长，可出现晚期并发症，常见的有肝炎、糖尿病、甲状腺机能异常等。据报道，先天性风疹综合征患儿经过11～14年后，其神经系统功能还有进行性损害，并从脑组织活检中分离到风疹病毒，表现为持续感染。
诊断：
1.流行病学资料 孕妇于妊娠初期有风疹接触史或发病史。并在实验室已得到证实母体已受风疹感染。
2.出生后有异常表现 小儿有一种或几种先天缺陷的表现。
3.查出特异性IgM抗体 婴儿早期在血清或脑脊液标本中存在特异性风疹IgM抗体,可诊断为先天性风疹。
4.持续出现IgG抗体 小儿在出生后8～12个月被动获得母体抗体已不存在时，连续血清标本中仍持续出现相当水平的风疹IgG抗体,均有助于先天性风疹的诊断。
5.对疑有先天性风疹患儿，咽分泌物、尿、脑脊液或其他病理组织中分离出风疹病毒即可明确诊断。
先天性风疹综合征的诊断
先天性风疹综合征的检查化验
1.血象 白细胞总数减少，分类中淋巴细胞相对增多，可出现异型淋巴细胞。
2.血清学检查
当孕妇有风疹接触史或临床上有疑似风疹的症状时，应测定血清风疹抗体。如果特异性抗风疹IgM阳性(可用北京生物药品检定所供应的ELA测定IgM试剂盒)，说明近期曾有过风疹的初次感染，尤在妊娠早期，应考虑做人工流产。先天性风疹患婴出生时，血清风疹抗体的效价与其母相若，这种抗体大多为由母体胎传的IgG，自生后2～3月起消减;而胎儿出生时其自身产生的抗风疹IgM(IgM不能通过胎盘)至生后3～4月达高峰值，1岁左右消失;患婴自身产生的抗风疹IgM出生1月内开始，至1岁达高峰值，可持续数年。因此，如从新生患婴血清测出风疹特异性IgM，或生后并未感染风疹，而5～6个月后血清风疹IgM抗体还大量存在，均可证明该婴儿是先天性风疹病儿。如前所述，生后感染风疹者，其血清的血凝抑制抗体可持续终生;但先天性风疹病儿约20%于5岁时就不再能测到该抗体。一般易感儿注射风疹疫苗后95%皆有抗体产生的效应，而抗体已阴转的先天性风疹患儿经注射风疹疫苗后很少发生效应。故如3岁以上小儿注射风疹疫苗后，不能测得血凝抑制抗体的产生，在除外免疫缺陷病及其他原因后，加以母孕期感染风疹史及患儿其他临床表现，可有助于肯定先天性风疹的诊断。
3.病毒分离
先天性风疹患婴出生后可有慢性感染持续带病毒好多个月，成为接触者的传染源。由患婴的咽分泌物、尿、脑脊液及其他器官可以分离到风疹病毒，病变严重者较易分离;而后天感染风疹者，排出病毒很少超过2～3周。先天性风疹病毒分离的阳性率随月龄而降低，至1岁时往往不能再分离到病毒。除非患婴有先天性免疫缺陷不能产生抗体，很少能自血液中分离出病毒。除此之外，还可用单克隆抗体和PCR技术检测病毒。
4.器官的病变检查
X线检查、心电图 、B超综合了解心脏的病变情况，发现先天性心脏病表现。
X线检查肺部可发现间质性肺炎改变。
B超明确肝脾肿大。
脑CT扫描 可见脑室扩大,尤其是由于小脑萎缩引起的第四脑室扩大
先天性风疹综合征的鉴别诊断
1.其他宫内病毒感染鉴别
宫内其他病毒感染如巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒、弓形体感染等的共同特点为：胎儿常有小头畸形、小眼畸形和视网膜病变，出生时多为低体重儿。由于病变广泛，新生儿期常有肝脾肿大和黄疸，晚期后遗症以耳聋、智力低下、中枢神经系统的器质性改变等多见。
与其他宫内病毒感染鉴别主要依赖实验室检查。
2.脑炎、脑膜炎 先天性风疹患儿中枢神经系统病变占62%，生后数周出现脑膜炎、脑炎，进行性风疹全脑炎是发生于先天性风疹病儿的进行性神经病变。
由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎。本病见于世界各地。其发病率每年为11～27/10万。临床表现类同，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。根据病情情况可呈大小不同的流行，亦可散在发病。
脑膜炎(brain fever;meningitis)是一种娇嫩的脑膜或脑脊膜(头骨与大脑之间的一层膜)被感染的疾病。此病通常伴有细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症，比如耳部、窦或上呼吸道感染。细菌型脑膜炎是一种特别严重的疾病需及时治疗。如果治疗不及时，可能会在数小时内死亡或造成永久性的脑损伤。病毒型脑膜炎则比较严重但大多数人能完全恢复，少数遗留后遗症。
与其他病因引起的脑炎脑膜炎鉴别主要有：先天性风疹病常伴有先天性缺陷(例如耳聋、白内障、小头畸形和先天性心脏病)，表现为进行性痉挛状态、共济失调、智能损害和惊厥。如果一个先天性风疹的病儿出现进行性神经症状,伴有脑脊液细胞计数、总蛋白含量和丙种球蛋白含量增高,脑脊液和血清中风疹病毒抗体效价升高及从脑组织中发现风疹病毒,即可确诊。
先天性风疹综合征的并发症
孕妇感染风疹病毒侵犯胎儿，可引起死胎、流产或多种畸形，引起胎儿并发症，常见的有先天性白内障、神经性耳聋、脑炎、先天性心脏病，智力障碍甚至死亡等。
1.脑炎 由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎。本病见于世界各地。其发病率每年为11～27/10万。临床表现类同，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。根据病情情况可呈大小不同的流行，亦可散在发病。
脑炎是风疹并发症中最多的，多发生在出疹后1～7天，严重者可昏迷数小时至数天，一般可完全恢复，少数留有后遗症或慢性进行性全脑炎。
2.肝炎 即肝脏炎症的简称，也可以形象的理解为肝脏发炎，它通常是指由多种致病因素--如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物和毒物、酒精等，侵害肝脏，使得肝脏的细胞受到破坏，肝脏的功能受到损害，它可以引起身体珠一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。由于胎儿感染风疹病毒导致的转氨酶异常，多在10天内恢复。
3.关节炎 在发病的2～3天可出现膝、肘、踝、腕、指等关节炎，可有局部红肿、疼痛，同时会再次发热，于5～10天自行消退。
4.心肌炎 可有心动过速、心律失常，以及心电图和心肌酶谱异常，一般在4～8周内恢复。
5.出血倾向 风疹导致血小板减少所致，比较少见，常在出疹后3～4天出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑，齿龈出血、呕血、便血等。3～7天后自行缓解，个别病人可因大量出血而死亡。
先天性风疹综合征的预防和治疗方法
［预 防］
治疗存在极大困难，因此主要在于预防。
1.对孕妇进行检测 孕妇产前进行风疹病毒检测，对于确诊有风疹病毒感染的早期孕妇一般应终止妊娠，防止CRS婴儿的出生。
2.进行被动免疫 可有一定保护作用。妊娠初3个月应尽量避免与风疹病人接触，如孕妇未患过风疹，接触了风疹患者，又未接种过风疹疫苗，如与风疹患者有密切接触，可进行被动免疫。即应于接触后3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml，或胎盘球蛋白20ml，这样可防止胎儿患先天性风疹。
预防风疹最有效的措施是接种风疹疫苗。目前使用的风疹疫苗有单价风疹减毒活疫苗和麻疹—风疹—腮腺炎三联疫苗，接种后的保护率可达到95%~100%。为了预防儿童风疹和新生儿的先天性风疹综合征，国外许多国家都非常重视风疹的免疫接种，并取得了良好的效果。美国在使用疫苗20年后，风疹的发病率降低了99%。芬兰是一个最成功的典范。风疹疫苗使用之前，芬兰每几年就要有一次风疹的大流行。20世纪70年代，芬兰开始推广风疹疫苗，到1987年疫苗覆盖率达到95%。20世纪90年代末期，芬兰几乎无本地风疹病例发生，同时也消灭了先天性风疹综合征。这表明风疹疫苗是十分有效的。为了预防先天性风疹综合征，加拿大等国家还设了法律规定，在结婚登记时妇女必须持有风疹抗体检测证明，抗体阴性者需接种疫苗后方可登记结婚;孕妇要检测风疹抗体水平，如果在妊娠三个月内发现风疹感染，则劝其终止妊娠。
我国从1981年开始使用风疹疫苗预防风疹，目前的接种对象是1~12岁的儿童。风疹疫苗接种后的保护期至少为7~10年。10年以后，有一些在儿童时期注射过疫苗的人体内的抗体很有可能减弱，失去了保护能力。因此，为了下一代的健康，应在符合结婚年龄的育龄妇女中大力提倡与推广接种风疹疫苗，可有效地预防风疹病毒对孕妇及胎儿的感染，以最大限度减少婴儿先天性风疹综合征的发生。
由于风疹疫苗为减毒的活疫苗，所以接种后少数人可能会发生一些接种后的不良反应。常见的疫苗反应有：发热、皮疹、关节痛和淋巴结病。风疹疫苗病毒也可通过胎盘感染，有潜在的致畸危险性。因此，接种疫苗后要避孕3个月，已经妊娠的妇女不能接种。
［预后］
除造成流产、死胎外，出生的患儿常因无特效治疗，全身各系统、多脏器的损害，病死率高，后遗症高，预后不好。
先天性风疹综合征的西医治疗
目前尚无特效治疗，对先天性风疹综合征主要以对症、支持，以及并发症治疗为主。对于先天性心脏病等先天畸形主要采取手术治疗。
参看
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根据香港法例第599章 《预防及控制疾病条例》风疹(德国麻疹)及先天性风疹综合症(Rubella and congenital rubella syndrome)为需呈报的传染病。 |
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先天性德国麻疹症候群为台湾第三类法定传染病。 |
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