病历书写/中医科病历

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病历书写规范

1．一般项目

同西医住院病历，另加发病节气。

2．主诉

描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。

3．现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4．既往史

简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

5．其他史

包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6．四诊检查

分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。

（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7．辨证分析

（1）辨清病因、病机、病位。

（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后。

8．体检摘要

T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9．理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10．初步诊断

写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断［例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）］。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写［例如：①肺结核；②肺脓疡］。

11．签名

必须按级审查负责，签署全名于右下方。

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