四环素牙
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一、疾病概述：
四环素是由金霉素催化脱卤生物合成的抗生素，毒性低，早在1948年即开始用于临床。1950年，国外有报道四环素族药物引起牙着色；其后又后续报道四环素沉积于牙、骨骼以至指甲等，而且还能引起釉质发育不全。在这方面，国内直至70年代中期方引起注意。
牙齿发育时，牙釉质和牙本质在一层基底膜的两侧同时开始形成，若此时服用了四环素类药物，药物进入体内后就在牙本质和牙釉质中形成黄色层，且牙本质中的沉积要比在釉质中高4倍。又由于黄色层呈波浪形，似帽状，大致与牙的外形一致．所以整个牙齿均有颜色的改变。最初牙齿呈黄色，在阳光照射下呈现明亮的黄色荧光，以后逐渐由黄色变成棕褐色或深灰色，这种颜色转变是缓慢进行的，阳光对它有促进作用。此外，四环素类药物不仅可以影响婴幼儿时期发育的恒牙牙色，而且孕妇若服用此类药物，还可以通过胎盘影响胎儿期发育的乳牙牙色 。
二、疾病简述：
四环素牙是指四环素族药物引起的着色牙，属于口腔科疾病。病因是在牙的发育矿化期服用四环素族药物，可被结合到牙组织内，使牙着色。四环素还可在母体通过胎盘引起乳牙着色。
三、症状体征：
初呈黄色，在阳光照射下则呈现明亮的黄色荧光，以后逐渐由黄色变成检字法褐色或深灰色。
临床表现：
1.呈黄色，在阳光照射下则呈现明亮的黄色荧光，以后逐渐由黄色变成棕褐色或深灰色。
2.前牙比后牙着色明显；乳牙着色又比恒牙明显，因为乳牙的釉质较薄、较透明，不易遮盖牙本质中四环素结合物的颜色。
3.牙着色程度与四环素的种类、剂量和给药次数有关。
4.四环素引起牙着色和釉质发育不全，都只在牙齿发育期给药才能显现出来。一般说来，在6～7岁后再给药，则不致引起令人注目的牙变色。
四、病理生理：
四环素对牙的主要影响是着色，有时也合并釉质发育不全。四环素对牙着色和釉质发育不全的影响程序，与下列因素有关：
①四环素族药物本身的颜色，如：去甲金霉素呈铜黄，土霉素呈柠檬黄色。
②降解四环素面呈的色泽，因为四环素对光敏感，可以在紫外线或曝光下变色。
③四环素在牙本质内，因结合部位的深溢于言表而使牙本质着色的程度有所不同，着色带越靠近釉牙本质界，越易着色。
④与釉质本身的结构有关，在严重釉质发育不全、釉质完全丧失时，则着色的牙本质明显外露。早期服用四环素可引起牙着色和釉质发育不全，在6-7岁后再给药，一般不再引起牙着色。
五、诊断检查：
一、氟斑牙诊断（Dean氏分类法）及鉴别诊断
1氟斑牙临床表现及分型
1.1 釉质光泽度改变 釉质失去光泽，不透明，可见白垩样（似粉笔样）线条、斑点、斑块，白垩样改变也可布满整个牙面。也叫白垩型氟班牙。
1.2 釉质着色 釉质出现不同程度的颜色改变，呈浅黄、黄褐乃至深褐色或黑色。着色范围可由细小斑点、条纹、斑块、直至布满大部分牙面，称为着色型氟班牙。
1.3 釉质缺损 程度不一，可表现为釉面小凹痕，较大凹窝，以至浅层釉质较大面积剥脱，或涉及整个牙面。缺损可仅限于釉质表层，或深及牙本质，以致牙齿断裂、牙体外形不整。称为缺损型氟斑牙。
氟斑牙一旦形成永不消褪，最早出现于切齿，犬齿也易发生，其它牙齿均可受累。
2诊断要求：
2.1 诊断检查时自然光线要充足，要用酒精棉球擦去牙齿唇颊面的外污染物，并使牙面保持干燥。
2.2 检查牙齿唇颊面牙釉质损害状况，选两颗病损最重的牙依其釉面最高分类损害诊断分类。
2.3 乳牙，恒牙氟斑牙应分开记录，恒牙、乳牙同时存在时，只检查恒牙。
3分类方法及诊断标准（Dean氏分类法）
正常：釉质呈半透明乳白色，表面光滑，有光泽。
可疑：釉质的半透明度有轻微异常，极少的小白点，偶而出现1-2mm的白色斑点。下颌六龄齿的牙尖顶端有时可见云雾状白色，称“雪帽”。
极轻：牙面上有纸白样细小条纹或不规则散布的小的不透明区，主要见于牙齿的唇颊面，但最多不超过牙面的1/4。这一类常常包括双尖牙和第二磨牙的牙尖呈白色不透明区，大约不超过1-2mm。牙齿无着色。
轻度：白垩色不透明区至少累及患牙牙面的一半，牙齿无光泽，牙体肥厚。有时在尖牙和双尖牙及磨牙的咀嚼磨损区可见薄的白色层已被磨掉，显露出正常牙釉质的浅蓝色色调。上颌切牙有时可见模糊染色。
中度：牙齿的所有釉质表面都受影响，但牙齿形态无变化，牙齿有明显的磨损，唇颊面一般有微小的窝状缺损。棕色着色常常是外形损害的特征，但却不是必有的特征。
重度：牙釉质严重发育不全以至于牙齿的正常形态均受破坏。这一类的主要诊断指征是断续或融合的凹窝。牙面有广泛着色，其颜色可自棕色至接近黑色不等，牙齿常呈侵蚀样外观。
Dean氏法对氟斑牙的最后诊断是以受损最重的两个或更多的牙齿为准。
在实际应用中，“可疑”的流行与饮水中氟含量有直接关系。建议应该把那些检查者既不能明确地诊断为正常又不能确诊为极轻的病例列为“可疑”。
4氟斑牙鉴别诊断：
4.1釉质发育不全症 釉质发育不全症是指釉质形成的量（厚度）减少，而不是其矿化质量的降低。
临床表现
釉质表面形成带状或窝状凹陷是本病的主要特点。凹陷常有棕色着色。带状凹陷是同一时期发生的釉质全面发生障碍的结果，其宽窄反映出受障碍时间的久暂，若障碍反复发生，牙面上就会有数条平行的横沟出现。如果某处的造釉细胞成组地被破坏，丧失造釉机能，而其邻近的造釉细胞仍继续生存，并形成釉质，其结果是牙齿表面形成窝状凹陷，严重者牙面呈蜂窝状。
另外还有前牙切缘变薄，后牙牙尖缺损或消失等。本症累及同一时期形成的牙齿，呈对称性。 近切缘和牙尖处是最常受累的牙齿和部位，它说明出生第一 年内是最常发生障碍的时期。出生后第二年开始形成的 ，其切缘亦常被累及。而3
岁左右和以后开始形成的受本病影响者很少。
诊断
本症发生在同一时期形成和萌出的牙齿。探诊时，缺陷处光滑、质地坚硬。而未被累及的牙釉质的色泽及透明度均正常。
4.2四环素牙
在牙齿发育矿化期间若使用四环素类药物，如四环素、去甲基金霉素、金霉素、土霉素等，它们便可成为产生四环素牙的原因。各类药品引起变色的强度不同，前两者最强，后两者最少引起变色。
四环素分子具有螯合性质，在牙齿发育矿化期间使用四环素，它能与牙齿硬组织形成四环素钙正磷酸盐复合物，而使牙齿变色。这种复合物主要沉积于牙本质中，这是因为牙本质磷灰石晶体小，总表面积比牙釉质磷灰石晶体的大，从而使牙本质吸收的四环素量较釉质吸收的多。
在服用大剂量的四环素后，不但能引起四环素牙，还可伴有轻度的牙釉质和牙本质发育不全及钙化不全。孕妇内服的四环素，可通过胎盘屏障而与发育中的牙齿结合，这种结合最早可在胎儿第4个月时发生。一次剂量的四环素足以造成四环素牙；而使用的总剂量比使用的期限对是否发病更有重要意义。
临床表现
四环素牙一般呈黄色，去甲基金霉素引起者呈灰棕色。但临床上变色的色质和程度，可有种种变化，可呈淡的灰色、黄色或黄褐色，直至更深的灰色、黄色或棕色。一般说来，恒牙较乳牙着色轻而弥漫。若在紫外线下观察这些牙齿，很多牙能显出特有的荧光。原为黄色而逐渐变为棕色或灰棕色的四环素牙，通常无显示荧光的能力。这可能是由于四环素分解所致。暴露在阳光下可加速这种分解。
乳光牙为常染色体显性遗传，可在一个家族中连续出现几代，但亦可有隔代遗传现象。若双亲中有一方是发病的患者，儿女中发病患者的数量约占一半，男、女发病率均等，乳、恒牙均可受累。
乳光牙可与骨发生不全（骨脆易折、蓝色巩膜、耳硬化性耳聋）、白化病及心脏畸形等并存。
临床表现
牙齿萌出时，其形状和大小正常，但牙冠呈微黄色半透明，这种牙色（特别在恒牙列）会逐渐变成蓝灰色。
牙釉质易从牙本质表面分裂脱落，使牙本质暴露，从而发生严重的咀嚼磨损，特别在乳牙列，全部牙冠可被磨耗至龈缘。牙齿被磨损后，暴露的黄色牙本质会逐渐变暗或暗棕色。易被误诊为氟斑牙。伴有骨发生不全的患者，由于常用大剂量的氟化物治疗，以减少骨的脆性，其结果是，恒牙可出现严重而广泛的氟斑牙。
4.4 色素沉着（stain）
一般为沉积于牙冠表面的牙菌斑、牙石、软垢及色素（烟、茶）渍等，常常是牙齿的舌面比唇颊面重，下颌牙较上颌牙重。仔细观察可见其附着在牙面上，外力可以除去。
4.5 龋齿（dental caries）
是牙齿在外界因素影响下，牙齿的牙釉质、牙本质或牙骨质发生的一种进行性破坏的疾病。
临床表现
龋病多发生在牙齿的窝沟点隙及邻面，轻者可见棕褐色至棕黑色斑，表面失去光泽，重者可见到龋洞，病变较单一，探诊时龋坏处釉质粗糙，质地较软，被检者主诉对冷、热、酸、甜等刺激较敏感。无病损牙齿釉质是正常的。
二、临床氟骨症体征检查及要点（本次调查执行依据）
1 诊断依据
I度：仅有主观症状，未见有阳性体征。即仅满足调查表中给出的前四项。
II度：除了有主观症状以外，还具有关节僵硬、上肢屈曲、屈肘搭肩困难、摸对侧耳廓困难、上举1800困难、摸对侧肩胛下角困难、下蹲困难等功能障碍的表现，但能参加家务劳动的氟骨症患者。
III度：符合下列一条者：
IIIa度：出现颈部屈曲强直，和/或佝腰驼背，和/或脊柱侧弯等严重变形，丧失劳动有力的氟症患者；
IIIb度：地方性氟骨症继发非骨相损害者，如继发性甲状旁腺机能亢进，甲状腺功能低下，慢性肾功能不全等。
IIIc度：有神经或脊髓损害，但生活尚能自理的氟骨症患者。
IIId度：瘫痪的氟骨症患者。
2 鉴别诊断
2.1 类风湿关节炎 本病为非特异性炎症性的多发性关节炎，是全身结缔组织病的局部表现。特征是慢性病程，反复发作的关节痛和肿胀，逐渐形成关节畸形。多见于青年女性，主要病理改变在滑膜，然后波及关节软骨及骨组织。先累及手，腕部小关节。多为双侧对称。急性发作期受累关节出现明显的红、肿、热、痛，功能障碍。70%的病例类风湿因子阳性，X线平片改变与氟中毒截然不同。
2.2 强直性脊柱炎 是慢性多发性关节炎的一种类型。多见于青年男性，特征是病变从骶髂关节开始，逐渐向上蔓延至脊柱关节，造成脊柱骨性强直，很少波及四肢小关节。结缔组织血清阴性疾病。依据骨及小关节X线改变与氟骨症鉴别。
2.3 骨关节病 是一种慢性关节疾病，其病理改变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。病变多发生在过度承重和过多活动的关节处，如下肢关节及脊柱关节。主要症状为关节疼痛，当关节处于一定位置过久或清晨疼痛加重，稍活动后反而减轻，活动可出现磨擦声。
2.4 风湿性关节炎 是风湿热的表现之一，多发生于青少年，发病前1~4周常有急性扁桃腺炎或咽峡炎病史，急性起病，有发热，疲乏，多汗及厌食等。其特点是：疼痛多发性；对称性；游走性；多侵犯四肢大关节；不遗留关节畸形；易受季节、气候变化影响；抗“O”阳性；常同时伴有心脏损伤；X线照片关节无明显改变。
2.5 骨与关节结核 好发于儿童和青少年，易发生在负重大关节，如胸、腰椎、髋及膝关节等。其中腰椎结核最为多见。常见症状为食欲减退、乏力、午后低热、盗汗、体重减轻等全身症状。受损关节局部出现疼痛、肿胀，破溃后形成难以愈合的或时愈时溃的漏道，并发截瘫的病人须与氟骨症引起的截瘫相鉴别。X线平片可见关节间隙变窄，骨及关节面破坏，可出现寒性脓肿。
六、治疗方案：
1、复合树脂修复法。注意磨去唇侧釉质0.1mm或不磨牙。
2、烤瓷冠修复
3、脱色法可试用于不伴有釉质缺损者
（1）外脱色法：清洁牙面，用凡士林涂龋缘，将浸过30%过氧化氢液的吸药纸片贴敷于前牙唇面，与龋缘应留有少许距离，红外线或白炽灯照射10分钟；疗程区5-8次。也可采用凝胶漂白。
（2）内脱色法：按常规行牙髓摘除术后，将根管充填物降至颈下2-3mm，将髓室中封入30%过氧化氢液或30%过氧化氢液与硼酸钠调成的糊剂脱色。每3天换药1次，共4-6次。当色泽满意时，用复合树脂充填窝洞。
七、防治办法
1．可见光复合树脂修复法该法将唇侧面部分牙釉质磨除后，用可见光复合树脂覆盖牙表面以遮盖变色的牙齿该法的优点在于只需要磨除少量的牙体组织，对牙齿损害较小，并且能在短时间内达到改变牙色的效果。此外，使用一段时间后如果覆盖层有部分脱落或颜色改变，还可再次进行修复，费用也相对较低。但树脂可供选择的颜色较少，且遮色效果不能尽如人意，与牙齿的黏结强度亦有限，故经此法修复的前牙不能承受较大或持久的咬合力，因此啃骨头、咬苹果等动作应尽量避免。
2．自然修复美白法：使用牙齿黄金,严格来说，它不能算是真正意义上的牙齿美白产品，是天然植物成份提练而成的一种生物产品,无化学添加剂，无异味，无需通过肠胃吸收,无副作用,原理是通过和牙渍,烟渍,牙石等发生自然化学反应让各种牙渍脱落，达到自然美白的效果,同时有效改善口腔环境的酸碱平衡, 令牙渍牙石也不再容易出现。该产品还能改善四环素损坏的牙本质，从而令牙齿表面重现光泽。 使用方法为 每天4次，每次片。一个疗程过后改为每次片。咀嚼溶解后直接用牙刷刷牙即可。每天的用量和数次增多，当然能显著提高效果。白天每次用餐后口含1次，即可清除食物在口腔内残留的异味和食物残渣；因为这种自然美白又有保健作用，因此还是比较提倡使用的。
3．烤瓷贴面修复法该法与可见光复合树脂修复法类似，也是磨除唇侧面部分牙体组织后，利用烤瓷贴覆盖牙体。该法的遮色效果很好，可供患者选择的颜色范围也较广，与牙体之间的黏结强度很高。但缺点是需要均匀磨除较多的牙体组织，且烤瓷贴面若有崩损，一般都需要全部拆除重新制作，其制作费用也相对较高。
4．烤瓷全冠修复法与上述两种方法比较，此法需要均匀地磨除整个牙体的表层(约1毫米)，经过制备的牙体就像正常牙体的微缩版，然后利用烤瓷全冠恢复牙齿的外形，达到改变牙齿颜色的目的。这种方法的优点与烤瓷贴面修复法类似，但其固位效果更佳，且在修复的同时也矫正了某些牙齿本身的畸形，如牙冠过小、牙间隙过大等，当然它也有和烤瓷贴面类似的缺点。
5．牙齿外脱色法即人们常说的牙齿漂白。其主要原理是利用一些药物降低牙釉质的钙化程度，降低其透明度，使牙体呈白变色以达到遮色的效果。优点是对牙齿没有永久性的创伤，患者在一定程度上可以自行控制牙色的改变。缺点是脱色法对患者牙齿的要求比较高，牙齿排列需相对整齐，牙体表面釉质发育需完整，且整个治疗周期较长，随时间的推移，釉质也可能发生再矿化，透明度增高，牙齿色泽又会复原，故需要定期巩固治疗。
对于已罹患四环素牙的患者，可选择到专科医院进行咨询和治疗，请医生对自己的牙列情况、咬合关系、咬合位置、咬合力的大小、咬合的习惯以及心理承受能力、对工作生活造成的影响、是否会影响说话或发音等作一综合评估，并为自己选择一种适宜的治疗方法。治疗后患者牙色往往能得到明显的改善，甚至接近于正常。
至于四环素牙的预防则很简单，只要妊娠或哺乳期的妇女、8岁以下的儿童不使用四环素类药物就可以了。随着医学研究的发展和医学知识的普及，相信四环素牙的新发病例将会从人们的视野中逐渐消失，相信每个人都会展露出最明媚的笑容。
安全提示：
四环素牙的预防则很简单，只要妊娠或哺乳期的妇女、8岁以下的儿童不使用四环素类药物就可以了。
八、洗牙后注意事项：
1. 在洗牙后两周，不宜食冷、热、酸、甜等食品。
2. 在洗牙后一至三周内牙体过敏，属正常现象。（如酸倒牙的感觉。感觉轻重，视牙根暴露程度而定。）
3. 在长期不洗牙或牙结石较大时，洗牙后感觉间隙变大，属正常现象。
4. 牙齿洁护时间应在半年至一年一次。
症状：四环素牙有哪些临床表现？
1.牙变色－－黄色、灰棕色、黄褐色。
2.全口多数牙发病。
3.无自觉症状。
4.紫外线下特有荧光。
5.前牙光泽度差、表面粗糙，外观欠佳。
检查：四环素牙应该做哪些检查？
1.有服药史：在牙齿矿化期间，有服四环素类药物史。
2.牙冠表面光滑（亦有粗糙者），呈现黄褐色或暗紫色，无自觉症状。
3.严重者可有实质缺损。
参看
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- 药理学/四环素类及氯霉素制剂与用法
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