病历书写/精神科病历

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病历书写规范

1．现病史

如病程较久，多次发作，应从初病时写起；如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。

2．过去史

重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等；如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症。

3．个人史

注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一，或一律用岁或一律用年，勿岁年混用。

对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。

家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。

5．精神检查

应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。

6．表格病历

表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。

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