真菌性心内膜炎
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真菌性心内膜炎的临床表现和细菌性心内膜炎相似 ,缺乏特征性的表现 ,极易误诊。真菌性心内膜炎多见于中年人 ,男性多于女性。发热是最常见的临床表现 ,见于 88%～ 9 8%的患者 ,其他如心脏杂音的改变、脾大、Osler结节、Roth斑等 ,不如细菌性心内膜炎多见 ,实验室检查方面有贫血 (84%)、外周血白细胞计数升高 (61%)、肝功能异常 (61%)、尿常规异常(74%)等 ,均不具特异性。与细菌性心内膜炎相比较 ,真菌性心内膜炎中动脉栓塞更常见 ,约占 77%左右 ,而前者出现栓塞的机率约为 17%～ 43%,曲霉菌性心内膜炎中栓塞的发病率为83 %,念珠菌心内膜炎为 33%～ 75%,栓塞多出现在大动脉 ,如脑、肠系膜、肾、脾、冠状动脉、眼和四肢 ,有些患者是以栓塞为首发临床表现的 ,部分尸检病例中可见到眼动脉栓塞 ,但生前诊断率很低。可疑真菌性心内膜炎病例应进行常规眼底检查 ,此外 ,真菌性心内膜炎患者的头痛、大汗的现象较突出。另外 ,某些真菌可在心肌及肾脏形成转移性脓肿等。
诊断方法
真菌性心内膜炎的诊断相当困难。曲霉菌、组织胞浆菌、青霉菌、弯孢菌、毛霉菌等的血培养的结果常为阴性的 ,如果临床上疑为感染性心内膜炎 ,但连续血培养为阴性 ,就应考虑到真菌性心内膜炎的可能性。但念珠菌性心内膜炎患者其血培养的阳性率可为 83%～ 9 5%,其他隐球菌、球孢子菌、红酵母菌 ,酿酒酵母菌血培养的阳性率也较高。
应用免疫学方法测定检测血清或体液中真菌的循环抗原 (由真菌释放的部分致病抗原或特异产物等 )对某些深部真菌病的早期诊断具有重要价值。念珠菌感染患者的肝、脾组织的活检标本中抗原检出率高于血清 ,另外 ,测定 (1- 3)- β-D葡萄糖 (念球菌胞壁的一个成分 )的血中的浓度 ,可作为念珠菌早期的诊断指标 ,其浓度与症状的消长成正比。此外 ,可用ELISA法检测曲霉菌的糖蛋白抗原 ,灵敏度可达 1ng.mL - 1,如含量达 100ng .mL - 1,可诊断侵袭性曲霉菌病。近年来 ,以特异性基因片段经聚合酶链反应 (PCR)扩增可简化测定手段 ,虽PCR技术在临床应用上有异议 ,但因真菌生长缓慢 ,难以培养 ,该技术对真菌病检测不失为一个好方法。
约有 80%的病灶在胸超声心动图 (TTE)上可以显示 ,TTE可见到的病灶较大 ,多散布于左心 ,可附着于瓣膜上、心肌壁上 ,由起博器引发的及静脉药瘾者的病灶多出现在右心。经食道超声 (TEE)更能提高诊断率。对于感染性心内膜炎的病灶而言 ,经食道超声敏感性为100%,而经胸超声心动图为 63%,二者的特异性均为 9 8%。
治疗措施
目前对真菌性心内膜炎的治疗尚无最佳方案 ,但普遍认为药物加手术治疗可改善预后 ,单纯抗真菌治疗的平均生存率为 25%,经过手术及药物联合治疗后 ,其生存率可达到 58%,心脏手术后罹患真菌性心内膜炎的生存率为13 %,经联合治疗后可达 50%。心脏起搏器或静脉插管相关性内膜炎应先取出起搏器或静脉插管。
两性霉素B仍是目前最有效的治疗深部真菌感染的药物。该药物与真菌细胞膜上的麦角固醇相结合 ,在膜上形成微孔 ,引起细胞内容物外漏 ,导致真菌死亡 ;与此同时 ,两性霉素B能与类固醇脂 (哺乳细胞膜内的固有成分 )相结合 ,破坏其结构 ,干扰膜的功能 ,这是两性霉素B抗菌作用和毒副作用均较强的药理基础。目前在临床上经典的两性霉素B治疗方案是 :d1试验性使用 1mg ,此后每次剂量可增加 5mg ,可逐渐达到 0. 5～ 0. 7mgkg(- 1)d(- 1),每次静脉点滴要维持 6～ 8h ,在每次用药的 30min给予阿司匹林、苯海拉明、止吐药以及小剂量糖皮质激素等 ,主要目的是防止在用药过程中出现的寒战发热、头痛及恶心呕吐等反应。但有文献认为由于糖皮质激素可与两性霉素B结合 ,会减低两性霉素B的作用。有前瞻性双盲对照试验证实快速静点两性霉素B(45～ 60min)与静点 6h相比其不良反应并没有区别 ,且前者更易达到有效血药浓度。目前国内仍沿用小剂量逐渐加量的用药方法。两性霉素B可导致不可逆的剂量相关性肾功能损害 ,如累积剂量大于 5g , 80%的患者会有严重的肾损 ,主要表现在小管上皮的坏死 ,临床上会有低钾血症、低渗尿等 ,用药过程应注意补钾及检测肾功能。如出现肾功能异常 ,可减少两性霉素B的剂量或暂停用药 ,甚至终止治疗。由于近年出现对两性霉素B耐药的菌株及为降低其肾毒性 ,临床上开始使用两性霉素B脂质体 ,它是双层脂质体、内含两性霉素B的一种新制剂 ,可降低与机体中胆固醇的结合 ,而增强对麦角固醇的结合 ,从而发挥两性霉素B的最强杀菌效能。两性霉素B脂质体较两性霉素B对机体的毒性降低 9 8. 6%,包括静滴过程中的即刻反应和肝肾毒性等方面 ,机体对其最大耐受量可达5mg .kg(- 1)?d(- 1),而两性霉素B只有1mg .kg(- 1)?d(- 1),且同一剂量两种药物的疗效相仿 ,因此两性霉素B脂质作是一种相当安全且有效的药物。
总之 ,真菌性心内膜炎近年来有增多趋势 ,原有心脏瓣膜受损 ,或免疫功能低下的高危患者 ,出现不明原因的发热 ,且抗生素治疗无效的患者 ,多次血培养阴性 ,并有大动脉或脏器栓塞的现象 ,应高度怀疑为真菌性心内膜炎 ,超声心动图尤其是经食道超声可发现赘生物 ,往往能提供有价值的诊断信息 ,一经诊断 ,立即联合应用药物和手术治疗 ,或可挽救患者生命 ,经治疗临床症状消失的患者 ,要密切随诊 ,一般随诊2年以上。
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