妊娠合并慢性肾小球肾炎
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慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为基本临床表现，起病方式各不同，病情迁延，病变发展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一组疾病。慢性肾小球肾炎(慢性肾炎)虽可由急性肾炎发展而来，但大多数慢性肾炎一开始就是如此，并非由急性肾炎转变而来。患有肾小球肾炎的妇女妊娠时肾脏的负担加重，影响肾脏功能，严重者常常危及孕妇和胎儿的生命，必须引起重视。病情轻者又常容易与妊娠高血压综合征相混淆，缺少应有的重视而贻误病情。妊娠合并慢性肾小球肾炎发病率约占住院分娩的0.03%~0.10%。近年来随着内科治疗手段不断发展，高危妊娠监护手段的增多及质量的提高，妊娠合并慢性肾炎的病例逐年增多，且妊娠成功率亦明显增加。
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妊娠合并慢性肾小球肾炎的病因
(一)发病原因
明确的病因尚未证实，仅少数有急性肾炎发展而来，但多推测与感染特别是病毒感染有关。另有报告得病前曾有接触汽油、碳氢(烃)化合物史。故认为这些化学物质和(或)病毒可能是致病因子。
据马玉珠在中国实用妇科与产科杂志上发表的《妊娠合并慢性肾炎的诊断与处理》一文中提到：
临床上，绝大多数病人发现时即属慢性肾炎，而与急性肾炎无关，仅少数慢性肾炎是由于急性肾炎治疗不愈而迁延或临床痊愈后而再度复发。该疾病最终将发展为慢性肾功衰竭。1 慢性肾炎与妊娠相互影响正常妊娠，由于解剖学的变化，内分泌功能的影响以及体位、饮食等因素均可使肾脏功能发生相应变化。妊娠末期肾血流量比非孕时约增加35%，而肾小球滤过率增加50%，孕妇和胎儿代谢产物的排泄加重了肾脏的负担。另一方面，妊娠期多种凝血因子增加，血浆纤维蛋白原增加，而纤溶活性反而降低。在血液高凝状态下，机体易发生纤维蛋白沉积和新月体的形成。由于上述生理变化，肾脏负荷加重。如果孕前已有慢性肾炎者，随妊娠进展，肾功能可恶化而致肾功能衰竭的机率增加。因此，妊娠对慢性肾炎不利。当妊娠合并慢性肾炎时，可影响子宫血管及子宫胎盘的血流量，胎盘发生相应病理改变。纤维素沉积、绒毛缺血坏死，形成梗塞。胎盘滋养层的物质交换受障碍，导致胎盘功能减退，胎儿宫内生长发育迟缓，甚至缺氧造成胎儿死亡。
(二)发病机制
1.目前已公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程。由于某些发病因素原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基膜，后者刺激机体产生抗肺基膜抗体，在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应。由于肺泡壁基膜和肾小球基底膜间存在交叉抗原，故内源性抗肺基膜抗体又能与肾小球基底膜起免疫反应，损伤肾小球。
2.主要与免疫炎症有关，还与高血压、大量蛋白尿等非免疫因素有关。
3.慢性肾小球肾炎病理改变与病因、病程和类型不同而异。可表现为弥漫性或局灶节段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病变、局灶硬化、晚期肾小球纤维化或不能定型。除肾小球病变外，尚可伴有不同程度肾间质炎症及纤维化，肾间质损害加重了肾功能损害。晚期肾小球肾炎肾皮质变薄、肾小球毛细血管袢萎缩，发展为玻璃样变或纤维化，残存肾小球可代偿性增大，肾小管萎缩等。
妊娠合并慢性肾小球肾炎的症状
【症状】
本病临床表现可多种多样，自无症状的蛋白尿或镜下血尿到明显的肉眼水肿、乏力、疲惫、贫血、高血压或肾病综合征，甚至尿毒症。
临床上按照主要表现可分型如下：
1.普通型 起病时可与急性肾炎相似，水肿、血尿及高血压均很明显，以后病情暂时缓解，或呈进行性恶化，多数患者起病时可毫无症状，经检查尿才被发现本病。尿蛋白大多在3.5g/24h以下;尿中常有红细胞，甚至少许管型;血压虽升高，但非主要表现。
2.高血压型 蛋白尿可以少量，伴有高血压，血压常持续升高，临床表现很像原发性高血压(又称高血压病)。
3.肾病型 此病的病理变化以基膜增生型为主。患者有显著的蛋白尿与管型及水肿，尿蛋白每天排出量在3～3.5g以上。血浆蛋白降低，白蛋白与球蛋白比例倒置，胆固醇升高。
Kaplan根据患者临床表现严重程度分为3型：Ⅰ型仅出现蛋白尿;Ⅱ型有蛋白尿和高血压;Ⅲ型同时有蛋白尿、高血压和氮质潴留。
(1)Kaplan Ⅰ型：患者仅有蛋白尿，病情较轻，妊娠对母儿影响较小，Ferris曾报道365例慢性肾炎患者获得活婴率为93%，孕产妇死亡率为零。
(2)Kaplan Ⅱ型：有蛋白尿及高血压，肾功能损害较轻。妊娠期血压越高，妊高征发生率亦越高，对肾脏的危害亦越大。若收缩压≥21.3kPa(160mmHg)，新生儿死亡率可达90%。
(3)Kaplan Ⅲ型：除蛋白尿、高血压外，尚有肾功能损害或氮质血症。胎儿一般在孕28周前死亡，孕妇可在分娩后因肾功能衰竭而死亡。
【诊断】
慢性肾炎多见于年轻妇女，过去有急性或慢性肾炎病史，症状以蛋白尿为主，或伴有水肿、高血压、多见于妊娠20周前，因此诊断并不困难。临床上仅15%~20%妊娠合并慢性肾炎患者能提供孕前发生过急性或慢性肾炎的病史，当出现蛋白尿、水肿、高血压时，易与妊高征混淆，应根据以下临床表现进行鉴别：
(1)妊娠20周前出现水肿、蛋白尿或(及)高血压者往往存在隐匿性肾炎。若蛋白尿先于高血压出现或其严重程度与高血压不符，应疑为慢性肾炎。
(3)妊娠前尿常规即有蛋白尿或轻度高血压史者。
妊娠合并慢性肾小球肾炎的诊断
妊娠合并慢性肾小球肾炎的检查化验
1.血压检查
2.尿常规检查：常在孕前或妊娠20周前持续有蛋白尿而发现本病，在肾病型的尿蛋白最多。慢性肾炎晚期，肾小球多数毁坏，蛋白漏出反而逐渐减少，因而尿蛋白较少不一定说明疾病的好转，也不能以尿蛋白的多少作引产的标准。健康肾脏应能浓缩使尿比重达1.020以上，而慢性肾炎晚期时因浓缩及稀释能力减退，常使尿比重固定于1.010左右。视病变轻重程度不同，尿中出现多少不等的红、白细胞管型。
3.肾脏功能测定：在疾病早期，肾功能受影响较少，至晚期各种肾功能如酚红试验、内生肌酐和尿素廓清即浓缩稀释功能等均有不同程度的减退。
4.血常规：慢性肾炎因蛋白质大量丧失和肾脏实质的毁损，使肾脏红细胞生成素减少，所以常伴有贫血，属于正常血红蛋白及红细胞型贫血。慢性肾功能不全伴有贫血者很难治疗，宜少量多次输血。
5.眼底检查：可见出血、渗出及典型符合肾炎之网膜炎。轻度慢性肾炎，眼底检查可以正常。
6.肾脏活组织检查：国内已有些医院在妊娠期做肾脏活组织检查，此对明确诊断、了解病变程度有很大帮助。但妊娠期做此检查，各学者之意见不一，主要顾虑活检出血不止，反而弊多利少。
7.产后随访：产后42天~3个月，尿液检查仍异常者多为慢性肾炎，妊高征一般产后迅速恢复正常，极少超过3个月。
8.腹部超声：早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧肾脏对称性缩小，皮质变薄。
妊娠合并慢性肾小球肾炎的鉴别诊断
如果缺乏可靠的肾炎病史，或产前检查时已达妊娠后期，则必须与妊高征、慢性肾炎合并妊高征、肾盂肾炎、原发性高血压和体位性蛋白尿作鉴别。
1.体位性(直立性)蛋白尿 可在3%～5%青年中出现，保持直立或脊柱前凸位置时，发生机会较多，可能与肾静脉淤血也有关。本病尿蛋白一般不超过1g/d，无尿沉渣异常，无高血压。平卧可使蛋白尿减轻或消失，在晨起床前重复收集尿标本检验，可资鉴别。
2.肾盂肾炎 肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/24h，若>3g/24h，则多属肾小球病变。尿常规检查肾盂肾炎则以白细胞为主，有时有白细胞管型，而肾小球肾炎可发现红细胞较多，有时有红细胞管型。肾盂肾炎时尿液细菌培养阳性，并有低热、尿频等症状有助于鉴别。
3.原发性高血压 本病以40岁以后发病率高，病情发展缓慢。在高血压早期，尿中一般不出现蛋白、管型及血液化学变化。无肾功能减退，眼底检查常以动脉硬化为主。
4.妊高征 本病发生于妊娠20周以后，妊娠前无水肿、蛋白尿的病史。发病后多先有水肿，高血压和蛋白尿发生较晚。不伴有明显的尿沉渣异常。产后6周～3个月恢复正常。
妊娠合并慢性肾小球肾炎的并发症
若血压高或中、重度肾功能不全者其孕期并发症发生率由40%上升至80%，主要是重度妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限及贫血等，早产率由57%升至100%，围生儿死亡率皆在100‰。
1.胎儿：慢性肾炎者流产、早产、胎儿宫内发育迟缓及围生儿死亡率均明显增加。
2.孕妇
(1)定期测定BUN、Cr、尿常规，动态观察肾功能变化。若GFR下降超过正常的50%以上，对胎儿的危险性将显著增加。
(2)密切监测血压，及早发现及防治妊高征。慢性肾炎在妊娠期合并妊高征者近50%，对母儿造成极大威胁。
(3)孕期贫血发生率上升。
妊娠合并慢性肾小球肾炎的预防和治疗方法
要预防慢性肾炎的发作和保护肾功能，必须医患之间互相配合，患者在生活的各个环节中均时时注意自己的肾脏的状况。严格遵照专科医生的指导选择和服用药物，切忌有病乱投医，迷信偏方，尤其在病理类型未确定的情况下，更应注意。养成良好的生活习惯，劳逸有节，避免过劳过累，在病情稳定时，也不可忘乎所以，切忌长途旅游和过度沉于工作，也不要因此如临大敌，与世隔绝，应当适量运动，增强自己的抗病能力。肾功能已受损者，切忌使用肾毒性药物。饮食上应按医生的要求选择食品，切忌盲目进补。
妊娠合并慢性肾小球肾炎的西医治疗
(一)治疗
目前对慢性肾炎没有特效治疗药物，整个怀孕期间都应密切监护孕妇和胎儿，根据孕妇、胎儿的状况决定是否可以继续妊娠，并根据孕妇的血压、尿蛋白、肾功能情况、孕周、胎盘功能及胎儿状况，综合决定分娩时机及分娩方式。
1.妊娠前 妊娠前如果已有高血压和蛋白尿，血压在150/100mmHg (20/13.3kPa)以上，或有氮质血症者均不宜妊娠。一旦妊娠应及早进行人工流产，因为妊娠必将加重肾脏负担，还容易并发妊高征，对母儿都非常不利。Kaplan认为胎儿在宫内能存活多长时间，高血压较氮质潴留更为重要，血压在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不宜妊娠，即使妊娠，最后因先兆子痫发生早，需要终止妊娠而引起胎儿死亡。
2.妊娠期 ⑴若患者非常渴望孩子，必须认真详细检查，了解病情严重程度后做出适当决定。如病情轻者，仅有蛋白尿或蛋白尿伴有高血压，但血压不超过20/13.3kPa，可在医护人员监护下继续妊娠，但妊娠期要保证充足睡眠和休息，避免劳累、受凉、感染等;合适的营养，选择富含必需氨基酸的优质蛋白质，补充足量维生素，提高机体的抗病能力，积极防治妊高征，高血压患者要减少钠的摄入。⑵必要时要住院治疗，密切观察肾功能的变化，随访尿常规，尿液比重，每周测血清肌酐、尿素氮、尿酸的浓度。在观察治疗过程中，如肾功能进一步减退，或血压上升到150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不易控制时，亦应考虑终止妊娠，保全母体健康。Bear提出妊娠合并肾脏疾患，如血清肌酐含量<132.6μmol/L(1.5mg/dl)，母儿预后好，如>141.4μmol/L(1.6mg/dl)，则预后较差，故建议以血清肌酐含量141.4μmol/L为终止妊娠的指标。
3.妊娠后期 慢性肾炎的孕妇如果经过治疗，妊娠达到36周时，也应考虑终止妊娠，因为血压突然升高往往发生在36周左右，这也是胎儿死亡及肾功能恶化的时期。凡孕36周前需终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性物质的产生，可用地塞米松5mg，肌内注射，每8小时1次，共2天。
4.胎儿期及生产期 孕妇合并妊高征，大量蛋白尿，肾功能受损时，一旦胎儿成熟(包括促成熟治疗后)应及时终止妊娠，一般不超过36孕周。当BUN≥4.6mmol/L、Cr≥88.0μmol/L时提示肾功能受损;BUN≥10.7mmol/L、Cr≥132μmol/L则应考虑终止妊娠。有胎儿宫内发育迟缓，羊水过少，胎盘功能减退者以剖宫产为宜。
5.保护肾脏功能(1)丹参合剂：丹参36g加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日一次可改善肾血流量，于产前3～4天停药以预防产后出血。(2)孕期优质蛋白质摄入既利于胎儿生长发育需要，又不增加肾脏负担。(3)产后血容量很快恢复至未孕时水平，致肾血流量及GFR下降，肾功能减退，应适当补液扩容以保护肾脏。
据方凤鸿、辛玉英等在天津医药中发表的《妊娠合并慢性肾小球肾炎47例临床分析》以为一文中提到：
近年来由于对慢性肾炎诊治及对高危妊娠监护手段的提高，使慢性肾炎合并妊娠母子的安全性有所增加。首先应判断患者是否能妊娠，多数学者认为仅有蛋白尿沉渣异常对母儿影响不大，Ⅱ型病人妊娠前血压在150/110mmHg以上或有氮质血症者不宜妊娠。对妊娠患者应严密监护，根据病情选择终止妊娠的时机和方式。对母体的监护应定期尿液及多项肾功能检查，密切监测血压和体重，及早发现高症及早治疗，纠正贫血，并及时了解眼底、心电图变化，以及了解血管病变程度。对胎儿的监护包括宫高、腹围测定及双顶径检查，了解有无胎儿宫内发育迟缓并从32周期每周两次胎盘功能测定，如24小时尿E3,、E/C、血hpl，并计数胎心、胎动。通过NST了解胎儿应激反应及胎盘储备功能。慢性肾炎的孕妇经过治疗能使妊娠维持到36周时，应考虑终止妊娠，此时胎儿就已基本成熟。
(二)预后
慢性肾小球肾炎与其他慢性肾病一样，对妊娠的承受力取决于血压控制的情况及肾功能不全的程度。坎宁安等(2002)强调指出慢性肾病妇女即使孕前肾功能正常，血压不高，其妊娠结局亦非总是好的。近年对高危妊娠及婴儿处理水平不断提高，活产婴儿大都可以存活。Davison及Lindheimer(1999)的资料表明凡血压正常，肾功能正常或轻度不全者通常能平安渡过孕期，妊娠并发症发生率约20%、早产率约25%、围生儿死亡率<30‰，远期随访母儿预后良好。Jones及Hayslett(1996)报道67例中、重度肾功能不全妇女的82次妊娠的结局，半数并发高血压，40%有大量蛋白尿，60%早产，37%胎儿生长受限，然婴儿存活率达到93%。微小病变型对母胎影响较小，多能安全妊娠至分娩;IgA肾病、膜型及局灶性肾小球硬化型肾炎患者妊娠结局界于两者之间。
临床资料表明血压正常仅有轻度肾功能不全的妇女，妊娠期虽有尿蛋白排泄量的增多，但对肾功能无明显影响;中、重度肾功能不全者容易并发妊娠期高血压疾病，进一步加重肾脏损伤，重症者有25%肾功能急剧恶化，以致在产后数月至1～2年内发展成终末期肾功能衰竭。固然，慢性肾病病情不可避免地会随病程延长而进展，但国内外资料均证明高血压、妊娠期高血压疾病是促使肾功能恶化的重要因素。此类患者的远期预后尚须积累更多的资料。
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