血栓性静脉炎
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血栓性静脉炎
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疾病概述
血栓性静脉炎 (thrombophlebitis) 包括血栓性浅静脉炎及深部血栓形成。
常先有静脉内血栓形成以后发生静脉对血栓的炎性反应。其病因主要是血管壁的损伤（由外伤或静脉插管或输入刺激性液体所致）及静脉曲张引起的静脉内血液郁滞。该病的主要临床表现为沿静脉走行的红、肿、痛和明显的压痛，并可触及索状静脉；全身反应少见。下肢静脉的压力升高。静脉造影可显示阻塞的部位和程度。治疗原则主要是患肢休息并抬高超过心脏水平，必要时穿弹力袜或用弹性绷带包扎；可口服阿司匹林，有栓塞者应早期使用肝素。
血栓性静脉炎是指静脉血管腔内急性非化脓性炎症的同时伴有血栓形成，是一种常见的血管血栓性疾病，病变主要累及四肢浅静脉和深静脉。血栓可以引起炎症，炎症也可以引起血栓，两者互为因果。
浅静脉炎患者，患肢局部红肿，疼痛，行走时加重，可触及痛性索状硬条或串珠样结节。深部静脉炎患者，发病突然，患肢呈凹陷性肿胀，皮肤呈暗红色，有广泛的静脉努张或曲张以及毛细血管扩张；后期出现营养障碍性改变，伴有瘀积性皮炎、色素沉着或浅表性溃疡，股、胫周径较健肢粗1cm以上，行走时肿痛加重，静卧后减轻，静脉造影可见患肢深静脉血管狭窄或堵塞。
疾病分类
疾病描述
四肢的静脉大致可分为浅静脉、和深静脉。
下肢的浅静脉包括大隐静脉、小隐静脉及其分支；下肢深静脉与下肢大动脉相伴而行，深、浅静脉之间有多处穿支静脉新户连接。两叶状静脉瓣分布在整个静脉系统内，以控制血流单向流往心脏。
血栓性静脉炎包括深部血栓形成和血栓性浅静脉炎。四肢静脉系统的疾病以静脉炎及血栓形成为主，这是静脉的解剖结构及血流动力学的特殊性质所决定的。
临床症状
可分浅层和深层静脉炎两类。
（1）浅层静脉炎，多发于四肢或胸部的浅表静脉，沿浅静脉出现硬条索状肿痛，短2―5公分 ，长的如柳条，压痛明显，沿静脉周围有的伴发红肿灼热炎症反应，约2―4周后，急性症状逐渐减退，可与皮肤呈条状粘连，或条状灰褐色素沉着。一般患肢无水肿，全身无症状。
（2）深部静脉炎，好发于下肢的小腿、胸静脉及股骼静脉，前者为小腿肿胀，后者以大腿肿胀为主。患肢肿胀呈筒状，伴疼痛，行走加剧，远端有压迹，皮肤浅灰紫，浅静脉扩张明显。约1～2个月后，患肢胀疼可渐缓和，但肿胀往往朝轻暮重，与活动有关。少数转为慢性的静脉回流障碍，患肢浅静脉曲张，血栓性浅静脉周围炎，甚至郁血性下肢溃疡感染。
血栓性静脉炎的临床诊断，主要根据以上症状与体征，必要时可作多普勒血管检测。
西医治疗选用肝素等抗凝、溶栓剂或血栓摘除手术等对症治疗，一般预后较差，副作用较大。
中医辨证本病急性发作期多见于血热壅滞，络损致瘀，应用凉血化瘀法；如遇风热或湿热致瘀者，可选用祛风清解化痰法。慢性阶段多见于气虚瘀留湿滞之证，常用益气活血利湿法调理。
症状体征
深静血栓形成 深静脉可有以下的局部症状，
但临床上有些患者可以毫无局部症状，而以肺栓塞为首发症状，因此在临床评价时应特别注意髂、股深静脉血栓形成常为单侧。患肢肿胀发热，沿静脉走向可能发红有压痛，并可触及索状改变，浅静脉扩张并可见明显静脉侧支循环。有些病例皮肤呈紫蓝色，系因静脉内淤积的还原血蛋白所致，称之为蓝色炎性疼痛症。有时腿部明显水肿使组织内压超过灌注压而致局部皮肤发白，称之为白色炎性疼痛症，并可伴有全身症小腿深静脉血栓形成因有较丰富的侧支循环可无临床症状，偶有腓肠肌疼痛及压痛、发热、肿胀等。由于锁骨下静脉穿刺及置入导管操作日益增多，上肢静脉血栓形成病例日渐增多，波及上肢其症状体征与下肢者相同。
浅静脉血栓形成 ：游走性表浅静脉血栓往往是恶性肿瘤的征象，也可见于脉管炎如闭塞性血栓性脉管炎时。
疾病病因
促发静脉血栓形成的因素包括：静脉淤滞、血管损伤及高凝状状态。临床上很多涉及以上三方面的因素均匀客观导致静脉血栓形成，常见者如下：①手术：特别是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系的手术；②肿瘤：胰腺、肺、生殖腺、乳腺及泌尿道恶性肿瘤；③外伤：特别是脊柱、骨盆及下肢骨折；④长期卧床：如急性心肌梗死、、中风、手术后；⑤妊娠、雌激素的作用；⑥高凝状态：抗凝血酶Ⅲ、C蛋白或S蛋白的缺乏，循环内狼疮抗凝物质、骨髓增生性疾病、异常纤维蛋白血症、弥散性血管内凝血（DIC）；⑦静脉炎及静脉介入诊断或治疗导致静脉损伤。以上各种病因导致静脉血栓形成的机制并非是单一的，往往是综合因素，如手术除可对局部静脉造成损伤外，术后长期卧床使静脉血液淤滞；大手术后还使血液处于高凝状态。
病理生理
深静脉血栓形成：主要是由于血液异域及高凝状态所引起，所以血栓与血栓壁仅有轻度粘连，容易脱落成为栓子而形成肺栓塞同时深静脉血栓形成使血液回流受到明显的影响，导致远端组织水肿及缺氧，形成慢性静脉功能不全综合征。
浅静脉血栓形成：由于浅静脉血栓形成不致造成肺栓塞和慢性静脉功能不全，因此在临床上远不如深静脉血栓形成重要。本症陈伴发于长时间或反复静脉输液，特别是输入刺激性较大的药物时。在曲张的静脉内也常可发生。静脉壁常有不同程度的炎热形成病变，腔内血栓常与管壁粘连而不易脱落。由于交通支的连系有时可同时形成深、浅静脉血栓。
诊断检查
深静脉血栓形成诊断 诊断一般不困难，可利用以下的诊断方法：
1、静脉压测定：患肢静脉压升高，提示侧压处近心端静脉有阻塞；
2、超声：二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓，配合Doppler测算静脉内血流速度，并观察得呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。此种检查对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95％；对远端者诊断敏感性仅为50％－70％，但特异性可达95％
3、放射性核素检查：125I纤蛋白原扫描偶用于本病的诊断。与超声检查相反，本检查对腓肠肌内的深静脉血栓形成的检出率可高达90％，而对近耽深静脉血栓诊断的特异性较差。本检查的主要缺点是注入放射性核素后需要滞后48－72小时才能显示效果。
4、阻抗容积描记法（，IPG）和静脉血流描记法（PRG）： 前者应用皮肤电极，后者采用充气袖带测量在生理变化条件下静脉容积的改变。静脉阻塞时，随呼吸和袖地充、放气而引起伏的容积波幅度小。这种试验对近端深静脉雪山形成诊断的阳性率可达90％，对远端者诊断敏感性明显降低。
5、深静脉造影 从足部浅静脉内注入造影剂，在近心端使用压脉带，很容易使造影剂直接进入到深静脉系统，如果出现静脉充盈缺损，即可作出定型及定位诊断。浅静脉血栓形成诊断较容易，局部症状体征较明显。
治疗方案
深静脉血栓形成治疗：治疗深静脉血栓形成的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。首选中药制剂-栓必通，在临床使用20年，疗效确切，尤其是远期疗效，无副作用，是原山西省襄汾脉管炎专科医院顾守忠医师研制的，现在研究项目在山西省襄汾县倍宁脉管炎研究所开展。
1、卧床，抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。
2、使用抗凝剂防止血栓增大，并可起动内源性溶拴过程。肝素5000－10000U一次静脉注射，以后以1000－1500U/h额持续静脉滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶时间（APTT）2倍于对照值为调整指标。肝素间断静脉或者皮下注射也可采用。
华法林在用肝素后1周内开始和与肝素同时开始使用，与肝素重叠用药4-5天。调整华法林剂量的指标为凝血酶原时间长于对照值4-7秒。
孤立的腓肠肌部位的深静脉血栓形成发生且肺栓塞的机会甚至少数，可暂不用抗凝治疗，密切换茬。如有向上发展的趋势再考虑用药。
急性近端深静脉血栓形成抗凝治疗至少持续6-12个月以防复发。对复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除的病例，抗凝治疗的持续时间可无限制。
3、如因出血素质而不宜用抗凝治疗者，预防肺栓塞可用机械性阻隔方法。近年来已的用经皮穿刺法在下腔静脉内置入滤问的措施替代过去的下静脉折叠手术治疗。
4、溶拴治疗 尿激酶也有一定的效果，虽不能证明预防肺栓塞方面优于肯凝治疗，但如早期应用，可加速血栓溶解，有利于保护静脉瓣，减少后遗的静脉功能不全。
浅静脉血栓形成治疗上采取保守支持疗法，如休息、患肢抬高、热敷。非甾体抗炎药可止痛并可防止血栓发展。对大隐静脉血栓应密切观察，如发展至隐－股脉连接处，则应考虑抗凝治疗以防止深静脉血栓形成。
疾病预防
着眼于发生肺栓塞的严重威胁，对所有发生深静脉血栓形成的高危患者均应提前进行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术，中老年人如有血粘度增高等危险因素，在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量肝素预防。术前2小时皮下注射肝素5000U，以后每8－12小时一次，直至患者起床活动。急性心肌梗死用肝素治疗也同时对预防静脉血栓形成有利。华法林和其他同类药物也可选用。对有出血倾向者可用右旋糖酐40。
阿司匹林等抗血小板药无预防作用，对于明显有抗凝禁忌者，应采用保守预防方法，包括早期起床活动，穿弹力长袜。定时充气压迫腓肠也较好的效果，但患者多难以接受。
深静血栓形成 深静脉血栓形成在临床上受到重视是由于其严重的致死并发症－肺栓塞，以及遗留的慢性静脉功能不全综合征。
保健贴士
患者男性多于女性，而且大多为青壮年。
本病通常不需住院治疗，需要卧床休息，治疗时可多饮水。
平时多食黑木耳，降低血液黏稠度。
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