伪膜性肠炎
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伪膜性肠炎
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疾病概述
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。
本病发病年龄多在50～59岁，女性稍多于男性。起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。病情严重者可以致死。
近年研究证实，伪膜性肠炎患者粪中分离出的难辨梭状芽孢杆菌，能产生具细胞毒作用的毒素和肠毒作用的毒素，其中前者是伪膜性肠炎的重要致病因素。这些毒素均可使仓鼠发生致死性回盲肠炎。毒素可造成局部肠粘膜血管壁通透性增加，致使组织缺血坏死，并刺激粘液分泌，与炎性细胞等形成伪膜。在健康人群的粪便中，难辨梭状芽孢杆菌阳性率5%，住院病人携带率约13%，无症状的克隆病患者约8%，在50%新生儿及15%～40%的婴儿粪中，虽可分离出此菌，甚至可有毒素产生，但并无致病作用。
广谱抗生素应用之后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用，抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病还可发生于抗病能力和免疫能力极度低下，或因病情需要而接受抗生素治疗的患者。如各种大手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他有严重疾病如肠恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等患者，因机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，有利于难辨梭状芽孢杆菌繁殖而致病。
疾病分类
疾病描述
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。
症状体征
发热、腹痛、恶心、腹胀、大量腹泻，腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，脱落的伪膜；腹泻后腹胀减轻、脉搏增快、血压下降、呼吸急促、脱水征象、精神错乱、腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。
诊断检查
1.病史
详询有无大手术史及较长时间应用广谱抗生素史；有无休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻等病吏；有无发热；有无腹痛、恶心、腹胀；有无大量腹泻，腹泻物是否呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，有无脱落的伪膜；腹泻后腹胀是否减轻。
2.体检
注意全身情况变化，有无脉搏增快、血压下降、呼吸急促等休克表现，有无脱水征象；有无精神错乱等中毒变化；有无腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。
3.化验
粪便涂片检查，是否发现球／杆菌比例增高(即革兰阳性球菌大量增多，而阴性杆菌减少)。必要时可作粪便双酶梭状芽胞杆菌抗毒素中和法测定，以检查有无难辨梭状芽胞杆菌毒素存在。
4.辅助检查
(1)X线检查：可见肠管胀气和液平。
(2)纤维结肠镜检查：可见粘膜发红、水肿，表面有斑块或已融合成的伪膜。
治疗方案
(一)防治
1.合理使用抗生素，杜绝滥用。
2.确定本病后，应立即调整抗生素，改用针对难辨梭状芽胞杆菌有效的抗生素，以万古霉素、甲硝唑最为有效。万古霉素口服不吸收，肠道浓度高，有报道静脉使用无效。
3.口服消胆胺，发挥离子交换作用，与梭状芽胞杆菌毒素结合排出体外。
4.口服培菲康2～3粒，2／d，或用正常人大便与等渗盐水混悬液保留灌肠，恢复肠道正常菌群。
5.扩容抗休克，维持水电解质和酸碱平衡。加强营养支持，必要时应用TPN。
6.并发中毒性结肠扩张者，必要时作横结肠造口术，减除肠内张力。
(二)护理
1.同普外科常规护理。
3.注意观察大便次数和质量变化。
4.准确记录出入量。
诊断
根据用药史，即在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内，特别是在应用林可霉素、氯林可霉素后，突然出现无细胞的粘液腹泻；或腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻，应想到本病。结合实验室检查及内镜检查及X线检查即可确诊。
本病血液检查可见白细胞增多，多在 10×109/L～20×109/L以上，甚至高达40×109/L或更高，以中性粒细胞增多为主。有低白蛋白血症、电解质失常或酸碱平衡失调，粪常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长，粪内细胞毒素检测有确诊价值。将患者粪的滤液稀释不同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用， 1∶100以上有诊断意义。污泥梭状芽孢杆菌抗毒素中和试验常阳性。
用乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，肉眼和活体显微镜下，可发现本病的特殊病理变化。
X线腹部平片显示肠麻痹或肠扩张，钡灌肠造影示肠壁增厚、水肿、结肠袋消失，但都缺乏特异性，故诊断价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。
本病应与溃疡性结肠炎、结肠Crohn病、缺血性肠炎以及艾滋病结肠炎等相鉴别。
中医诊断
证候：腹痛即泻，泻下急迫，粪便黄褐而臭，肛门灼热，心烦口干，小便短赤，或兼发热恶风，舌苔黄腻，脉滑数。
证候分析：湿热伤及脾胃，致使传化失常，形成泄泻。湿热下迫大肠，故腹痛即泻，泻下急迫，热在肠中，故粪色黄褐而臭，肛门灼热。心烦口干，小便短赤，苔黄腻，脉滑数皆湿热内盛之征。若夹有身热表证，则见发热恶风。
（2)脾虚湿盛：
证候：面色晄白，神疲懒言，短气乏力，食少纳呆，口渴不思饮，面浮肢肿，腹胀便稀，舌淡胖，苔薄白，脉沉缓。
证候分析：脾虚水谷精微无以运化则面色晄白，脾虚阳气不足则神疲懒言，短气乏力，食少纳呆。脾虚湿邪停滞故见口渴不思饮，面浮肢肿，腹胀便稀。舌淡胖、脉沉缓均为脾虚之象。
中医治疗
（1)湿热下迫：
治法：清热利湿解肌。
方药：葛根芩连汤加味。方中葛根解肌清热，黄芩、黄连清热燥湿，甘草调和诸药。可加银花、木通、车前子等，帮助清热祛湿，使表里双解，湿热分消，泄泻得止。若湿邪偏重，胃脘痞闷，，渴不欲饮，苔腻，宜酌加藿香、佩兰、厚朴。若热邪偏重，发热，口渴喜冷饮，苔黄厚，可选添连翘、栀子、马齿苋。若伴有恶心呕吐，可加竹茹、陈皮、半夏。
（2)脾虚湿盛：
方药：参苓白术汤加味。方中人参、茯苓、白术、甘草甘温益气，健脾养胃；山药、扁豆、莲肉补脾；砂仁和胃理气；薏米理脾渗湿；桔梗载药上行，宣肺利气，借肺之布精而养全身。各药合用，补其虚，除其湿，行其滞，调其气，两和脾胃，则诸症自除。若湿重舌苔厚腻者，加藿香，厚朴、半夏以燥湿化浊；大便溏稀加肉桂、肉豆蔻以补火燠土。
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