病历书写/皮肤科病历

跳转到：导航, 搜索

病历书写规范

1．现病史

（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。

（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。

（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。

（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。

（6）复发情况及规律。

（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

2．过去史

以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。

3．个人史

职业、婚姻、嗜好、文化程度。

4．家族史

近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。

5．专科检查

观察皮疹应注意下列特点：

（1）部位：按解剖部位描述。

（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。

（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。

（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。

（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。

（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。

（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。

（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。

更多医学百科条目