病历书写/心血管内科病历
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1．现病史
（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
（2）心悸：诱因及时间。
（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2．过去史
有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
4.体格检查
(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。
（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。
（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。
（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。
 消化内科病历 | 泌尿内科病历  |
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