营养学/病毒性肝炎

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临床营养学

肝胆系统疾病

27.2.1　病因及发病机理

本病是由肝炎病毒所引起的急性性肝细胞损伤，肝脏实质发生弥温性炎症。从病原学角度可分为甲型、乙型和非甲非乙型肝炎。

甲型肝炎有较短的潜伏期（2～8周）和病毒血症期。经口传染性很高，经常在一个集体内流行。很少转为慢性，更没有长期带毒者，几乎没有肝外症状，也很少发生肝功能衰竭的结局。

乙型肝炎是一种传染病，也是一种免疫性疾病。有很长的潜伏期（2～8个月）和较长的抗原血症期。病人和乙型肝炎表面抗原携带者是本病的传染源。本病经血传染的机会很多；并随病人的唾液、汗、尿、羊水、乳汁、精液、胆汁等途径进行传播。昆虫叮咬、密切接触、理发、针灸、注射、采血针管、拔牙等口腔科操作、内窥镜等极微量血液污染。以及通过手等接触也可传播。约10%病例可演变为慢性肝炎，有的还发展为肝硬化，甚至发生癌变。

乙型肝炎的免疫病理可能有以下二种情况:一种是由于B细胞功能不足，所产生的抗体量不足以中和乙型肝炎病毒，使其在肝细胞内不断地复制。在复制过程中可能有一部分HBsAg或HBcAg与肝细胞膜成分结合成自身搞原，后者不断刺激B细胞。虽然抑制性T细胞正常，但对B细胞已失去控制能力，因而B细胞得到继续不断地产生自身免疫反应物质（临床表现为HBsAg阳性慢活肝）。另一种情况是体内有足够的抗体量来清除乙型肝炎病毒，但由于抑制性T细胞（Ts）功能缺陷，不能控制产生自身免疫反应的B细胞。后者持续发生自身免疫反应引起肝细胞损伤（临床表现为HBsAg阴性慢活肝）。

非甲非乙型肝炎病毒主要是通过输血、皮肤破裂等肠道以外途径进入体内，但并不排除日常生活接触而传播的可能性。

不同类型肝炎并无交叉免疫。

27.2.2　临床分型及其主要表现

根据病毒性肝炎的临床经过及其病理改变，可分为急性型（黄疸型和无黄疸型）、慢性型（活动型和迁延型）及暴发型肝炎。

急性型肝炎以无黄疸型最为多见。其主要症状为食欲不振、恶心、腹胀、肝区不适或隐痛、低热、乏力等。多数病例有肝脏肿大和压痛。肝脏功能损害较轻。部分病例可毫无自觉症状而被漏诊。急性黄疸型者起病急，黄疸前多有高烧及胃肠症状。随后进入黄疸期,尿色加深，巩膜、皮肤先后出现黄疸，大便呈粘土色，肝肿大而有压痛。谷丙转氨酶明显升高，浊絮反应异常。血清胆红素在17μmol.L-1以上，尿胆红素阳性。

慢性活动性肝炎症状明显。肝肿大而质硬，脾肿大，转氨酶反复或持续升高，有的病例反复出现黄疸，一般健康情况下降。个别病例可发展至肝硬化甚至癌变。病程超过半年未愈者是慢性迁延性肝炎。这种肝炎病情较轻，肝脏组织仍保持完整结构，肝细胞坏死不显著肝脏功能轻度受损。大部分病列预后良好。

暴发性肝炎黄疸型，肝红素超过170μmol.L^-1，凝血酶原时间明显延长，高度乏力，食欲减退或恶心、呕吐、重度腹胀合并腹水，急性肝坏死，并迅速出现烦躁不安、谵妄、躁狂、抑郁等神经精神症状，随后进入肝昏迷。病人多于数日内因肝肾综合征、肝功能衰竭或严重出血而死亡。

27.2.3　一般治疗原则

（1）适当休息肝炎活动期及时静养，可减轻肝脏的生理负担，并使其能有较充分的血液供应，从中摄取充足的氧气和营养物质。据对肝脏血流量测定：以卧床时血流量为100,则静立时为60，运动时减到20～50。过度劳累可加重病患的肝脏缺氧、缺血情况，肝细胞因得不到足够的血液供应而坏死。休息则应适当掌握。根据个人病情和体质，每日起床活动1～2个小时，做些力所能及的活动，以不感觉疲劳为度。过分休息会引起血行不良，加重消化功能障碍，降低身体抵抗力，甚至由于热能入超，导致体重增加，不利于肝脏功能的恢复。

（2）合理营养（见27.4.4“营养治疗”）。

（3）慎用药物许多药物都需要在肝中代谢。滥用药物，病变肝脏无力解毒，肝细胞反受其害。因此，对于肝炎治疗多主张慎用药、少用药、药量不宜过大，以免加重肝脏负担，导致病情迁延。一般是有针对性地选用一些能够高速人体免疫功能，对肝细胞无害且有保持性作用的中西药物，以缓解病情、有利康复。祖国医学对肝炎的治疗是根据其不同类型和病程所处阶段，采用清热祛湿、疏肝理气、活血化瘀、补肝益肾等疗法，因人而异地进行辨证施治。所用中草药如茵陈蒿、五味子、黄芩甙、田基黄等可制成不同剂型或单味成药作为肝炎的辅助治疗。常用西药如葡萄糖、维生素、酶和酶制剂等作为肝脏病人的营养补充或促进肝细胞代谢。近年来免疫疗法取得相当进展。一些调节免疫功能的药物如转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素，类固醇激素等已应用于临床，治疗肝炎取得一定的疗效。但疗程长，有些免疫抑制剂还有副作用。在使用过程必须经常观察肝脏功能的动态变化，维护重要器官的功能和预防发生合并症。

27.2.4　营养治疗

营养治疗是肝炎治疗的基本措施之一。其目的是减轻肝脏负担，同时给予充分营养以保护肝脏，并促使肝脏组织与功能的恢复。

在急性肝炎初期或慢性肝炎发展恶化，病人常感倦怠、厌食、纳差、脂肪吸收障碍。此时不可强迫进食。饮食供应须量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味，并考虑其吸收利用情况。如病人恶心、拒食或食量太少，无法满足其生理需要，可由静脉输入葡萄糖、维生素和电解质以维持基本营养和保持水和电解质平衡。对急性暴发型肝炎病人可采用静脉营养。如病人病情急剧变化，血氨高，有肝昏迷先兆，则应减少其蛋白质摄入量，或短时间内采用无蛋白质饮食（见27.7肝昏迷的营养治疗）。

慢性肝炎（或肝炎康复期）病人的饮食，基本是平衡膳食。其具体要求是：

（1）热能的供给应适当过去许多学者主张采用高热能饮食治疗肝炎，认为可以改善病人的临床症状，甚至认为增加热能摄取比高速热源的质量更为重要。但临床实践证实效果适得其反，如Calwell采用16800～21000kJ的饮食治疗肝炎。结果近半数病例发生脂肪肝。国内亦有类似报道。说明高热能饮食不但增加肝脏负担，加重消化机能障碍，且可导致肥胖，甚至诱发脂肪肝、糖尿病，影响肝脏功能的恢复，反而延长病程。而热能摄入不足，亦可增加身体组织蛋白质的损耗。不利于已损伤的肝细胞的修复与再生。因此对肝炎病人的热能供给，须与其体重、病情及活动情况相适应，尽可能保持热能收支平衡，维持理想体重。

一般认为卧床病人每日每公斤（理想）体重约需84～105kJ。从事轻度和中等活动者则分别需要126～147kJ.kg^-1和147～168kJ.kg^-1。根据病人活动情况，每日可供给8400～10500kJ，并须按照个人的具体情况作相应的调整。

（2）供给质优、量足、产氨少的蛋白质肝脏是蛋白质合成和分解的主要场所，也是蛋白质代谢速率快的器官。病毒性肝炎血清蛋白及内分泌发生改变，如急性肝炎可见α₁-抗胰蛋白酶、铜蓝蛋白及运铁蛋白下降。慢性活动性肝炎尚见补体C₁及血浆纤维结合素下降，在黄疸性肝炎血清前白蛋白也有所下降，重症肝炎常有多种蛋白代谢紊乱，因而引起酶的活性异常，机体免疫功能、凝血系统等一系列内环境平衡紊乱。供给足量优质蛋白质可以维持氮平衡，提高肝中各种酶的活性，使肝细胞脂肪浸润消失，增加肝糖原含量，改善肝脏功能，有利于肝细胞损伤的修复与再生。国外学者认为对肝炎病人应供给高蛋白饮食，即每日～2.0g.kg-1，或占全日总热能的18%以上。国内一些资料表明每日供给1.5～1.8g.kg-1的蛋白质（约占总热能的15～16%），即可取得比较满意的效果。

采用高蛋白饮食治疗肝炎，有其有利的一面。但是蛋白质代谢过程产生多量废物，增加肝、肾负担。如超出肝脏的解毒能力，可使血氨升高，成为肝昏迷的潜在诱因。因此，片面强调高蛋白是不恰当的。保持各种氨基酸的适当配比，提高蛋白质的质量比单纯强调数量更为重要。对于慢性肝炎或处于康复期的病人，食物要易于消化、量少质精，动植物性蛋白质可以混用，充分发挥其互补作用，力求减少一些氨的来源，每日供给80～100g蛋白质。如有其它合并症。蛋白质供给量须作相应的调整。

（3）碳水化物要适量碳水化物对蛋白质有庇护作用，并能促进肝脏对氨基酸的利用。补充碳水化物能增加肝糖原储备，对维持肝微粒体酶的活性，增强肝细胞对毒素的抵抗力有十分重要意义。因此对肝炎的营养治疗一直沿用高糖饮食或输入葡萄糖。不过碳水化物最好由主食及副食品中所含天然糖类来供给，如摄入量已满足需要，则不宜过多食用甜食或简要单糖类，以免影响食欲，妨碍其它营养物质的摄取，或引起胃肠胀气。而且糖类超出实际需要，将转化为脂肪积存，引起血脂升高及肥胖，反而加重病情，不利肝脏功能恢复。只有在病人食欲不振、纳差、热能不足的情况下可适量食用一些葡萄糖、麦芽糖等以补充营养。尤其蜂蜜中40%是果糖，转化为糖原量比葡萄糖多一倍以上，对肝炎病人是有益的。全日碳水化物总量约为300～400g。

（4）脂肪不必过分限制关于肝炎治疗膳食中的脂肪用量，意见不一。有人认为用高脂肪膳食治疗肝炎，可以增加热能供应，缩短病程。但肝炎病人厌油腻，脂肪过多，延长胃排空时间，影响食欲。脂肪代谢严重障碍可导致酮症，不利于肝细胞的修复和再生。过多脂肪未必相宜。肝炎病人血中亚油酸浓度下降，胆固醇酯化作用减弱，限油烹调又不甚可口，因此过分限制脂肪亦无必要。肝炎病人每日脂肪的供给量应以本人能够耐受，又不影响其消化功能为度，烹调时用植物油，可供给必需脂肪酸。全日脂肪供给量一般不超过60g，或占全日总热能的25%左右为宜。对伴有脂肪肝或高脂血症者则应限制脂肪。患胆汁淤积型病毒性肝炎者易发生脂肪痢，减少脂肪摄取可以改善症状。发生严重脂肪痢严格限制食油时可采用中链甘油三酯（MCT）作为烹调油，以增加热能摄入，改善菜肴风味而刺激食欲。

（5）维生素供应须充裕维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意义。在临床上有人提出用多种维生素治疗肝炎来消除或减轻肝脏损伤。如日本东京大学医院用维生素K、C、E或与其它药物协同作“强力疗法”治疗肝炎。治疗1583例中，99.49%急性病例在一周内转氨酶下降，20～30日内临床全愈；慢性病例的治愈率亦达81.91%。对于复发病例再用同样方法治疗。大部分全愈。国内资料亦有用维生素K3注射治疗病毒性肝炎的肝区疼痛，或用维生素K1作“激饲疗法”。认为可以促使肝细胞活力增强，激发肝细胞对营养物质的吸收，加速肝脏功能的恢复。维生素K应用于黄疸性肝炎的治疗，可使血清胆红素及胆固醇浓度下降，黄疸时发生的搔痒有所缓解，对单项转氨酶升高的病例，亦有使其降低的效果。

对于临床上采用维生素C治疗肝炎的效果并不一致。有人曾给肝炎病人每日静滴维生素C10g，使其血清胆红素下降到正常水平，肝脏功能亦有所改善，病程缩短。但也有的报道未能肯定维生素C对于肝炎的明显疗效。

重症和慢性肝炎病人常有不同程度的维生素缺乏，影响康复。因而在摄入不足的情况下，适量补充还是有益的。

（6）戒酒、不吃霉变食物，避免加重肝细胞损伤肝炎病人由于肝实质损害，肝脏功能减退，特别是乙醇代谢所需要的各种酶分泌量减少，活力降低，因而影响了肝脏对乙醇的解毒能力，即使少量领酒，也会使肝细胞受到进一步损害，导致肝病加重。因此肝炎病人应戒酒，不吃霉变和含有防腐剂，着色剂等的食品。对于一些辛辣或有强烈刺激性的调味品，都应慎用或不用，以保护肝脏，避免饮食不当，加重肝细胞损害。

（7）少食多餐肝炎病人每日可用4～5餐。每次食量不宜太多，以减少肝脏负担。食物应新鲜、可口、易消化，在不妨碍营养原则下，应尽量照顾病人饮食习惯。

（8）肝炎饮食举例（表27-2）。

表27-2 肝炎饮食举例

	半流质饮食	软饭
早餐	大米粥（大米50）	大米粥（大米50）
	蛋糕（蛋糕50）	枣丝糕（红枣50玉米面50）
	白腐乳（少量）	卤鸡蛋（鸡蛋35）
加餐	牛奶（牛奶200、糖20）	维生素强化峰蜜水（蜂蜜20）
加餐	脆片（脆征30）	蛋糕50
午餐	西红柿面片汤（西红柿100、面粉50）	软饭（大米100）
	蒸蛋羹（鸡蛋35）	溜肝片（黄瓜50（去皮切薄）、猪肝50）
		西红柿烩豆腐（西红柿100、豆腐100）
加餐	肝汤豆腐脑（嫩豆腐50肝汤适量）	赤豆沙（过箩红小豆50、糖10
加餐	鲜果汁（梨汁、桔汁、藕汁、西红柿汁均可）	煮水果（水果200或熟香蕉、软柿子）
晚餐	去油肉汤煮稀饭（大米50）	小米粥（小米20）
	松糕（面粉50）	饺子（面粉150、瘦肉100、白菜150）
	肉松20	海米莴笋丝（海米2、莴笋100）
加餐	茶汤（茶汤粉30、糖15）
加餐	咸饼干（咸饼干30）
大致营养成分含量	蛋白质83g，脂肪36g，碳水化物423g	蛋白质86g、脂肪44g、碳水化物413g
大致营养成分含量	热能9861kJ	热能10046kJ（全日烹调油10g）