银屑病性关节炎
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银屑病性关节炎（psoriasis arthritsi,PA）又名关节病型银屑病（arthropathic psoriasis），是一种与银屑病相关的炎关节病。本病病程迁延，易复发，晚期形成关节强直，导致残废。银屑病在关节炎患者中较为常见，比普通人群多2～3倍，而关节炎在银屑病患者中也较普遍。Leczinsky在10年调查中发现，银屑病中关节炎的发生率为6.8％，大大超过非银屑病人群中关节炎的发生率。女性比男性更易罹患。据Nobol报道，PA约占银屑病病人的1％［5］。由于本病和Reiter综合证、强直性脊椎炎均与HLA-B27有关，且类风湿因子阴性，临床表现又有相似之处，因此被归入血清阴性脊椎关节病。
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诊断
具有银屑病皮损的患者容易诊断。如关节炎症状先出现，无皮损病变或病变不典型则诊断不易。
治疗措施
本病目前治疗方法虽多，但大多数只能达到近期临床效果，而不能制止复发。
1.一般治疗 患者应适当休息，减轻劳动强度，避免过度疲劳和关节损伤。每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼，以保持和增进关节功能
2.非激素类抗炎 这类药物消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。目前，常用肠溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使银屑病皮损加重的报道，因此对该药的使用尚有争议。
3.抗肿瘤治疗 这类药物虽有一定疗效，但有毒性反应，且停药后易复发。所以并不是治疗银屑病的方向，在应用时要严格选择适应证。用药前和用药期间，定期检查肝、肾功能和白细胞计数。对银屑病关节炎有效的药物有：
⑴氨甲喋呤（MTX）：MTX主要作用于细胞周期的DNA合成期（S期），给药36小时后，全部银屑病表皮细胞均受到抑制。
用药方法，意见不一。有单剂量口服、肌肉注射或静脉注射，每周用量为25～50mg；亦有每日口服2.5mg，连服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮细胞动力学原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h内共服3次，以后每周以同样方法给药。
⑵丙亚胺（rozoxane,ICRF159）：本药主要作用于有丝分裂前期（G2）的晚期和有丝分离（M）的早期。对银屑病性关节炎的疗效可能优于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用药后出现肝脏毒性反应者应停用本药。Atherton等报道该药能迅速抑制伴发的关节炎。主要副作用是中性粒细胞减少，可迅速发生，有时很严重，甚至可能致使。
用法：最初剂量为125mg，每日3次，每周2d。4～8周后根据白细胞计数，适当增加剂量，125mg或250mg，每日3次，每周2d，交替使用。对银屑病性关节炎亦可每周给药3d。
⑶淋巴细胞抑制剂 环孢菌素A，可抑制T淋巴细胞，主要是TH细胞，使HLA-DR抗原表达减少。
剂量和方法：一般每日～12mg/kg，口服给药。通常要求血浆中浓度不低于100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高于400ng/ml易引起肾脏毒性反应，超过600ng/ml以上要出现神经系统毒性。本药不可与酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以兔血浆浓度高而产生严重的副作用。
⑷重金属制剂：对比研究显示，重金属剂对银屑病性关节炎有较高的缓解作用，介至银屑病性皮损无效。
常用亚胂酸钠（soclium arsenite）又称卡古地钠。每日mg，肌肉注射，10～20d一疗程。
⑸抗症药：氯喹（chloroquini phosphas），对银屑病的疗效不定。有人报告对光感性和银屑病性关节炎效果较好；亦有人报告在治疗过程中可诱发银屑病性和红皮病，目前很少用。
⑹皮质类固醇激素：目前，一般不主张用此类药物治疗PA。有时仅用于其他药物治疗无效而病情又严重的患者。
4.中医中药 中医认为银屑病性关节炎多由风湿痹阻、肝肾不足所致。
⑴风湿痹阻：以关节肿痛为主，病程相对较短。
方剂：独活寄生汤加减。药用：秦艽、防风、桑枝、独活、威灵仙、白癣皮、土茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝。
⑵肝肾不足：以关节变形、活动受限为主，病程较长。
治则：健步虎潜丸化裁。药用：熟地、山萸肉、当归、丹皮、杜仲、续断、木瓜、狗脊、龟板、虎骨、乌蛇、土茯苓、豨签草、伸筋等。
⑶中成药：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有较强的抗炎和免疫抑制作用。每次片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生药2g)，每次～6片，每日3次。一次量不超过18片。
5.外用药 主要针对银屑病皮损。常用药物有：5%硫黄、5%～10%水杨酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1万～1∶2万芥子气、0.05%氨芥、10%～15%喜树碱、2%～5%驱虫豆素、0.025%～0.1%维生素A酸等，配成软膏、溶液或酊剂。
6.物理治疗
⑴光化学疗法：又称补骨脂素长波紫外线疗法。本疗法对周围型银屑病性关节炎有效，但对中轴性关节炎无效。
治疗方法：口服8-甲氧补骨脂素（8-MOP）0.6mg/kg，2h后进行UVA照射。采用稍低于最小红斑量的治疗剂量，每同2～3次。疗程不宜过长，总累积量不宜超过500～600J/cm2。
⑵体外光化学法：最近Wilfer报告对银屑病性关节炎有效。治疗后血沉、疼痛、晨僵持续时间、握力、关节肿胀均有不同程度改善。
7.关节局部治疗
⑴关节腔内、腔上囊内或腱鞘内用长效皮质类固醇激素注射治疗：有一定疗效。但反复注射容易引起感染。
⑵手术治疗：对部分已出现关节畸形和功能障碍的患者可采用关节成形术，以恢复关节功能。目前髋、膝修复术已获成功。但在外科手术后关节僵硬仍是个尚未解决的问题，在银屑病性关节炎中此类风湿性关节炎更为突出。
病因学
尚未完全明了。本病的发生与遗传、免疫、环境、感染之间复杂的相互作用有关。
1.遗传 在银屑病性关节炎的发病机制中，遗传因素具有明显重要性，并显示遗传的多基因性。早期的家族研究提示，在患有银屑病的先症者家庭中，PA的患病率增高。在一项研究中发现，88例先症者中有11例发生PA。最近发现组织相容性抗原HLA-A1、B16、B17、B27、B39、Cw6和D7与银屑病性关节炎有关，约半数患者有HLA-B27。而单纯银屑病的组织相容性抗原为HLA-B13、B17、Cw6及DR7。McHugh发现，HLA-DR7与慢性重症外周关节病相关；HLA-B27与脊椎炎或中轴性病变、青少年银屑病性关节炎累及骶髂关节显著相关。
2.免疫异常
⑴已有的研究证据提示在银屑病的发病机制中免疫机制起重要作用。用HLA-DR抗体和单克隆抗体OKT6双标记免疫荧光试验证明，HLA-DR+角朊细胞（keratinocyte）存在于银屑病皮损和滑膜细胞中，而不出现于正常外观的皮肤上，也不在郎格罕细胞（Langerhans'cell）上，HLA-DR的表达与疾病的活动性相关。在具有HLA-DR+角朊细胞的患者中，银屑病性关节炎的发生率较高。因此用免疫化学染色检查银屑病皮损中的HLA-DR+角朊细胞，可能有助于预测银悄病患者并发关节炎的高危性。HLA-DR4与关节炎中骨侵蚀的发生有关。
⑵病毒或细菌感染可引起免疫异常：最近发现，在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的人群中，银屑病的发病率高于普通人群，关节炎可发生在HIV感染的任何阶段，且症状严重。有人从关节液中分离出HIV，并在单核细胞与淋巴中获得证实。
在银屑病的斑块内，有革兰阳性菌聚集、抗链球菌抗体升高；在银屑病和银屑病性关节炎患者中，滑膜液内淋巴细胞转化对链球菌的应答增强。
上述证据提示，免疫的相互作用和在银屑病与关节病中的免疫因素参与。DR+角朊细胞、郎格罕氏细胞或其他类似细胞能加工处理细菌或其他抗原，并与真皮T细胞相互作用而导致发病。但这些不能证明免疫异常是是银屑病性关节炎的主要发病原因。
3.环境因素 寒冷、潮湿、季节变换、精神紧张、忧郁、内分泌紊乱、创伤等，已被认为是在具有遗传倾向的个体中促发PA的重要环境因素。已有局部外伤后发生肢端骨质溶解的病例报告。有人认为关节损伤引起关节炎的机制与银屑病皮肤的Koebner现象相类似。
病理改变
滑膜组织活检，病变早期滑膜细胞轻度增生和肥大，伴少量纤维素样物渗出。滑膜细胞下轻度水肿和纤维组织增生，小血管明显增生、充血，伴少量淋巴细胞、浆细胞浸润。病变晚期滑膜纤维组织明显增多，残留小血管增厚、管腔狭窄。
临床表现
PA通常起病隐袭。疼痛常比类风湿性关节炎轻，偶尔呈急性痛风样起病。发病年龄多在30～40岁间，13岁以下儿童较少发生。关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻；变可在银屑病多次反复加重后出现关节症状；亦或与脓疱型和红皮病型银屑病并发关节症状。Gladman分析PA220例，68%初患银屑病患者，平均经12.8年后出现关节炎；15%患者在1年内发生银屑病和关节炎；17%患者发生关节炎，平均经7.4年出现银屑病。
1.关节表现 Moll等及Andrews根据银屑病性关节炎的表现特点，将该病分为五种临床类型：
⑴少数指（趾）型：最多见，约占70%。为1个或数个指关节受累，非对称性，伴关节肿胀和腱鞘炎，使指（趾）呈肠膨状。
⑵类风湿关节炎样型：占15%，为对称性、多发性关节炎伴爪状手。病人可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵，对称性受累，近端指关节梭形肿胀，晚期向尺侧偏斜。偶有类风湿结节或类风湿因子阳性。有人诊断，这类病例属于类风湿性关节炎与银屑病的重叠。
⑶不对称性远端指（趾）间关节型：占5%，主要累及远端（趾）间关节。表现为红肿、畸形，常从足趾开始，以后累及其他关节。指骨无尺侧偏斜，疼痛较类风湿性关节炎轻，常伴指甲营养不良，男性较多见。
⑷残毁性关节炎型：占5%，为严重关节破坏型。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解，伴或不伴骨质性关节强硬，酷似神经病性关节病，为无痛性。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。
⑸强直性脊椎炎型：占5%，表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘，尤多见于胸椎和腰椎，骨突关节间隙狭窄和硬化，椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生，主要发生于颈椎下部。周围关节炎累及远端指（趾）关节，表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎。炎症除发生在滑膜，还可沿肌腱附着点进入骨骼区域。部分病人骶髂关节可受累。本型的临床特点为脊椎僵硬，发生静脉状态后和在早晨，持续30分钟以上。
2.指（趾）甲变化 据统计PA患者中80%伴甲异常、甲受累、可提供早期诊断线索。因为甲床和指骨有着共同的供血来源，爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变，最终影响其下的关节。已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关，并且两者常发生于同一指（趾）。常见的甲变化有：点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。
3.皮肤表现 皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发性分布。损害为丘疹和斑块，圆形或不规则形，表现覆以丰富的银白色磷屑，鳞屑去除后显露发亮的薄膜，却除薄膜可见点状出血（Auspitz征）。这三大特征具有诊断意义。
4.其它表现 在银屑病性关节炎中，可伴发其它系统损害。常见的有：急性前葡萄膜炎，结膜炎，巩膜炎，干燥性角膜炎；炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病；脊椎炎性心脏病，以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征。还可有发热、消瘦、贫血等全身症状。
辅助检查
本病尚无特异性检测方法。血沉增快、轻度贫血、γ和α2球蛋白升高，均为非特异性变化。约10%～20%病人血中尿酸轻度增高。类风湿因子阴性。狼疮细胞、抗核抗体及其自身抗体均为阴性。滑膜液检查亦为非特异性，白细胞计数在2～15×109/L，以中性粒细胞为主，偶尔大量渗液中白细胞计数可达100×109/L。滑膜液粘度降低。
本病与类风湿关节炎相似，常累及远端指（趾）间关节，骶髂关节和脊椎。常见的X线表现为软骨消失；关节面侵蚀；关节间隙变窄；残毁性关节炎显示明显的骨质溶解和强直，可出现“笔套征象”；孤立的边缘性或非边缘性韧带骨赘；绒毛状骨膜炎；骨质疏松和骨组织囊性变。
本病无特殊性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子阴性，少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体。约半数患者HLA-B27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。
影像学检查
①周围关节炎
周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨性增生，两者造成“铅笔帽（pencil-in-cup）”样畸型；或“望远镜”样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形；长骨骨干绒毛状骨膜炎。
②中轴关节炎
表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成、椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布
鉴别诊断
1.类风湿性关节炎 为游走性多发性关节炎，好发于四肢小关节，对称受累。晚期掌指关节向尺侧偏斜。皮肤可见类风湿性结节。类风湿因子阳性。
2.Reite综合征 典型病例具有非特异性尿道炎、眼结膜炎、关节炎（特别是下肢持重关节）和皮肤病变。本征患者可伴有蛎壳样银屑病皮疹，关节症状也和银屑病性关节炎很相似。对这类不典型病例需经一段时期的随访才能确诊。
3.强直性脊椎炎 好发于30岁以下男性。早期症状有腰痛、腰骶部不适感、间歇性或两侧交替出现坐骨神经痛，下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢变成强硬的弓形。X线表现脊椎一竹节样畸形。
4.痛风 痛风引起的急性关节炎起病急，多于夜间发作，白天减轻，经数月至数年反复发作，形成慢性痛风，产生关节畸形和僵硬。根据临床症状、高尿酸血症、痛风石排出物、滑膜液检出尿酸盐结晶；秋水仙素、别嘌呤醇治疗有效，有助于鉴别。
历史与现状
古希腊人认为银屑病是众神的诅咒，并强迫银屑病患者摇铃，以防被传染。可知的名人中林彪、斯大林和曾国藩患有此种疾病。曾国藩患有严重的银屑病，每晚要婢女为他搔痒方能入睡，终身未能痊愈。过去由于以主妇及餐饮业工作者较多，曾一度认为是他们用来洗手的清洁剂有关。由于当时社会认为银屑病会传染，为免客人错误进食含有皮屑的食物而被传染，这些员工都会被餐厅解雇。现时普遍认为是因为生活压力过大，以致病者的内分泌失调，从而影响身体的免疫系统。所以，医生有时会为病者处方维生素B杂，以帮助纾缓压力；亦有医生认为病者应该多做带氧运动，使身体的自然调节机制透过运动而自我调整。在香港，有很多学生和教师都有局部的银屑病，主要集中在手掌、手臂、双腿或肩膀。在美国，最近有药厂发明了一种针剂，可以对严重患者的病程控制，使他们的皮肤回复光滑。这种针剂在2006年亦被引入到加拿大进行临床测试。不过，这种针剂不能根治银屑病，一旦停止注射，问题会立即重现。
据调查，银屑病的发病率占世界人口的0.1％～3％，黄种人发病率为0.1％～0.3％，该病在人群中的发病率白种人明显高于黄种人，黑种人次之。截至1998年，我国银屑病患者已经达到280余万人。美国近年来的调查，其发病率为2.6%，患者多达600-700万人，远远高于中国。因该病顽固难治，仍被列为当今世界皮肤科领域的重要研究课题，是全世界皮肤科重点防治疾病之一。在近年来召开的全国银屑病防治协作会议上，与会专家一致认为“中医与中西医结合是防治银屑病的方向。西医抗癌药和激素类药物有严重的副作用，应尽量避免使用”。
其皮损特征是红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑，有明显的季节性，多数患者病情春季，冬季加重，夏季缓解。全国总患病率为0.72‰，男性多于女性，北方多于南方，城市高于农村。初发年龄男性为20-39岁，女性为15-39岁为最多。近十年来发病率有上升趋势。认为与工业污染和工作环境有关。
银屑病病因尚未明了但初步观察与下列因素有关：
①遗传因素。多认为本病受多基因控制，同时也受外界其他因素的影响。
②感染因素。有人认为是病毒感染所致，虽发现过在表皮棘细胞核内有嗜酸性包涵体，但至今病毒培养未能成功。链球菌感染可能是本病的重要诱发因素，因急性点滴状银屑病发疹前常有急性扁桃体炎或上呼吸道感染。
③代谢障碍。有报告患者血清内脂质、胆固醇、球蛋白、糖、尿酸、钾等增高，叶酸含量降低，但皆未能作出肯定结论。也有人报告皮损内多胺及花生四烯酸增加。
④免疫功能紊乱。有的患者细胞免疫功能低下;有的血清IgG、IgA、IgE增高；部分患者血清中存在有抗 IgG抗体；有人用免疫荧光技术测到患者表皮角质层内有抗角质的自身抗体。
⑤精神因素。精神创伤和情绪紧张及过度劳累可诱发本病或使病情加重。
⑥其他。多数患者冬季复发、加重，夏季缓解或自然消退，但久病者季节规律性消失。也有的妇女患者经期前后加重，妊娠期皮疹消退，分娩后复发。氯喹、碳酸锂及β肾上腺能阻滞药等可使本病加重。
参考
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