病历书写/胸外科病历

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病历书写规范

1．现病史

（1）食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。

（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。

（3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。

（4）纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。

（5）心脏疾患：有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。

2．过去史

（1）肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。

（2）呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。

（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。

（4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。

（5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。

3．个人史

居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。

4．家族史

肿瘤、结核、性病等发病情况。

（1）血压（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。

（2）面、颈部：唇（紫绀）、巩膜（黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。

（3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。

（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。

（5）肺脏、心脏的四诊检查。

（6）肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。

（7）四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。

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