急性出血性肠炎
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急性出血性肠炎
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疾病概述
急性出血性坏死性肠炎临床表现为：起病急，发病前多有不洁饮食史，腹痛最多见，也常可为最先发症状，病初常表现为逐渐加剧的脐周或左中上腹阵发性加剧性腹痛，腹痛发生后即可有腹泻，粪便初为糊状而带粪质，其后逐渐转为黄水样，继之即呈血水状或赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪质少而具恶臭，无里急后重。出血量多少不定，轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血；严重者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血时间短者仅一到两天，长者可达一月余，且可呈间歇发作或反复多次发作。呕吐常与腹痛、腹泻同时发作。呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样，也可呕吐胆汁。起病后即可出现全身不适、软弱和发热等全身症状。发热一般在38℃～39℃之间，少数可达41℃～42℃，但发热多于 4 -7天暂退。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。
本病胃肠道症状虽重，但腹部体征却相对较少。腹部饱胀，有时可见肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。
疾病别名
疾病分类
疾病描述
急性出血性肠炎，又称急性坏死性肠炎是—种好发于小肠的局限性急性出血坏死性炎症，病变主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，偶尔也可累及结肠。
症状体征
常发病于夏秋季，可有不洁饮食史。以儿童及青少年居多 起病急骤，表现为急性腹痛．多由脐周或上中腹开始，疼痛性质为阵发性绞痛，或者呈持续性疼痛伴有阵发性加刚。有发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。腹部检查有不同程度的腹胀、腹肌紧张、压痛，肠鸣音一般减弱。肠管明显坏死时，全身中毒症状、腹膜炎和肠梗阻症状加重，严重的病人往往出现休克。
疾病病因
病因尚未确定，有认为是由产生p毒素的c型魏氏杆菌或肠道内缺乏足够破坏β毒素的胰蛋白酶所引起。
病理生理
病变肠管常呈节段性肠壁充血、水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃癌形成，甚至穿孔。肠管扩张，肠腔内充满暗红的血性液和坏死物质。腹腔内可有混浊的或血性渗液。
诊断检查
诊断上需与肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢或急性肠梗阻等相鉴别。
治疗方案
一般采用非手术治疗。主要是包括禁食．胃肠减压，加强全身支持疗法，纠 正水、电解质紊乱，应用广谐抗生素、甲硝唑和抗休克治疗。
手术适应证为：
（1）有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔；
（2）不能控制的肠道大出血；
（3）有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解，反而加重；
（4）经积极非手术治疗，全身中毒症状无好转．局部体征持续加重，手术中如发现病变肠段无坏死、穿孔或大量出血的情况，可用0．25％普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭。对于已有肠坏死、穿孔或伴大量出血时，如果病变比较局限．应作病变肠段切除吻合术，切除的范围应达正常肠粘膜的部位。如果病人全身情况严重或病变过于广泛，无法全部切除．则可将病变严重部分肠段切除并作肠造口术，而不作一期吻合。 术后应进行积极的药物及支持疗法。
疾病预防
注意饮食卫生，不食腐败变质食物，避免暴饮暴食和过食生冷油腻食物。及时治疗肠道寄生虫病。
用药安全
【治疗注意】
（1）一般治疗：卧床休息、禁食。腹胀和呕吐严重者可做胃肠减压。腹痛减轻后可酌情进流质饮食。
（2）纠正水电解质紊乱：儿童每日补液量约80—l00ml/kg，成人2000-3000ml／天，补充能量合剂，必要的电解质和氨基酸。
（3）抗休克：迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗。
（4）抗生素：控制肠道内感染可减轻临床症状，常用的抗生素有氨基苄青霉素、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素和头孢菌素等，一般选两种联合应用。
（5）肾上腺皮质素：毒血症明显者可短期应用。儿童用氢化可的松每天4-8mg／kg或地塞米松1-2.5mg／天，成人用氢化可的松200~300mmg/天或地塞米松5-l0mg／天，静脉滴人。用药期间密切观察，防止肠出血或穿孔。
（6）对症疗法：严重腹痛者可予杜冷丁；高热、烦躁者给予吸氧、解热药、镇静药或物理降温。
急性出血性坏死性小肠炎
概述
急性出血性坏死性肠炎（肠坏死）是与C型产气荚膜芽孢杆菌感染有联系的一种急性肠炎，本病病变主要在小肠，病理改变以肠壁出血坏死为特征。其主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。
病因
本病的病因尚未完全阐明。现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌（C型产气荚膜杆菌）有关，B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎。
在本病发病率颇高的巴布亚新几内亚高原地区，研究发现，当地居民肠腔内蛋白酶浓度低下，这和低蛋白饮食以及当地作为主食的甘薯中所含的耐热性胰蛋白酶抑制因子（heatstable trypsin inhibitors）有关。在动物实验中，经胃管灌注Welchii杆菌液，动物并不致病；但若同时灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉则可致病，并产生与急性出血坏死性肠炎相同的组织病理学改变。动物实验还证明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和减轻本病的发生和发展。以上事实提示，本病的发生除了进食污染有致病菌的肉类食物外，也还有其他饮食因素，如饮食习惯突然改变，有利于Welchii杆菌的繁殖；或如饮食以甘薯为主，肠内胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破坏减少。
症状
1.病史 起病急，发病前多有不洁饮食史。受冷、劳累，肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。
2.腹痛 起病急骤，突然出现腹痛，也常可为最先症状，多在脐周。病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧。
3.腹泻便血 腹痛发生后即可有腹泻。粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，继之即呈白水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪便少而且恶臭。无里急后重。出血量多少不定，轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血；严重者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血时间短者仅1～2天，长者可达一月余，且可呈间歇发作，或反复多次发作。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。
4.恶心呕吐 常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样，咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁。
5.全身症状 起病后即可出现全身不适，软弱和发热等全身症状。发热一般在38～39℃，少数可达41～42℃，但发热多于4～7天渐退，而持续2周以上者少见。
6.腹部体征 相对较少。有时可有腹部饱胀、见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。
1.胃肠炎型 见于疾病的早期有腹痛、水样便、低热，可伴恶心呕吐。
2.中毒性休克 出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，常在发病1～5天内发生。
3.腹膜炎型 有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液。
4.肠梗阻型 有腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，出现鼓肠。
5.肠出血型 以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，明显贫血和脱水。
检查
1.血象 周围血白细胞增多，甚至高达4，0000/mm3以上，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低。
2.粪便检查 外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠系膜。可有少量或中等量脓细胞。
3.X线检查 腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。
治疗
本病治疗以非手术疗法为主，加强全身支持疗法、纠正水电解质失常、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。
（一）非手术治疗
1.一般治疗 休息、禁食，腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食。直至呕吐停止，便血减少，腹痛减轻时方可进流质饮食，以后逐渐加量。禁食期间应静脉输入高营养液，如10%葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。过早摄食可能导致疾病复发，但过迟恢复进食又可能影响营养状况，延迟康复。腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。
2.纠正水电解质紊乱 本病失水、失钠和失钾者较多见。可根据病情酌定输液总量和成分。儿童每日补液量约80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液约占2/3～3/4，生理盐水约占1/3～1/4，并加适量氯化钾。
3.抗休克 迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗，如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用。
4.抗生素 控制肠道内感染可减轻临床症状，常用的抗生素有：氨基苄青霉素（4～8g/d）、氯霉素（2g/d）、庆大霉素（16～24万u/d）、卡那霉素（1g/d），舒氨西林（6.0g/d）、复达欣4g/d或多粘菌素和头孢菌素等，一般选二种联合应用。
5.肾上腺皮质激素 可减轻中毒症状，抑制过敏反应，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3～5天；儿童用氢化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2.5mg/d；成人用氢化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg/d，均由静脉滴入。
6.对症疗法 严重腹痛者可予度冷丁；高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。
7.抗毒血清 采用welchii杆菌抗毒血清42000～85000u静脉滴注，有较好疗效。
（二）外科手术治疗
下列情况可考虑手术治疗：①肠穿孔；②严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液；③反复大量肠出血，并发出血性休克；④肠梗阻、肠麻痹。⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症。手术方法：①肠管内无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，以改善病变段的血循环；②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合；③肠坏死或肠穿孔者，可作肠段切除、穿孔修补或肠外置术。
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