病历书写/呼吸内科病历

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病历书写规范

1．现病史

（1）起病的时间及缓急。

（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

（4）咯血：量和颜色，持续时间。

（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

2．过去史、个人史

有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

（5）有无肝脾肿大。

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