军团菌肺炎

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军团菌肺炎(legionella pneumonia)是由军团菌引起的一种以肺炎为主要表现的全身性疾病。军团菌属共有40种，临床分离株大多数为嗜肺军团菌(legionella pneumophila)，其次是米克戴德军团菌(L micdadei)，其他少见。系革兰阴性杆菌，但着色较浅。严格需氧菌，初代分离培养时营养要求特殊，需用含抗生素和半胱氨酸、铁的选择性特殊培养基如活性炭酵母琼脂培养基(CYE)和BCYE-α培养基。调节准确的培养基pH值和一定浓度的CO2环境(2.5%～5%)与培养时间(至少5天)是保证细菌培养、分离能否成功的关键。临床实验室对本菌检出率甚低，多数是根据血清抗体测定诊断本病。

病因及发病机制

(一)发病原因

军团菌肺炎是由革兰阴性嗜肺军团菌所引起的肺炎。

(二)发病机制

军团菌是一类特殊营养的革兰阴性需氧菌，在一般培养基上不生长，可在含有磷酸铁和L-半胱氨酸的F-G琼脂培养基，或缓冲的活性炭酵母提出物(BCYE)琼脂培养基上、在pH6.0～6.9、35℃含2.5%CO2的空气中缓慢生长，菌落细小，有棕褐色素沉着。军团菌含多种外毒素与内毒素，几种毒素共同作用才引起疾病，主要通过污染水的气雾传播，细菌被直接吸入可能性较大，肺部病变发生机制与以下因素有关：①军团菌产生毒性因子引起肺实质和白细胞改变;②军团菌释放趋化因子，具有肽性质，对白细胞有趋化作用，能使其释放出溶酶体，引起肺的持续性损害;③军团菌能释放蛋白裂解酶，为一种中性蛋白酶，能裂解趋化性碎片所产生的C3或C5引起的炎性反应。

细菌侵入肺组织后病变主要位于肺泡，可能由肺泡逆行至呼吸性细支气管，再到较大的小支气管，少量延及间质，或到胸膜、淋巴管、胸导管与血循环。

临床表现

本病一般为流行性，但也可散发，起病缓慢，潜伏期2～10天，发病初期患者有全身不适感、肌痛、胸痛、干咳，黏液含血丝，高热、呼吸困难，部分呈精神错乱、定向力障碍、昏迷，消化道症状为腹痛、呕吐和水泻或黏液便、无脓血。

体征：病人呈急性面容，呼吸急促，发绀，肺部有啰音及哮鸣音，心率相对缓慢，有积液时表现为积液体征。

辅助检查

（一）普通实验室检查：大部分患者白细胞增多，淋巴细胞减少。尿素氮、肌酐升高，轻微蛋白尿、血尿、低血钠等。（二）病原学检测：可以通过呼吸道分泌物涂片染色检查，通常痰涂片革兰染色具有较多中性粒细胞而无细菌时要考虑军团菌感染的可能。另外可行病菌培养检查，需要花费的时间较久。（三）血清学检查：军团菌感染后可出现特异性血清学反应。但一般情况下抗体需要6-9周才达到诊断意义水平。最经典的方法是间接免疫荧光检测，敏感性可大80%作用，特异性95%以上。单词抗体滴度升高不能区别既往感染或是现症感染。强调检测急性期及恢复期双份血清的抗体滴度有大于4倍以上的变化，并达到某一阈值，才有意义。目前，血清学诊断多用于回顾性诊断及流行病学调查。（四）细菌抗原和核算的检查：包括直接免疫荧光检测、尿可溶性抗原的检测、PCR及核酸检测技术的应用等。（五）X线检查：军团菌肺炎胸部X线检查与一般细菌性肺炎相似。以渗出、实变为主，可呈斑片、结节样改变。CT上的改变常为多端和多叶实变，以及毛玻璃样浸润，尤其是边界清楚的沿着支气管的实变影混有毛玻璃改变是最常见的改变。

诊断

军团菌肺炎症状无特异性：持续高热、头痛、腹泻、低钠血症、血清肌酶升高、对β-内酰胺类抗菌药物无效。当上述情况出现时，应考虑军团菌肺炎的可能。一旦培养出军团菌，在组织分泌物中检出其抗原或血清学阳性等均可确诊。因为不存在带菌状态，痰培养阳性即可确定诊断。中国于1992年拟定了军团菌肺炎的诊断试行标准：

临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛；
胸部X线摄片：炎症阴影；
呼吸道分泌物、痰、血、胸腔积液：培养基中有军团菌生长；
呼吸道分泌物：直接免疫荧光检测阳性；
血清学检测：前后两次抗体滴度4倍增长达1:128以上。

凡是有1、2，且有具有3、4、5中任何一项便可诊断为军团菌肺炎。

鉴别诊断

应排除其他原因引起的肺炎，如支原体肺炎、鹦鹉热、Q热、病毒性肺炎。

并发症

心肌炎、心内膜炎、心包炎、心衰、急性肾功能衰竭、休克、DIC、闭塞性细支气管炎(BO)或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)。

预防和治疗方法

(一)治疗早期应用有效抗菌药物是成功治疗此病的关键。抗菌药物以大环内酯类和氟喹诺酮类为首选。

军团菌为胞内感染，因此，体外药敏性往往不能反映体内，理想的抗菌药物应在吞噬细胞内具有一定浓度并能在呼吸道分泌物中保持良好的穿透性。首选红霉素静脉滴注2g/d，病情好转后改为口服1～2g/d，重症病人可用红霉素2～4g/d静脉滴注或1200mg/d口服，疗程不少于3周，选用抗生素的基本原则是剂量足、疗程够、联合用药(一般二联)，病情特别危重者可以三联用药、静脉途径给药和选用杀菌药物为主。近来有人主张首次给冲击量(一般为每次用药量的加倍量)有利于迅速达到有效杀菌浓度，实际证明每隔4～6h静脉滴注抗生素较只用同等剂量24h缓慢静脉滴注，收到的效果更好。

(二)预后

统计表明，影响预后的主要因素是抗生素的选择及机体状态。体质好，并应用红霉素治疗者病死率低(约5%)，而免疫抑制者和未接受红霉素治疗者却很高，可达80%。早期确诊，并随之予以正确治疗者，免疫正常者病死率由25%下降至7%，而免疫抑制者则由80%降至25%。使用红霉素和四环素的总病死率为5%～10%，但不合适的抗生素治疗如氨苄西林等青霉素类、头孢菌素类以及氨基糖苷类治疗者，病死率高达22%～34%。与预后不良的有关因素为：低钠血症;出现低血压并需用正性肌力药物;经药物治疗肺炎无吸收;白细胞总数偏低;延误特异性治疗及出现呼吸衰竭。早期给予有效抗生素且足量治疗者预后较好。正确使用抗生素治疗者，肺功能可完全恢复正常。少数病人可遗留有肺纤维化改变。