反流性食管炎
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反流性食管炎是因为胃内容物反流至食管引起，俗称“烧心病”，因为正常情况下胃酸只存在于胃中，当反流人食管时灼烧或刺激食管而产生“烧心感”。常常发生于饭后，因为食管括约肌帐力减弱或胃内压力高于食管而引起。主要为内科治疗，效果不好时可手术治疗。
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发病原因
1、食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏：食管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕，其中最重要的结构是食管下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES)。LES是在食管与胃交界线之上3～5cm范围内的高压区。该处静息压约为2.0～4.0kPa(15～30mmHg)，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射，使LES压成倍增加以防GER。LES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者，则可导致GER。研究表明，LESD <0.8kPa时，很容易发生反流，约有17%～39%的反流性食管炎者的GER与此有关。胆碱能和β-肾上腺素能拟似药、α-肾上腺素能拮抗药、多巴安、安定、钙受体拮抗剂、吗啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响LES功能，诱发GER。此外，妊娠期、口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期，血浆黄体酮水平增高，GER的发生率也相应增加。
2、食管酸廓清功能的障碍：正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分。当酸性胃内容物反流时，只需1～2次(约10～15秒)食管继发性里里蠕动即可排空几乎所有的反流物。残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被唾液(正常人每小时约有1000～1500ml，pH为6～8的唾液经食管入胃)中和。食管酸廓清的功能在于减少食管粘膜浸泡于胃酸中的时限，故有防止反流食管炎的作用。研究发现大多数食管排空异常早发于食管炎，而由唾液分泌减少而发生食管炎者则罕见。夜间睡眠时唾液分泌几乎停止，食管继发性蠕动亦罕见有发生，夜间的食管酸廓清明显延迟，故夜间GER的危害更为严重。
3、食管粘膜抗反流屏障功能的损害：食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成：
②上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构，以及上皮运输、细胞内缓冲液、细胞代谢等功能；
③上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况。当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管炎。研究发现，食管上皮细胞增生和修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一。
4、胃十二指肠功能失常
(1)胃排空异常：在反流性食管炎患者中胃排空延迟的发生率在40%以上，但两者的因果关系仍有争论。
(2)胃十二指肠反流：在正常情况下，食管鳞状上皮细胞有角化表层，可以防止H+渗入粘膜，以保护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤。当幽门括约肌张力和LES压同时低下时，胃液中的盐酸和胃蛋白酶，十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管，侵蚀食管上皮细胞的角化层，并使之变薄或脱落。反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织，引起食管炎。
5、裂孔疝：常见的是滑动疝。食管胃接合部随胃体向上移位进入胸腔。胃体的上升使膈脚分开，裂孔扩大。疝囊小时，随体位、用力及咳嗽而上下滑动。疝囊增大后不再滑动，改变了裂孔附近的正常解剖关系，造成食管胃接合部闭合不全。胃的疝入使食管进入胃的His角消失，膈食管膜被拉长，变薄，腹段食管上移，使接合部的闭合功能进一步恶化。裂孔疝的病人中半数以上发生反流性食管炎。
6、妊娠呕吐：因妊娠增加了腹内压力而发生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢复，无须任何治疗。呕吐及长期呃逆亦可使贲门口经常开放而发生反流性食管炎，去除病因后可以恢复正常。
7、其他疾病：新生儿及婴幼儿在发育过程中，因有食管下括约肌功能不良而发生反流，随幼儿发育，大部分可减轻。仍有原发性食管下括约肌功能不良使关闭不全，及因器质性疾病如食管下段及贲门部肿瘤、硬皮病和各种造成幽门梗阻的，均能引起反流性食管炎。
因此，反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果，而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和LES功能失调；反流性食管炎者多伴有胃炎。滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病；十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，故并发本病也较多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃内压增高等因素均可诱发该病。
发病机制
正常生理情况下管状食管进入胃囊斜向右侧成一角度称His角，将胃底推向食管起到活瓣作用，机械地
把防止胃食管的反流。贲门部食管入口处的黏膜聚拢多及食管下的高压区亦均为防止反流的重要因素。这些正常解剖关系均起着防止胃食管反流的作用。破坏了防止胃食管反流机制，食管胃接合部闭合不全就会导致频繁反流。
造成胃食管反流的意见不一，一般认为胃食管反流病人的膈食管膜附着点较正常人低，腹内食管段很短或消失。使整个食管段经受低于大气压的负压，使食管腔扩大而发生反流。另一可能发生反流的机制是膈食管膜的张力增加，使食管远端经常受牵拉而开放。发生反流常在体重超常病人或过度用力或姿势不当时发生。例如肥胖病人中的膈食管膜部位有较多脂肪，减少了附着于食管腹段的长度。重吸烟及饮酒者有非特异性食管炎，使膈食管膜及远端食管有粘连，亦减少了腹段食管的长度。上述的假设均涉及膈食管膜的异常。
反流在一定程度上是生理性的，若并发食管炎则成为病理性。食管上皮长期暴露于反流的胃酸，是造成食管炎的原因。食管黏膜与胃酸接触持续的时间决定于反流的频率及每次反流持续的时间，并由食管对酸清除的速度而定。经24h连续监测食管内pH值，其正常值是5.0～6.8，pH值低于4.0被认为是存在反流，因为pH 1.8～3.8时是蛋白酶最适当活动的上限。在直立位及清醒状态时，因为重力清除及吞咽动作以及碱性唾液的中和作用，正常人的反流不造成损害。频繁的反流，尤其在仰卧及深睡时，食管无活动，虽然反流少，但清除慢，没有重力帮助清除，亦没有唾液的中和作用，因而反流性食管炎的发生率就高。反流物的性质除食物外，胃液内含有酸、蛋白酶及黏液，加之胆盐、胰酶对食管黏膜极为敏感，均可发生食管炎或食管功能改变，或二者均有。综合以上诸因素，反流促进了食管炎的发生。
慢性反流病人，溃疡的黏膜愈合后，新生上皮由食管胃接合部柱状上皮代替。贲门上端柱状上皮超过3cm时称之为Barrett食管或柱状上皮症。若持续有反流存在，在鳞柱状上皮交界处可出现溃疡，有发生腺癌的高度危险性。
临床表现
1、胸骨后烧灼感或疼痛：胸骨后烧灼感或疼痛为该病的反面主要症状。症状多在食后1小时左右发生，半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服用酸剂后可消失，而过热、过酸食物则可使之加重。胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，而服用酸剂的效果显著。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致。严重食管炎尤其在瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。
2、胃、食管反流：每餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼疼痛发生前出现。
3、咽下困难：初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。
4、出血及贫血：严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。
并发症
本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液尚可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关。
检查
- 体检：注意是否过度肥胖，有无口腔炎、慢性咽喉炎、声带炎、气管炎及吸入性肺炎等并发症。
- 上消化道钡餐X线检查：注意有无胃-食管反流、食管裂孔疝或食管狭窄，并了解胃和十二指肠情况。
- 内镜及活组织检查：内镜下可将食管炎症病变分为5级，0级为正常粘膜；1级为食管下段有一处或几处表现为充血或伴有渗出的非融合性病变；2级为融合性病变，但尚未呈环周病变，表现为充血、糜烂和渗出；3级为环周病变，表现为糜烂和渗出；4级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、Barrett食管等。
- 核素胃食管反流检查：用同位素标记液体观察平卧位及腹部加压时，有无过多的胃食管反流。
- 食管滴酸试验：患者取坐位，插鼻胃管并固定于距门齿30～35cm处，先滴入生理盐水5～10ml，共15min，若无不适，再以同法滴入0.1mol盐酸15min，若出现胸骨后疼痛或灼热感为阳性。
- 心电图：疼痛发作时应行心电图检查，以便与心绞痛鉴别。
诊断
反流性食管炎的诊断是基于：①有反流症状；②内镜下可能有反流性食管炎的表现；③食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步I临床诊断：内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。
鉴别诊断
反流性食管炎常与下述疾病相混淆：
1、冠心病：以胸闷短气或发作性心胸疼痛为主，常于劳累后发作，多无胸骨：后烧灼感及吞咽困难。心电图示ST-T呈缺血性改变。食管滴酸试验阴性。
2、食管癌、食管痹：以噎膈为主症，食管镜检及X线吞钡检查可作鉴别。
3、消化性溃疡：疼痛多位于胃脘部，常呈慢性、节律性、季节性与周期性发作，X线钡餐及纤维胃镜检查在胃或十二指肠球部可见溃疡病变。
4、癔症球：是指病人主诉喉部有异物感，不能起始吞咽，有堵塞感，临床检查未见器质性病变。认为是胃部高位反流造成食管上部刺激所致。有时为少数病人的仅有的症状而导致误诊。
治疗
内科治疗
内科治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。
药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸盐可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。
（一）促进食管和胃的排空
1、多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃复安)和多潘立酮(domperidone,吗丁啉)，均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。
2、西沙必利(cisapride) 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，几无不良反应。
3、拟胆碱能药 乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次mg、每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。
(二)降低胃酸
① 制酸剂可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日～4次。藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。
② 组胺H2受体拮抗剂：甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周。该类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍 。
③ 质子泵抑制剂：该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。
(三)联合用药：促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。
手术治疗
修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。
手术的适应证：
① 食管旁裂孔疝
② 裂孔疝合并有反流性食管炎，症状反复发作经内科治疗无效。
③ 反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、食溃疡、出血、瘢痕性狭窄
④ 巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术后发生反流。解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须手术治疗。
中医治疗
1.肝胃郁热证 :证见口中泛酸 ,胃脘胀痛 ,两胁胀闷 ,嗳腐酸臭 ,口干口苦 ,心烦易怒 ,大便秘结 ,舌质红 ,苔黄腻 ,脉弦滑。此为肝胃郁热 ,胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆法 ,方用左金丸加减 :黄连 6g ,吴茱萸 5g,栀子 10g ,黄芩 10g ,乌贼骨 20g ,煅瓦楞 30g。
2.肝胃不和证 :证见反酸嗳气 ,两胁胀痛 ,胃脘胀满 ,胸骨后疼痛 ,食欲不振 ,大便不畅 ,舌淡红 ,苔薄白 ,脉弦。此为肝气郁结 ,胃失和降。治宜疏肝理气 ,和胃降逆 ,方用柴胡疏肝散加减 :柴胡10g ,白芍 10g ,陈皮 10g ,枳壳 10g ,香附 10g ,川芎 10g ,炙甘草 5g。3.脾虚气滞证 :证见反酸或泛吐清水 ,胃脘胀满 ,胸骨后隐隐作痛 ,嗳气则舒 ,食欲减退 ,大便不调 ,舌质淡 ,苔薄白 ,脉弦细。此为脾虚气滞 ,胃失和降。治宜健脾消胀 ,和胃降逆 ,方用健脾消胀方加减 (我院传统药方 ):党参 20g ,茯苓 20g ,枳实 10g,厚朴 10g ,炒白术 20g ,焦三仙 30g ,丹参 15g。
4.脾胃虚寒证 :证见泛吐酸水 ,呕吐清涎 ,胃脘隐痛 ,胀闷不舒 ,喜暖喜按 ,纳差 ,喜热饮 ,大便稀溏 ,舌质淡 ,苔白腻 ,脉沉迟。此为脾胃虚弱 ,肝气犯胃所致。治宜健脾温中 ,疏肝理气 ,方用理中汤加减 :党参 20g ,茯苓 20g ,炒白术 20g ,干姜 10g ,炙甘草 5g。
5.气虚血瘀证 :证见反酸日久 ,胸骨后疼痛难忍 ,吞咽困难 ,饮食不下 ,咽中可有异物感 ,面色不华 ,倦怠乏力 ,形体消瘦 ,口干咽燥 ,舌质暗 ,有瘀点 ,脉弦涩。此为气阴两虚 ,血脉瘀阻。治宜益气养阴 ,化瘀散结 ,方用启膈散加减 :沙参 10g ,茯苓 15g ,郁金 10g ,砂仁壳 5g ,川贝 10g ,丹参 15g ,荷叶蒂 10g ,杵头糠 10g。
预防
1、忌酒戒烟：由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重返流；酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管返流的原因之一。
2、注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后返流症状的频率。相反，高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物返流。
3、晚餐不宜吃得过饱，避免餐后立刻平卧。
4、肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液返流，特别是平卧位更严重，应积极减轻体重以改善返流症状。
5、保持心情舒畅，增加适宜的体育锻炼。
6、就寝时床头整体宜抬高10厘米～15厘米，对减轻夜间返流是个行之有效的办法。
7、尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。
8、应在医生指导下用药，避免乱服药物产生的副作用。
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