肾周围炎
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肾周围炎(perinephritis)是指发生于肾包膜与肾周筋膜之间的脂肪组织中的炎症。如感染形成脓肿，则称为肾周围脓肿。肾周围炎、肾周围脓肿较为少见，在住院患者中，发生率约为0.2%。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠埃希杆菌多见。大多由肾痈、肾表面脓肿破裂侵入肾周围组织形成，少数也可由远处炎症通过血行感染直接到肾周围组织。
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发病原因
肾周围炎、肾周围脓肿可由多种致病菌引起，近年来由于广泛应用广谱抗生素，血运感染日趋减少，致病菌昔日以金黄色葡萄球菌为主，转为大肠埃希杆菌及变形杆菌为主，金黄色葡萄球菌次之。其他致病菌还包括许多革兰阴性杆菌，如克雷白杆菌、肠杆菌、假单胞菌和铜绿假单胞菌等。肠球菌和链球菌在文献上也有过报道。某些厌氧菌如梭状芽孢杆菌、多形杆菌和放线菌也可致病，而且常规细菌培养为阴性。肾周脓肿约25%为混合性感染。
发病机制
感染途径包括：①肾内感染蔓延至肾周间隙。多数肾周脓肿由此途径感染，包括肾皮质脓肿、慢性或复发性肾盂肾炎(由于存在尿路梗阻)、肾积脓、黄色肉芽肿性肾盂肾炎等。②血源性感染。体内其他部位感染病灶，经血运侵入肾周围间隙。常见有皮肤感染，上呼吸道感染等。③经腹膜后淋巴系统侵入。来自膀胱、精囊、前列腺、直肠周围、输卵管或其他盆腔组织的感染，由淋巴管上升到肾周围。④来自肾邻近组织的感染，包括肝、胆囊、胰腺、高位盲肠后阑尾炎和邻近肋骨或椎骨骨髓炎等。有时为肾外伤以及肾、肾上腺手术后引起的感染。
病理
肾周围炎经及时治疗，炎症可消失、纤维化。如继续发展则形成脓肿，根据其位置不同可引起患侧胸腔积液、肺底部肺炎、支气管胸膜瘘、膈下脓肿及髂窝脓肿等。
肾周围炎的症状
- 如继发于泌尿系感染，可能有反复发作的尿路感染病史。
- 可能存有体内其他部位感染性病灶如皮肤疖肿等。
- 腰部常诉有钝痛时，体检时肾区有叩痛。
- 肾周围脓肿形成后，患者有寒战、发热等症状。患侧腰部和上腹部疼痛、肋脊角叩痛、患侧腰部肌肉紧张、皮肤水肿并触及肿块。当患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起患侧腰部剧痛难忍。
肾周围炎的检查化验
1.实验室检查：血液中白细胞总数和中性粒细胞升高，血培养可发现细菌生长。尿中通常无白细胞或细菌，但当继发于肾感染时，尿中可检查出白细胞。
2.X线检查 腹部平片示脊柱弯向患侧，腰大肌及肾影模糊。胸透可见患侧膈肌抬高，活动受限。排泄性尿路造影示患肾显影差或呼吸时移动范围减少，甚至不随呼吸移动。
3.B超 可显示肾周有低回声肿块，具有不整齐的壁，有时呈多房性。在B超引导下对肾周脂肪囊进行穿刺，抽出脓液，即可明确诊断。
4.CT 最有价值，可显示肾周软组织块，中心CT值0～20 Hu，具有一个炎性的壁层，增强后壁层被强化，邻近组织层次不清。肾周筋膜变厚，在脓肿中可见到气体或气液平面。
肾周围炎的鉴别诊断
1.肾皮质化脓性感染 也表现为发热、腰痛，患侧腰部有明显的肌紧张和压痛。但体温较高，而局部症状没有肾周围炎和肾周围脓肿明显。X线检查，KUB平片肾皮质化脓性感染显示肾影不清，但可见腰大肌阴影，且无脊柱侧弯。B超和CT检查可区别肾内还是肾周围感染。
2.急性肾盂肾炎 主要表现为发热，伴尿频、尿急、尿痛。查体也有肾区叩击痛，但尿路刺激症状明显，且无患侧肢体活动受限表现，尿常规检查有白细胞。B超和CT检查可区别是否为肾周围感染。
3.肾乳头坏死 主要表现为突发性发热、腰痛、血尿，能迅速发展成感染性休克。通常有糖尿病病史或服用止痛药史。但无患侧下肢活动受限表现，B超和CT检查可区别是肾内还是肾周围感染。
4.肾周囊肿 主要表现为腰痛、腰腹部肿块等。但腰痛多为持续性钝痛，且肾区无叩击痛及腰大肌刺激征。B超检查肾周围有低回声区，密度较均匀。穿刺可抽出黄色透明液体。
肾周围炎的并发症
肾周围脓肿若延误治疗，向上穿过横膈，进入胸腔形成支气管瘘。脓肿向下延伸可到髂嵴或腹股沟部，偶尔脓肿越过脊椎侵入对侧肾周围间隙。脓肿压迫输尿管可导致肾积水，脓肿引流后，在愈合过程中，由于纤维组织生长可引起输尿管狭窄。
肾周围炎的西医治疗
早期肾周围炎在脓肿未形成前，若能及时应用合适的抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。一旦脓肿形成，自行吸收而愈合的机会较少，应行切开引流术。也有学者认为对小于5cm肾周脓肿应首先考虑严格的抗生素治疗，如临床疗效不满意再考虑手术引流。
目前由于腔内泌尿外科发展，也可在B超或CT指引下置管引流，引流术后继续配合有效的抗菌药物。症状好转，体温和血液中白细胞逐渐下降至正常范围，引流管内无分泌物，复查B超或CT扫描，证明脓肿消失，可作为拔除引流管的适应证。
肾周脓肿位于肾周围疏松脂肪组织中，感染不易局限，且常呈分隔的多房脓肿，因此早期确切充分的手术切开引流是治疗成功的关键。手术切口部分缝合，脓腔凡士林油纱填塞，术后脓腔换药，使脓腔自内向外愈合，引流充分，避免和减少术后复发。肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或者继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术。切开引流术和肾切除术是否同时进行，还是分两期进行，应根据病情决定。
预后
如不是继发于肾脏疾病的肾周围脓肿，早期进行切开引流术，预后良好。若延误诊断和治疗，预后欠佳，病死率可高达57%。
参看
参考文献
- 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.2004
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