小儿喘息样支气管炎
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小儿哮喘性支气管炎也称喘息性支气管炎(asthmatoid bronchitis)是婴幼儿时期(3岁以下)发生的一种特殊类型的发作性支气管炎，泛指一组过敏性的有喘息表现的急性支气管感染。是指一组有哮喘表现的婴幼儿下呼吸道感染而言，是一临床综合征，泛指一组有喘息表现的婴幼儿急性支气管感染。肺实质很少受累,其中部分病儿可发展为支气管哮喘。由于乳幼儿气管、支气管比较狭小，易因感染或其他刺激而加重。另外，患儿有过敏体质因素，在上呼吸道感染后，引起小支气管痉挛或肿胀，而产生喘鸣。因此，有人认为本病患儿有一部分是婴儿期支气管哮喘(以下简称哮喘)或轻型哮喘。
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小儿喘息样支气管炎的病因
(一)支气管哮喘的病因是多方面的，包括特异性体质这一内在因素及致敏原等外在因素。
1.解剖特点 婴幼儿的气管和支气管都比较狭小，其周围弹力纤维发育不完善，故其黏膜易受感染或其他刺激而肿胀充血，引起管道狭窄，分泌物黏稠不易排出，从而产生喘鸣音。
2.感染因素 多种病毒和细菌感染均可引起。较常见的有合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和肺炎支原体等。大多数病例可在病毒感染基础上并发细菌感染。
3.过敏体质因素 婴幼儿患病毒感染者甚多，仅一小部分患儿呈喘息样支气管炎表现，提示同一病毒在不同个体中所产生的不同病理生理改变和临床表现，与机体内在因素密切相关，其鼻咽分泌物中组胺浓度明显高于同样感染而无喘息表现的患儿。其亲属往往有过敏性鼻炎、荨麻疹、哮喘等变态反应性疾病史，约30%左右的患儿曾患湿疹，测血清 IgE含量常见增高。
4遗传的过敏体质 患哮喘的小儿常可查到有皮肤和粘膜的渗出性病变倾向，如患过湿疹、荨麻疹、血管神经性水肿等病史，且家族成员常有类似病史。
5致敏原 致敏原可分为三类：
① 引起感染的病原体及其毒素，如常引起呼吸道疾病的合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。此外一些局部的感染灶，如鼻窦炎、扁桃体炎等也可成为发病的诱因。
② 吸入物和刺激物的吸入，如灰尘、花粉、螨、冷空气、化学气体等常可刺激人体引起支气管哮喘的发作。 ③ 某些食物如海产品、牛奶、香料、冰冻食物等，也可引起婴幼儿哮喘发作，但为数较少，4～5岁后通常逐渐减少。
(二)发病机制喘息性气管炎的发病机制与哮喘相似。哮喘的发病机制，近年来研究得较多，大致可有以下三方面。
1.变态反应 是某些喘息性支气管炎与支气管哮喘发病的主要原因。变态反应是指机体与外界抗原接触而发生的反应性改变，这种反应性改变为免疫反应的特殊类型。可分4型，
(1)速发过敏反应型
(2)细胞溶解型
(3)免疫复合物型
(4)迟发型
过敏型哮喘患者主要是Ⅰ型及Ⅱ型反应异常。患者发病由于过敏性体质者接触特异抗原，体内产生反应素抗体，即免疫球蛋白E(IgE)。其含量正常人血清中甚微(0.01～0.09mg )，IgE与支气管黏膜及黏膜下层的肥大细胞及血液中嗜碱性粒细胞等靶细胞膜上的特异受体(每个嗜碱性细胞表面有4万～10万个受体)结合产生致敏作用。支气管的张力主要靠细胞内环腺甙酸(cAMP)和环鸟苷酸的绝对值和比值变化来调节，cAMP的增高可稳定肥大细胞，抑制化学活性物质的释放，特异性IgE分子的Fc段能牢固吸附在细胞表面，Fab段则与抗原起反应(通常两个IgE分子与一个抗原分子相结合)，激活肥大细胞的酶反应，导致细胞膜钙通道打开，钙离子进入细胞内，使胞浆内的钙结合蛋白如钙调素被激活，后者再激活磷酸二酯酶，从而促使cAMP水解。由于cAMP浓度降低，肥大细胞内颗粒的稳定性遭到破坏，而导致脱颗粒及化学活性物质的释放，如组织胺、慢反应物质、缓激肽和嗜酸性超化因子(ECF-A)等，这些介质可刺激迷走神经传入部分，引起支气管痉挛，组织胺可增加毛细血管的通透性而引起组织水肿，慢反应物质主要引起持续性支气管收缩。ECF-A则选择地吸引嗜酸性粒细胞导致致敏性组织损害。首都儿研所等研究证实，小儿喘息性支气管炎和哮喘患者血清中存在螨特异性IgE，及蒿属花粉特异性IgE，认为粉尘螨及蒿属花粉与喘息性支气管炎、哮喘的发病有密切关系。药物性哮喘如阿司匹林等可引起哮喘，其发病机制是由于阿司匹林抑制环加氧酶，从而抑制前列腺素(PG)，特别是PGE的生物合成。由于PG合成受阻，花生四烯酸可沿脂氧合酶的途径合成白细胞三烯(LT)，主要成分LTC4、LTD4、LTE4，此即慢反应物质，可使支气管平滑肌强烈而持久地收缩。除IgE外，已有学者发现IgG亚群之一的IgG4也可诱发第Ⅰ型变态反应。SIgA是黏膜防御细菌、病毒侵袭的免疫要素，北京儿童医院测哮喘患儿唾液SIgA，结果明显低于正常，提示SIgA缺乏或降低与哮喘发病有密切关系。婴幼儿由于合成SIgA能力差，易得呼吸道感染，外界抗原亦易通过呼吸道进入体内，引起体内特异性IgE增高，因而患喘息性支气管炎及哮喘者增加。近来有人认为IgG及IgM在哮喘发病中起一定的作用。当患儿吸入过敏抗原，可发生迟发型哮喘反应。Gallrame从哮喘者肺穿刺活检,用荧光免疫技术在肺基底膜发现有C3 存在，说明补体及免疫复合物参与发病过程，是第Ⅱ型变态反应的表现。
2.肾上腺能受体的作用 有人认为哮喘的各种诱因都通过一共同途径，即哮喘者的呼吸道对各种诱因反应性增加，在低阈值的刺激下就可引起平滑肌痉挛。呼吸道受自主神经控制，当迷走神经兴奋时使平滑肌收缩，交感神经兴奋使平滑肌舒张。交感神经直接分布到支气管的很少，而是分布到胆碱能神经节，经传递消除迷走神经冲动引起的支气管收缩，主要通过循环中儿茶酚胺及丰富的β受体而起作用。目前已知呼吸道内至少有4种受体，即β受体，α受体、M受体和H受体，这4种受体都与呼吸功能有关，β受体与H2受体兴奋时通过细胞内cAMP含量增高导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其他收缩物质的作用。α与M受体与相应的激动药结合，分别通过降低cAMP水平和升高环磷酸鸟苷(cGMP)含量，使支气管痉挛。HI受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水肿。正常情况下呼吸道主要是β受体，从气管到末梢细支气管平滑肌细胞上β受体的密度越来越高，而且90%以上的β受体是β2亚型。因此，支气管平滑肌主要靠β受体接受循环中儿茶酚胺类β受体激动药的刺激维持气道的舒张状态。哮喘时β受体常降低。大致有以下3种学说：
(1)β受体反应性降低学说。
(2)受体转变学说。
(3)β受体自身抗体学说。由此可见肾上腺能受体与哮喘关系最密切。
3.遗传因素 早在1650年Sennetus报道其妻子的家系中连续三代出现哮喘患者。William发现哮喘患者中有50%近亲中有过敏疾病史。上海医科大学儿科医院的调查结果表明，哮喘儿童各级亲属哮喘发病率明显高于对照组，随亲代接近而有增加的趋势，即亲代越近哮喘发病越高，说明哮喘与遗传有密切关系。目前国际上一致同意哮喘为多基因遗传疾病，该病的遗传规律比较复杂，从家系分析来看有以下几点特点：
(1)亲属发病率往往高于群体发病率，并且亲缘关系越近，发病率越高。
(2)在某一家系中如患者人数越多，其亲属发病率也越高，反之越低。
(3)在某一家系中如患者病情越严重，其亲属发病率越高，反之越低。
(4)某种多基因遗传疾病的群体发病率有性别差异时，少发的性别患者的亲属发病率反而高。
小儿喘息样支气管炎的症状
一.症状：
1.发病时，病儿呈喘息性呼吸困难，鼻翼扇动，发出阵阵哭闹;张口呼吸，不能平卧，被迫坐起或跪在床上，两上肢前撑，两肩耸起，前额出冷汗;喘息昼轻夜重，常在烦躁哭闹时加剧、安静时减轻;发作的时间不定，可由数分钟至数小时。
2.通常情况下，随着婴幼儿的年龄增长，呼吸系统的不断发育，免疫功能的逐渐成熟，抵抗力的日趋增强，患儿的大部分喘息症状会随之缓解，甚至消失，只有存在特异性体质或其他因素又未给予适当干预才会发展成为支气管哮喘。
注意：据最近的研究资料统计，约有72.6%的病例在学龄前期(6岁上下)症状就会得到缓解，仅有20%左右的患儿可发展成为支气管哮喘。
二.临床特点：
1.发病年龄较小多见于1～3岁小儿。
2.常继发于上呼吸道感染之后病情大多不重，有低度或中度发热，仅少数病儿出现高热呼气时间延长、伴有哮鸣音及粗湿罗音，喘息无明显发作性
3.经治疗后在第5～7天上述症状减轻。
4.部分病例复发大多与感染有关
5.近期预后大多良好到3～4岁时复发次数减少渐趋康复。但是有部分病例远期后发展转为支气管哮喘。
6.于1987～1989年对594例喘息性支气管炎进行了4～21年回顾性追踪结果41%转为哮喘，其中618%已经痊愈，尚有38.2%仍有哮喘发作有过敏史、嗜酸细胞较高以及血清IgE升高者，往往发展为支气管哮喘症根据天津医学院儿科等单位(1989)对146例喘息样支气管为与支气管哮喘是同一疾病，因为两者的遗传史、过敏史血清 IgE及肺功能均甚相似。儿科专家(1988年)也认为对3岁以下不明原因的反复喘息儿应考虑为婴幼儿哮喘，它与儿童哮喘可能是一种病在两个年龄阶段的不同表现
7.诊断标准(计分法) 1988年全国小儿哮喘会议提出评定婴幼儿哮喘的诊断标准(计分法)：凡年龄<3岁喘息反复发作者计分原则：
(1)婴幼儿患毛细支气管炎或喘息样支气管炎后，反复喘息发作≥3次者3分。
(2)肺部出现喘鸣音2分。
(3)喘息症状突然发作1分。
(4)患儿有其他过敏史1分。
(5)一、二级亲属中有湿疹、皮炎、或哮喘病史1分。以上总分>5分者诊断婴幼儿哮喘，喘息发作只2次或总分≤4分者，初步诊断为喘息样支气管炎，并继续追踪观察。 多为3岁内小儿，发生在上、下呼吸道感染后，呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒等感染常为致病原。有发热，呼气时间延长、伴喘鸣音和粗湿啰音，治疗后，1周左右上述症状明显减轻等特点，比较容易诊断。
小儿喘息样支气管炎的诊断
小儿喘息样支气管炎的检查化验
白细胞计数可增高，病毒感染引起可正常。其他常规检查无异常。嗜酸性粒细胞检查、血清IgE水平部分患儿可增高。胸片X线检查无明显异常，可有支气管炎改变。
X线显示肺部多种形态的浸润影呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展病变常经3～4周后自行消散。部分患者出现少量胸腔积液。血白细胞总数正常或略增高以中性粒细胞为主。起病2周后，约2/a的患者冷凝集试验阳性滴度大于1：32，如果滴度逐步升高时，更有诊断价值约半数患者链球菌MG凝集试验阳性。凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想血清支原体IgM抗体的测定(酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实用)可进一步确诊直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断。单克隆抗体免疫印迹法核酸杂交技术及PCR技术等具有高效，特异而敏感等优点，易于推广对诊断肺炎支原体感染有重要价值。
小儿喘息样支气管炎的鉴别诊断
疾病喘息样支气管炎毛细支气管炎腺病毒肺炎婴幼儿哮喘症支气管异常支气管淋巴结核压迫年龄1-3岁左右多见<6月幼婴6月～1月6月～3岁婴幼儿婴幼儿重要过敏史约30%左右有10%～15%有湿疹无有无无吸入抗原试验，或抗原皮试阳性约20%±无有无无症状与体征发热低～中度同上，少数高热高热一般不发热，感染性哮喘者有发热。大多无，误入含脂酸食物，如花生可有发热。有或无肺部体征中等度中湿罗音，呼气时间延长与喘鸣早期笛音为主，发病24小时后听到捻发音早期干罗音为主，4～5天时出现难以控制暴喘，呼吸困难，发绀，伴中细湿罗音。呼气延长，高音调喘鸣为主。异物在气管或大支气管内，可有阵发性咳嗽，呼气性喘鸣音及呼气困难。呼气性及吸气性困难伴喘鸣喘息表现特点无明显发作性，一般晚上较重持续性持续性常在清晨、夜间或哭闹后突然发作夜间呛咳重，入睡后咳嗽及呼气困难均减轻。持续性家族过敏史有或无少数有无有无无肾上腺素或β兴奋剂治疗±大多无效无效有效无效无效血清特异性igge,总ige，igg4水平特异性素质者可升高同上不升高升高不升高不升高。
对喘息样支气管炎患儿，要注意分析家族与患儿自身过敏史、嗜酸性粒细胞检查、血清IgE水平等资料，如有支气管哮喘可疑时，应尽早给予哮喘的防治措施。
小儿喘息样支气管炎的并发症
此病一般无并发症，但病情可发展为肺炎，部分患儿以后发展成哮喘。
小儿喘息样支气管炎的预防和治疗方法
对喘息样支气管炎病儿，要注意家族与患儿自身过敏史、嗜酸性粒细胞检查、血清IgE水平等进行分析如有支气管哮喘可疑时，应及早给予哮喘的防治措施。复发性或慢性支气管炎的预防方法：
1.一般方法 首先寻找病原，积极治疗慢性病灶或预防潜在因素，以减少急性发作机会。其次给予合理喂养，及时添辅食，以增强体质。并加强体格锻炼，多到户外活动，必要时口服维生素A，以增加呼吸道黏膜的抵抗力。
2.气管炎菌苗 可刺激机体产生免疫反应，增加吞噬细胞功能，预防支气管炎复发。用法：在发作间歇期，每周皮下注射1次，第1次m1，如无不良反应，以后每周递增0.1ml，直至每次m1为最大剂量。10次为1疗程，有效者可用几个疗程，尤在常发季节开始应用，缓解期暂停。
3.核酪 为核酸和酪蛋白的水解物，可增强机体抵抗力。用法：每周肌注2次，每次m1，10次为一疗程，有效时可继续使用。
小儿喘息样支气管炎的西医治疗
(一)治疗作为急性支气管炎给予相应治疗。
1.一般疗法 关于休息、饮食室内温度、湿度的调整等，详见“上呼吸道感染”。婴儿须经常调换卧位，使呼吸道分泌物易于排出。因咳嗽频繁妨碍休息时，可给镇咳药，但应避免给药过量以致抑制分泌物的咳出。当急性支气管炎发生痉挛而致呼吸困难时，轻者参考以下中医疗法“实热喘”处理，重者参考毛细支气管炎及支气管哮喘的治疗处理。
2.控制感染 致病原以病毒为多，虽分泌物培养有细菌存在，并非真正的致病菌，故—般不用广谱抗生素。对婴幼儿或有发热、白细胞明显增高者，可适当选用抗生素，如磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)口服或青霉素肌注。若病情较重，年龄较小，体质较弱，则可合用青霉素和卡那霉素(或庆大霉素)以及其他广谱抗生素。
3.对症疗法 包括：
平凡方式起首寻找病原，自动医治慢性病灶或防止潜在因素，以平添急性发作机遇。其次赐与正当喂养，及时添辅食，以小儿喘气样支气管炎加强体质。并加强体格训练，多到户外活动，需要时口服维生素，以增多呼吸道黏膜的抵抗力。
(1)止咳祛痰：目的使痰液变稀薄，易于排出。一般尽量不用镇咳药或镇静药，因其不但抑制咳嗽反射、影响纤毛的生理性活力，且使痰黏难于排出，造成支气管阻塞，增加细菌感染机会。常用的祛痰剂有吐根糖浆0.1～1m1，3次/d;l0%氯化铵0.1～0.2m1/kg，3次/d;溴己新(必嗽平)2～4mg，3次/d。如干咳严重，影响睡眠，可给小剂量镇静药。
(2) 止喘：哮喘性支气管炎时，喘气常难于放肆。除用支气管解痉药，如氨茶碱～，口服，或用异丙肾上腺素，碳酸氢钠进行雾化吸入。同时留意弥补水分，以浓缩痰液。喘鸣重大时可加用泼尼松强的松，每天，分次口服，～天为一疗程。至于抗过敏药物如异丙嗪非那根可使痰液单调，应只管即便罕用。
(二) 预后部分病例复发大多与净化有关。近期预后大多优良，到～岁时复发次数平添。但是有部分病例远期成长为支气管哮喘
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