急诊医学/急性眼眶蜂窝织炎

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急诊医学

眼科急诊
- 眼眶及其周围感染
  - 海绵窦血栓性静脉炎
  - 急性眼眶蜂窝织炎
  - 眶上裂综合征
  - 眶尖端综合征

急性眶蜂窝组合炎是眼眶软组织的急性感染，是一种严重的眼眶疾患，如果诊断不及时或未能得到积极和合理的治疗，视力将减退或失明，甚至危及生命。

一、病因

（一）外因性

1．外因性凡眼眶周围的穿通伤伤及眼眶的眶隔，污染的异物，眼周围皮肤表面或结膜囊内的致病菌，或变异的正常菌丛，可随伤口进入眼眶软组织而发生急性感染性炎症。炎症常发生在外伤后48～72h。如有异物进入，有时在外伤后数月才出现感染性炎症。

2．手术后眼部手术后，如眼眶肿瘤切除术、视网膜脱离复位术、斜视矫正术均可引起眼眶蜂窝织炎。手术过程中，病人结膜囊内或皮肤表面的细菌、消毒不严密的手术器械、冲洗的液体、缝线或其他异物甚至手术室的污染空气都可成为术后眶蜂窝织炎的病因。手术的感染常发生在术后第2或第3天。

（二）内因性 ①最常见和最严重的眶蜂窝织炎是继发于副鼻窦炎，失明严重的并发症常为其后果；②全身菌血症、败血症及急性传染病如猩红热、流感等；③海绵窦血栓性静脉炎伸延至眼眶；④眶壁感染，骨膜下脓肿溃破骨膜进入眼眶内软组织；⑤眼界或面部疖肿或丹毒感染、上巩膜炎、泪囊炎等经过血运转移至眼眶内。

二、临床表现

1．眼部症状 ①眼球呈轴性突出，突出程度随炎症轻重而不同，严重者眼球突出类似眼球脱位；②眼界肿胀，质硬如木，皮下静脉扩张，眼界皮肤发红；③结膜水肿，严重时，结膜可以突出于睑裂外。结膜如长期被暴露可以干燥或有继发感染；④眼球活动受限甚至固定，活动时，眼球疼痛剧烈，瞳孔反射良好；⑤眼部有剧烈疼痛和触痛。

2．全身症状有中毒症状如发热、恶心呕吐、衰竭或虚脱。

三、解剖、病理

眼眶组织内有眶筋膜，眶筋膜与眼眶缘部的骨膜于上下眼眶内外侧部相连接并相互地附着，因而眼眶自然地形成一个密闭的盒子。一旦有炎症，炎症局限在眼眶肌锥软组织内。炎症可波及静脉，引起血栓性静脉炎，球后和肌锥内压力增高。在感染的早期，眶内组织便有广泛性坏死，而这些中毒的作用又可影响眼部动脉、视神经，导致视神经萎缩及失明，随炎症的发展，脓肿形成，脓肿可自皮肤面或结膜囊内破溃。脓肿还可向后通过眶上裂、视神经孔或坏死的眶顶侵入颅内。

四、并发症

（一）角膜受累因眼球突出，角膜暴露，易发生暴露性角膜炎，并可发展为角膜溃疡，穿孔，失明。

（二）眼界坏疽　严重者，眼界发生坏疽，并有腐肉蜕落。

（三）视神经病变因眶压增高，视神经受压，视网膜中央静脉及其供养的血管均被挤压，因而视神经乳头可以水肿。如果炎症浸润至视神经鞘膜及视神经实质，可以同时发生视神经炎。视神经实质内可以有局灶性脓肿及坏死，视神经很快出现萎缩，视力减退乃至失明。

（四）视网膜病变因视网膜中央血管受累，视网膜有出血、视网膜静脉阻塞或视网膜动脉阻塞，或渗出性视网膜脱离。

（五）巩膜、脉络膜炎等炎症可波及巩膜、脉络膜及视网膜等组织，可有急性局灶性坏死。

（六）海绵窦血栓性静脉炎炎症向后伸延至海绵窦，形成海绵窦血栓性静脉炎或导致脑膜炎或脓肿而死亡。

（七）全身感染炎症可经过血运发生毒血症或脓血症。

五、诊断

诊断依据①病史、眼部症状和体征；②X光摄片除外副鼻窦炎；③请耳鼻喉科医师会诊除外鼻窦炎；④取结膜囊分泌物或皮肤溃破或结膜囊破溃处的分泌物作涂片，以Gram染色检查，同时作细菌培养；⑤取鼻咽道分泌物作细菌培养及涂片检查。

六、鉴别诊断

（一）海绵窦血栓性静脉炎见海绵窦血栓性静脉炎章节。

（二）球筋膜炎发病快，双侧居多。炎症开始局限于一条眼外肌的肌腱处，运动受限。眼球突出，结膜水肿。如为化脓性者，则在下直肌下缘的球结膜下有黄色积脓区。

（三）眶骨髓炎其症状和经过与其他急性眶尖端综合征相似。瞳孔散大，对光及聚合反射消失，眼球活动受限。上睑下垂，角膜知觉消失。

七、治疗

（一）抗感染如涂片发现革兰阳性球菌，首先选用静脉应用Methicillin（甲氧苯青霉素，又称新青Ⅰ）200mg/(kg.d)（每2～4h一次）或青霉素200～400000u/(kg.d)(分为每日4次注入)。如涂片为革兰阴性球菌则静脉应用庆大霉素。如涂片未发现细菌，则静脉应用新青Ⅰ、青霉素G及庆大霉素。如患者为5岁以下的儿童应该联合应用氨苄青霉素（Am-picillin）及新青Ⅰ。如无条件涂片，应用新青Ⅰ，青霉素G及庆大霉素。同时可用大量磺胺制剂，或广谱抗菌药物如氟哌酸，口服，每日～4次，每次g，氟哌酸眼液滴眼，每日6次。

（二）一般支持及时对症处理卧床休息，多饮水。局部热敷以使炎应局限。

（三）切开引流如业已化脓，应在脓点处或最突起部位切开引流，如果为探查切开，应在眉下沿眶上缘内1/3处（相当于滑车部位）或泪腺窝处作切口，深入眶内。

（四）局部用药眼球局部点用抗生素如0.25%氯霉素及0.3%庆大霉素，必要时用湿盒或温房保护眼球和角膜。

八、预后

虽然大量应用抗生素及磺胺制剂以减轻其后遗症，但严重的并发症仍有发生。如无并发症，视力的预后是好的。