脑膜刺激征
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脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。
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1． 颈强直
患者仰卧，检查者以一手托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。
2． Kernig征
患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻且
伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
3．Brudzinski征
患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。
脑膜刺激征概述：
脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状包括颈强直Kernig征Brudzinski征①颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征其主要表现为不同程度的肌强直尤其是伸肌头前屈明显受限即被动屈颈遇到阻力头侧弯也受到一定的限制头旋转运动受限较轻头后仰无强直表现见于各种类型脑膜炎蛛网膜下腔出血颅内压增高颈椎疾病等②Kernig征又称屈髓伸膝试验患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然后被动使屈曲的小腿伸直当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为K征阳性Kernig征阳性除提示有脑膜刺激征之处尚提示后根有刺激现象腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性且同等强度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢③Brudzinski征 患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髓膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性
脑膜刺激征病因：
一感染性脑膜炎
1细菌性脑膜炎①化脓性脑膜炎：如脑膜炎双球菌肺炎双球菌链球菌葡萄球菌大肠杆菌绿脓杆菌变形杆菌淋球菌产气杆菌肺炎杆菌等②非化脓性细菌性脑膜炎：如结核杆菌布氏杆菌等
3其他生物感染性脑膜炎 如隐球菌钩端螺旋体立克次体弓形虫病阿米巴囊虫病血吸虫等
二非感染性脑蛛网膜炎
5脑室或鞘内注射药物或造影剂 无论是水溶性或非水溶性作为化学因素动物试验证实均致脑膜炎反应
脑膜刺激征诊断：
一病 史
引起脑膜刺激征的原因较多对于脑膜刺激征患者详细而可靠的病史和细致的体格检查非常重要多数患者能够通过临床医师的病史和体格检查而明确病因诊断询问病史时应注意发病急缓发病时间伴随症状如头痛呕吐发热盗汗食欲缺乏烦躁不安体重下降等
既往有无高血压糖尿病心脏病脑血管畸形感染头痛癫痫外伤肺炎咽痛腹泻性病结核杆菌布氏杆菌疱疹流行性腮腺炎隐球菌钩端螺旋体立克次体弓形虫病阿米巴囊虫病血吸虫癌症的转移白血病淋巴瘤及全身感染中毒以及耳鼻等感染灶及脑室或鞘内注射药物或造影剂
二体格检查
对于脑膜刺激征患者应重点地进行检查其内容包括：①体温脉搏血压呼吸；②有无外伤；③皮肤有无发组出血及出汗情况；④眼底有无视乳头水肿出血和渗出；⑤有无昏迷抽搐呼吸异常瞳孔改变等；⑥婴幼儿期注意呼吸系统或消化系统症状如呕吐腹泻咳嗽发烧皮疹嗜睡烦躁感觉过敏眼神发呆等前囱尚未闭合骨缝可以裂开使颅压高症状及脑膜刺激征出现较晚或不明显；⑦有无脑神经麻痹等
2脑脊液 应测定压力送常规生化细胞学免疫球蛋白及酶学检查必要时做结核特异性抗体和（或）血和脑脊液细菌培养囊虫试验等对脑膜炎蛛网膜下腔出血有诊断意义
四辅助检查
2颅脑CT检查 对于有神经系统体征或并发症可能时做能见到蛛网膜下腔出血脑室扩大脑肿胀硬膜下腔积液脑脓肿硬膜外脓肿等表现室管膜炎时脑室周围低密度异常
3颅脑MRI 能显示早期脑膜炎脑脊液信号改变蛛网膜下腔扩张以及弥漫性脑水肿皮层下梗死及出血或硬膜下积液等
脑膜刺激征鉴别诊断：
一发热伴脑膜刺激征
（一）化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎是一种常见的急性颅内感染性疾病常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在发烧头痛呕吐脑膜刺激征阳性；CSF外观混浊或脓性以嗜中性粒细胞为主糖和氯化物降低蛋白增高常见的原因脑膜炎双球菌及流感杆菌小儿多见肺炎球菌多见于老年人及婴幼儿也见于金黄色葡萄球菌链球菌变形杆菌厌氧菌沙门菌绿脓杆菌大肠肝菌B组溶血性链球菌等
1成人或青少年化脓性脑膜炎特点①大多数为暴发性或急性起病②急性期表现为全身畏寒发热全身不适及上呼鹏感染症状③头痛为突出的症状并伴呕吐精神症状有激动谵妄以后出现意识模糊昏睡甚至昏迷约 l／4患者伴发癫痫④查体颈项强直脑膜刺激征阳性⑤如治疗不及时病情进展可引起昏迷抽搐呼吸异常瞳孔改变脑水肿进一步加重可致脑疲⑥皮肤出血点多见于化脓性脑膜炎后期⑦部分患者合并脑神经麻痹以ⅢIVⅥⅦ对脑神经常见也可出现偏瘫单瘫失语视乳头水肿病理反射阳性
2婴幼儿化脓性脑膜炎的特点①起病一般较隐匿或不典型②常见有呼吸系统或消化系统症状如呕吐腹泻咳嗽发烧继之嗜睡烦躁感觉过敏J神发呆等③约50％的患者伴有癫痫发作流感杆菌脑膜炎的患者中发生率较高④前囱尚未闭合时骨缝可以裂开使颅压高症状及脑膜刺激征出现较晚可有脑神经麻痹如眼睑下垂复视面瘫耳聋失语等⑤约上1/3患者可出现皮疹皮肤黏膜有瘀点重者合并弥散性血管内凝血（DIC）和皮肤血管炎最常见于脑膜炎球菌感染
3辅助检查①血象白细胞总数及中性粒细胞明显增加②血CSF培养早期未用抗生素治疗者可得阳性结果③脑脊液：压力高外观混浊或稀米汤样白细胞数增高糖和氯化物降低蛋白质含量增高细胞学检查早期嗜中胜粒细胞在0．90以上抗生素治疗后一周粒细胞迅速降低CSF免疫球蛋白含量增高④脑CT检查：有神经系统并发症时可见脑室扩大脑肿胀硬膜下腔积液脑脓肿硬膜外脓肿等表现室管膜炎时脑室周围低密度异常⑤脑MRI检查：在脑膜炎早期可显示脑脊液信号改变蛛网膜下腔扩张以及弥漫性脑水肿皮层下梗死及出血或硬膜下积液等
（二）结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症常继发于粟粒性肺结核和淋巴结肠骨肾等结核病81％的肺粟粒性结核并发结核性脑膜炎特别是儿童多见亚急性或隐匿性起病有头痛呕吐和脑膜刺激征阳性以及脑神经麻痹癫痛肢体瘫痪等多伴有发热盗汗乏力食欲下降等结核中毒症状早期诊断和及时治疗可提高疗效和减少死亡率
1典型结核性脑膜炎 成年出现头痛呕吐等颅压增高的症状儿童常有抽搐发作前囱饱满隆起体温38℃左右随病情发展可出现嗜睡甚至昏迷脑膜刺激征阳性
2非典型结核性脑膜炎 患者可无发烧头痛不明显可出现视力障碍复视听力减退等脑神经麻症状晚期炎症扩散至脊网膜引起脊髓产经根病变出现截瘫四肢瘫交叉性瘫痪伴尿便功能障碍重症者逐渐昏迷高热脑室梗阻可出现癫痫大发作视乳头水肿呼吸不规则或脑疝而死亡
3辅助检查
（1）腰穿CSF：压力增高外观多呈毛玻璃状放置24h后常有薄膜形成白细胞增多以淋巴细胞为主生化蛋白含量中度增高糖和氯化物降低结核PCR敏感性高特异性为98．4％早期即可查出阳性率在88．8％左右结核特异性抗体阳性免疫球蛋白增高特别以IgG升高明显
（2）脑CT和MRI多提示脑积水脑梗死结核瘤粟粒性脑结核颅底增生性脑膜炎钙化灶等改变
4鉴别诊断 因隐球菌脑膜炎和结核性脑膜炎临床表现相似；CSF常规和生化改变也基本相同所以结核性脑膜炎应与隐球菌脑膜炎鉴别但二者在某些方面也有不同之处①二者起病均缓慢但隐脑更缓慢②结核性脑膜炎患者常有密切结核病接触史或结核病史
而隐球菌脑膜炎患者则往往有长期用抗生素或免疫抑制剂的历史或其他部位霉菌感染或饲养家禽史③隐球菌脑膜炎患者脑膜刺激征没结核性脑膜炎明显但头痛明显而常伴有性格改变如欣快也常有脑神经损害特别是视力障碍④隐球菌脑膜炎的CSF涂片培养细胞学墨汁染色检查可找到隐球菌而结核性脑膜炎可发现结核杆菌⑤头CTMRI隐脑异常改变少见而结核性脑膜炎多见脑积水脑梗死结核瘤等
（三）病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎系由多种病毒感染而引起的为一种良性自限性疾病呈急性或亚急性起病多见30岁以下患者以柯萨奇病毒和MECHO病毒最常见由肠道病毒引起的病毒性脑膜炎以夏秋季多见腮腺炎病毒脑膜炎冬春季节多见淋巴细胞脉络膜脑膜炎则以冬季较常见而单纯疱疹脑膜炎无明显季节性临床表现病前常有上呼吸道感染和肠道症状或全身不适咽痛恶心呕吐嗜睡畏光项背痛肌痛或寒战腹泻等前驱症状起病急骤以头痛发烧颈项强直等脑膜刺激征为主要症状无其他阳性体征偶可出现皮疹肌病和心肌炎等部分病毒性脑膜炎脑脊液中可测得病毒的队特异性抗体
（四）莱姆病脑膜炎
莱姆病脑膜炎少见临床上以头痛呕吐脑膜刺激征阳性可为莱姆病表现之一腰穿脑脊液压力正常单核细胞增高蛋白增高糖氯化物正常CSF中可分离出螺旋体血清学检查莱姆病抗体IgMIgG滴度1：64以上阳性
（五）淋巴细胞性脉络丛脑膜炎
淋巴细胞性脉络丛脑膜炎是一种特异病毒所致的急性非化脓性脑膜炎主要传染源为家鼠排泄物中排出病毒病原体为一种RNA病毒属沙拉病毒类临床上潜伏期1-3周多急性起病前躯症状类似上呼吸道感染或流行性感冒样症状发烧伴有全身不适或酸痛精神萎靡食欲缺乏咽痛咳嗽等此症状可持续数日至2-3周多数神经症状在进人恢复期后经 1－2 d体温再度上升可达39－4O℃同时出现中枢神经系统症状头痛呕吐腹痛烦躁不安嗜睡谁妄颈强直脑膜刺激征阳性膝反射减弱幼儿可有惊厥现象少数患者波及脑实质脑神经及脊神经可表现为脑脊髓炎型出现复视失语肌肉瘫痪面神经麻痹感觉障碍等一般经数日至1－2周后迅速好转脑脊液压力正常或稍高外观透明或微混浊细胞数增高以淋巴细胞为主蛋白质增多糖与氯化物含量正常
诊断主要依据有吃人被鼠污染过食物的历史非化脓性脑膜炎的实验室发现脑脊液中细胞成分以淋巴细胞增多不经特殊治疗即自然恢复病初期及恢复期采取双份血清分别做补体结合试验和中和试验如为阳性即可确诊
二发热不明显伴脑膜刺激征
（一）脑蛛网膜炎
脑蛛网膜炎又称局限性粘连性脑蛛网膜炎是继发于多种致病因素的非特异性的蛛网膜慢性炎症临床上可见于任何年龄但以中年多见以急性亚急性或慢性起病既往常有外伤手术结核性脑膜炎或其他脑炎或有鞘内脑室内注射药物史可分两型：
1弥漫型脑蛛网膜炎
（1）急性脑蛛网膜炎：低烧畏寒头痛及脑膜刺激征类似急性脑膜炎但症状较轻
（2）慢性脑蛛网膜炎：主要有头痛呕吐视乳头水肿伴外展神经动眼神经或面神经麻痹可无发烧和脑膜刺激征病程迁延可以波动起伏逐渐加重
2局部型脑蛛网膜炎 根据部位脑膜刺激征可以不明显
（1）大脑半球蛛网膜炎：常表现癫痫单瘫偏瘫失语或感觉障碍额叶受损可出现精神及行为异常有颅内压增高
（2）视交叉颅底部蛛网膜炎：①主要以前额领部或眼球后头痛视力减退为主②眼底视乳头水肿或呈原发性或继发性视神经萎缩③视野不规则性缺损向心性缩小中心暗点偏盲④眼球运动障碍或嗅觉障碍⑤波及大脑时可出现烦渴用胖嗜睡糖代谢异常等
（3）颅后窝型：①小脑延髓池部位：蛛网膜粘连及囊肿形成阻塞第四脑室出口引起梗塞性脑积水急性起病头痛呕吐乳头水肿等颅内压增高症状以及眼震共济失调产展神经麻痹等体征②桥脑小脑角部位：多慢性起病出现ⅤⅦⅧ见对脑神经损害的症状和体征并可有外展神经麻痹及小脑体征类似听神经瘤的症状但病程无听神经瘤有程序性
3辅助检查 腰穿压力高细胞数轻度增加蛋白含量增加气脑造影可发现粘连部位充气少或因粘连而不进人脑室系统脑室造影显示阻塞而脑室扩大脑CT可见颅底脑池闭塞及脑室扩大脑MRI可见大脑表面或颅底处脑实质可出现不规则异常信号
（二）反应性脑膜炎
反应性脑膜炎又称虚性脑膜炎主要见于某些急性感染疾患的患者如全身肺部或五官等颅腔附近的感染时同时伴发头痛呕吐脑膜刺激征阳性等一系列脑膜炎的症状和体征脑脊液检查除压力较高外外观清亮透明细胞数稍有增加或者正常糖氯化物等生化检查也正常虚性脑膜炎的预后一般良好常常随着全身感染的控制好转或治愈而自动的好转减轻或痊愈
（三）蛛网膜下胜出血（SAH）
脑底部或脑表面上血管破裂使血液直接流入蛛网膜下腔者称为原发性SAH脑实质出血血液穿破脑组织流人脑室及蛛网膜下腔者称为继发性SAH常见的病因是颅内动脉瘤脑血管畸形高血压动脉粥样硬化血液疾病胶原性疾病胸瘤破坏血管颅底异常血管网症即烟雾病
临床特点：
1可发生在任何年龄30－4O岁多见男性稍多常有情绪激动体力劳动咳嗽用力排便饮酒性交等病前诱因
2主要的临床表现为突发的剧烈头痛呕吐意识障碍脑膜刺激征及血性脑脊液症状的轻重取决于病变的部位出血量的多少及发病年龄
3既往可能有头痛眩晕头昏视物模糊等病史当患者偏头痛伴有眼肌麻痹时要考虑到动脉瘤的可能
4辅助检查
（1）眼底改变检查：可见一侧或双侧视乳头水肿静脉充血玻璃体膜下出血
（2）脑脊液检查：压力增高脑脊液中均匀一致血性无凝块出血后2h由于氧合血红蛋白存在离心后上清液呈红色或橘红色；出血24h后由于氧合血红蛋白降解为胆红素脑脊液呈黄红色或黄色；出血后脑脊液内红细胞起病12h后可以升高在炎症反应的早期胸为中性粒细胞及淋巴细胞
（3）颅脑CT：未发现高密度灶提示出血量少多为微动脉瘤破裂较大的动脉瘤或动静脉瘤破裂较大的动脉瘤或动静脉畸形或颅内肿瘤出血在破裂动脉瘤附近有高密度灶基底动脉环处动脉瘤破裂出血血凝块聚集在脑池或基底部CT显示横跨两侧脑池的高密度影血液逆流入侧脑室或第四脑室导致脑室高密度灶
（4）颅脑MRI：脑实质内显示血肿团块的高密度区多为脑室出血或动静脉畸形及感染性动脉瘤破裂出血出血在脑实质内形成血肿
（5）脑血管造影：动脉瘤80%能显示对动脉瘤的部位大小数量形态及有无血管痉挛及血管移位侧支循环的建立均可显示
（四）脑囊虫病脑膜炎型
可有头痛呕吐脑膜刺激征阳性一般较轻腰穿压力增高CSF以嗜酸性粒细胞增高为特征血和脑脊液囊虫试验阳性
（五）结节性脑膜炎
结节性脑膜炎又称Boeck结节Benoner-Baeck病良性淋巴肉芽肿病可累及神经系统任何部位
临床表现上可发生任何年龄青少年常见急性或慢性起病可有脑外节病灶如肺门淋巴腺瘤眼色素原炎皮肤可见播散性结节以及淋巴结肿大或有结节病史脑膜炎多出现于结节病的后期可出现头痛呕吐眼底视乳头水肿等颅内压增高的症状可伴有脑神经受损以面神经视神经舌咽迷走神经及听神经等常见另外也可侵犯丘脑下部第三脑室区及脑垂体出现中枢性高热嗜睡肥胖人格改变尿崩症等侵犯周围神经表现单神经炎多发性神经根病变格林-巴利综合征等侵犯脑实质出现占位表现少见症状为肉芽肿累及脑血管可引起卒中样发作脑CT表现病态区密度的轻度增高增强后病变呈均一强化．周围可出现水肿偶尔在普通CT上呈低密度灶但能被强化可见脑室扩大及闭塞脑表面多发性小肉芽肿以及脑膜广泛性肥厚结节病抗原试验阶性肿大淋巴结活检可见类上皮细胞和区细胞浸润而无干酪坏死
脑膜刺激征预防：
1注意营养加强锻炼增强体质；2劳逸适度保持情绪乐观；3积极治疗原发结核彻底清除结核病灶防止继发感染；4按时预防接种接种卡介苗不但可预防肺结核等的发生而且在新生儿时期接种卡介苗使结核性脑膜炎的发病率明显降低
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