过期妊娠
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疾病名称
过期妊娠（prolonged pregnancy）
疾病概述
妊娠达到或超过42周，称为过期妊娠。其发生率约占妊娠总数的5～12%。过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高，并随妊娠延长而加剧，妊娠43周时围产儿死亡率为正常3倍。44周时为正常5倍。初产妇过期妊娠胎儿较经产妇者危险性增加。
对胎儿和母亲的危害：1、胎儿窘迫 2、羊水量减少 3、分娩困难及损伤。
疾病分类
疾病描述
凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称过期妊娠。其发生率占妊娠总数的5％-11％。过期妊娠的围生儿病率和死亡率增高，并随妊娠期延长而增加。妊娠43周时，围生儿死亡率为妊娠足月分娩者的3倍，且初产妇过期妊娠胎儿较经产妇胎儿危险性增加。值得指出过期妊娠是影响围生儿发育与生存的病理妊娠。然而预防其发生并不困难，只要加强宣教使孕妇及家属认识过期妊娠的危害性，定期行产前检查，适时结束分娩，不要等到过期妊娠时再处理，即可降低其发生率。
症状体征
过期妊娠时，对母儿影响较大。由于胎盘的病理改变致使胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息发生率增高。对母体又因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率明显增加。
疾病病因
多数学者认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，下列情况容易导致过期妊娠。
1．头盆不称时，由于胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，容易发生过期妊娠。
2．无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体-肾上腺轴发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16α-羟基硫酸脱氢表雄酮减少及小而不规则的胎儿，不足以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。
3．缺乏胎盘硫酸酯酶，是一种罕见的伴性隐性遗传病，均见于怀男胎病例，胎儿胎盘单位无法将活性较弱的脱氢表雄酮转变为雌二醇及雌三醇，致使发生过期妊娠。若给孕妇注射硫酸脱氢表雄酮后，血浆雌激素值不见升高，即可确诊。
4．内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有作者认为过期妊娠系雌孕激素比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素，使子宫不收缩，延迟分娩发动。
病理生理
1．胎盘 过期妊娠的胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似，仅重量略有增加。另一种是胎盘功能减退，胎盘绒毛内血管床减少，间质纤维化增加，合体细胞小结增加，某些合体细胞小结断裂、脱落，绒毛表面出现缺损，缺损部位由纤维蛋白沉积填补并在纤维蛋白沉积表面出现钙化灶，绒毛上皮与血管基底膜增厚。另外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象，使物质交换与转运能力下降。有资料分析表明，过期妊娠胎盘中的25％-30％绒毛和血管正常，15％-20％仅有血管形成不足，但无缺血影响，另有40％出现血流灌注不足而导致缺血，供氧不足，使胎儿在临产后不能适应子宫收缩附加的缺氧而易发生意外。
2．羊水 妊娠38周以后，羊水量开始减少，妊娠足月时的羊水量为1000ml，随着妊娠推延，羊水量越来越少。过期妊娠时，羊水量明显减少，可减少至300ml以下。
3．胎儿 过期妊娠胎儿生长模式可能有以下几种：
（1）正常生长：过期妊娠的胎盘功能正常，胎儿继续生长，体重增加成为巨大胎儿，颅骨钙化明显，不易变形，导致经阴道分娩困难，使新生儿病率相应增加。
（2）成熟障碍：由于胎盘血流不足和缺氧及养分的供应不足，胎儿不易再继续生长发育。可分为3期：第Ⅰ期为过度成熟，表现为胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛多皱褶，头发浓密，指(趾)甲长，身体瘦长，容貌似“小老人”。第Ⅱ期为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及围生儿死亡率最高。第Ⅲ期为胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，指(趾)甲和皮肤呈黄色，脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和渡过Ⅱ期危险阶段，其预后反较Ⅱ期好。
（3）宫内发育迟缓小样儿可与过期妊娠并存，后者更增加胎儿的危险性。
诊断检查
应正确计算预产期并确定胎盘功能是否正常。
1．核实预产期 诊断过期妊娠之前必须准确核实预产期过期，若平时月经周期不准，推算的预产期不可靠，因此应注意：①详细询问平时月经变异情况，有无服用避孕药等使排卵期推迟；②根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期；③夫妇两地分居，应根据性交日期推算；④根据开始出现早孕反应时间(孕6周出现)加以估计；⑤妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；⑥用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18-20周；⑦B型超声检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等，以及晚期根据羊水量的变化推算预产期；⑧子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。
2．判断胎盘功能
（1）胎动计数：由于每个胎儿的活动量各异，不同孕妇自我感觉的胎动数差异很大。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于10次或逐日下降超过50％。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，胎儿有缺氧存在。
（2）测定尿雌三醇与肌酐(E/C)比值：采用单次尿测定E/C比值。E/C比值在正常情况下应大于15，若E/C比值<10表明胎盘功能减退。
（3）胎儿监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，NST有反应型提示胎儿无缺氧，NST无反应型需做宫缩应激试验(CST)，CST多次反复出现胎心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。
（4）超声监测：每周1-2次B型超声监测，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径<3cm，提示胎盘功能不全,<2cm胎儿危险。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。
（5）羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。若已破膜可直接观察到羊水流出及其性状。
3．了解宫颈成熟度 能对预测引产是否成功起重要作用，通常采用Bishop宫颈成熟度评分法，得7-9分的引产成功率约为80％，9分以上均成功。
治疗方案
过期妊娠影响胎儿安危，应力求避免过期妊娠的发生，争取在妊娠足月时及时处理。
1．产前处理 已确诊过期妊娠，若有下列情况之一应立即终止妊娠：①宫颈条件成熟；②胎儿≥4000g或IUGR；③12小时内胎动累计数<10次或NST为无反应型，CST阳性或可疑时；④持续低E/C比值；⑤羊水过少(羊水暗区<3cm)或羊水粪染；⑥并发中度或重度妊高征。 终止妊娠的方法应酌情而定。宫颈条件成熟者应人工破膜，破膜时羊水多而清，可在严密监护下经阴道分娩；宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物，如普拉睾酮200mg，每日静注一次，连用3日，也可用缩宫素、前列腺素制剂引产；出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象，不论宫颈条件成熟与否，均应行剖宫产尽快结束分娩。
2．产时处理 过期妊娠时，胎儿虽有足够储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储备力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，对此应有足够认识。适时应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择刮宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有：①引产失败；②产程长，胎先露部下降不满意；③产程中出现胎儿窘迫征象；④头盆不称；⑤巨大儿；⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄；⑦高龄初产妇；⑧破膜后羊水少、粘稠、粪染。 产程中为避免胎儿缺氧，应给产妇吸氧，静脉滴注葡萄糖液，进行胎心监护，对可疑畸胎者行B型超声检查，并做好抢救胎儿的一切准备。过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。要求在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部分泌物，对于分娩后胎粪超过声带者应用喉镜直视下吸出气管内容物，并做详细记录。过期儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。
保健贴士
过期妊娠的孕妇应及时去医院检查，如果出现胎盘功能老化，应立即引产。
【健康提示】
如果孕妇从妊娠39周起，每天用湿热的软布敷乳房，并轻轻按摩，这样会刺激脑垂体分泌催产素，从而使过期妊娠的发生率降低至5％，注意应两侧乳房轮流热敷按摩，每15分钟交替，每天进行3次，每次1个小时。
1、宫颈不成熟，胎盘功能尚好或缩宫素小剂量静滴为主，诱发宫缩，进入产程。
2、宫颈成熟，可人工破膜+静滴缩宫素引产，注意缩短第二产程。
3、宫颈不成熟，但胎盘功能良好，可在严密监护下短期观察。
4、所有患者都应注意数胎动，补充氧气，注意支援疗法。
5、胎盘功能严重减退，则行剖宫产终止妊娠。
【预防过期妊娠】
1、在未怀孕的前半年，“孕妇”便应及时记录每次的月经周期，以便能推算出较准确的预产期。在停经后2个月，便应去医院检查，以后定期产前检查，尤其在37孕周以后每周至少做一次产前检查。
2、如果预产期超过一周还没有分娩征兆，更应积极去检查，让医生根据胎儿大小、羊水多少、测定胎盘功能、胎儿成熟度或者通过“B超”来诊断妊娠是否过期。
3、孕妇也可以自测胎动，如果12小时内胎动数少于20次，说明胎儿异常；少于10次，说明胎儿已很危险，应立即求医。如果确诊为过期妊娠，应由医生及时引产。
【注意事项】
孕妇和家人应自我监测胎动次数和胎心音记数：
1、孕妇每日可在早、中、晚各检测胎动次数一次，每次小时，3小时总和乘以4得出12时的胎动次数，如果12小时总数少于10次，提示胎儿缺氧。或从胎动减少到胎心音消失不超过24-48小时，故一旦胎动减少，应及时到医院检查处理。
2、胎儿的心率大约在120-160次/分钟，高于或低于此数值都提示胎儿缺氧，孕妇的丈夫或家人可直接将耳朵贴近腹壁，每日听胎心并记数，如发现胎心低于120次/分钟时可能表示胎儿窘迫，须立即到医院处理。
过期妊娠的危害
过期妊娠对母婴的危害主要有以下几个方面：
①过期妊娠时，若胎盘功能良好，可形成巨大儿，使难产的机会增加。
②胎儿颅骨变硬，变形能力低，不易适应产道，而使难产的机会增加。
③若胎盘功能减退，围产儿死亡率增加，较正常妊娠者高4倍。
④胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、产伤以及新生儿低血糖的发生率增高。
⑤由于难产情况的增加，从而增加了母体损伤以及产褥感染的机会。
过期妊娠临床处理与预防
平时月经周期规律，28～30天来潮一次，而妊娠达到或超过42周称过期妊娠。过期妊娠是一种高危妊娠，对母子危害大，并随孕周增加而增加，围生儿死亡率越高。随着围产医学的发展，过期妊娠对母婴的不良影响已被重视。以充分认识过期妊娠对母儿的危害，为降低围产儿的病死率，应加强产前监测和及时处理。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集过期妊娠病例42例，年龄最小20岁，年龄最大36岁，初产妇37例，经产妇5例，过期妊娠孕42～42 周33例，孕43～44周9例。
1.2 诊断 以妊娠满42周诊断为过期妊娠的前提是妇女末次月经日期后二周出现排卵，但是健康妇女月经周期存在明显差异，排卵日期往往较预期提早或推迟。羊水量减少，胎粪污染，羊水内脂肪细胞计数大于50%，胎心监护出现宫内窘迫征，胎盘功能减退。过期妊娠的诊断不能仅仅依靠末次月经，还需根据病史、查体、B超扫描等，进行预产期核实后综合诊断。
2 对母儿的影响
过期妊娠对母儿的影响：随着妊娠的过期，胎盘功能进一步减退。过期妊娠对胎儿影响最大的是慢性缺氧，在产后死亡的新生儿中约有60%～70%是慢性缺氧所致。故病理性过期妊娠的主要危害是胎盘功能不全导致胎儿慢性缺氧。即胎盘功能不能适应胎儿营养及气体交换的需要而最终引起胎儿不再继续生长发育，且预后差，胎儿出生后呈过熟儿综合征，过期妊娠时巨大儿的发生率为正常妊娠的3～7倍。因胎盘血流灌注量减少，胎儿宫内缺氧及酸中毒发生胎儿窘迫，增加剖宫产率。临产后阵发性宫缩加重胎儿缺氧，尤其在羊水过少的情况下，羊水过少分娩过程中易发生脐带受压，造成胎儿宫内窘迫。持续性缺氧引起胎儿喘息样呼吸而将胎粪污染的羊水吸入至呼吸道，继之易造成严重肺部感染，严重者可致死产，死胎。过熟儿颅骨塑型差，易发生产伤、硬脑膜下头颅血肿、颅内出血，脑幕撕裂，颅骨骨折发生率较高。过熟儿皮下脂肪减少，不能产生足够热量保持体温，故新生儿低体温发生率增加。生理性过期妊娠时，胎盘功能正常，胎儿持续生长，致体重偏大，巨大儿发生率高。巨大儿阴道分娩时易出现肩难产、软产道损伤，甚至造成会阴Ⅲ度裂伤、产后出血等。而正常体重儿，尤其过熟儿的头骨硬，骨缝密，胎头可塑性差，亦易造成产道损伤。
3 处理方法
3.1 终止妊娠 产前仔细核对预产期，由于过期不等于过熟，未过期有时却已出现过熟，胎儿宫内缺氧、窘迫是一渐进过程，故过期妊娠的监测应提早至妊娠41周开始，动态观察其变化。在妊娠42周前应认真检查、审慎处理，适时采取引产措施。如胎盘功能良好，宫颈条件不成熟的再促使宫颈成熟，成熟后可予人工破膜或继以催产素静脉滴注引产。宫颈成熟是引产成功的关键，对宫颈条件不良者应促宫颈成熟，常用方法有前列腺素E2凝胶0.5mg宫颈管内给药，也可用1mg阴道弯隆部给药，或前列腺素E2片2～3mg置于阴道后弯隆;硫酸普拉酮钠100～200mg溶于5%GS20ml静脉缓注，每天一次，连续三天。米非司酮100～200mg/日，口服，连续2天，由于米非司酮能通过胎盘，临床推广应用仍需谨慎和进一步观察。宫颈已成熟者，B超提示羊水平段>3.0cm。内无细密光点(无污染)，胎盘呈Ⅲ级回声、无老化征象，可采用人工破膜加缩宫素点滴引产等。当出现宫颈已成熟，胎儿>4000克，每12小时内胎动计数<10或无负荷试验无反应，宫缩刺激试验阳性或可疑时，羊水粘稠有胎粪或羊水过少，有其他并发症，如妊高征等，头盆不称，巨大儿，臀位伴骨盆轻度狭窄,妊娠已达43周，合并脐带缠绕，尤其是绕颈2周或3周，如脐带绕颈仅1周，但又并绕身上或肢体者。应考虑剖宫产终止妊娠。通常以B超扫描检测胎儿大小、估计胎儿体重及胎盘分级情况。当羊水过少时过熟儿发生率明显增加，故了解羊水量尤为重要。亦可应用彩色多普勒血流显像了解胎盘功能、有无脐带绕颈等情况。作好阴道分娩和剖宫产准备工作，检查阴道拭子细菌培养，考虑是否能进行破膜引产或采取促宫颈成熟措施;完成各项常规术前化验，以备因引产失败而急诊剖宫产。
3.2 产时处理 产妇取左侧卧位以增加绒毛间隙血流量，严密观察宫缩、胎心音变化、产程进程，积极处理产程阻滞;充分给氧，以间接改善胎儿供氧情况，静脉点滴葡萄糖，保持足够热量及液体入量;做好新生儿抢救准备，新生儿胎头娩出后，胎肩娩出前即应清除鼻腔、咽部粘液和羊水，如羊水中包含有胎粪，应在喉镜直视下吸出气管内容物以防胎粪吸入综合征。出生后大多无需特殊处理，若有饥饿表现在生后4小时喂饲糖水，继以喂奶。过期儿的能量及营养的供应要较同体重高，曾经复苏的过期儿应保持呼吸道通畅、吸氧纠正酸中毒，使用足量广谱抗生素，预防感染并积极治疗并发症。
4 过期妊娠的预防
尽管随着围产保健水平提高，新生儿病率、死亡率已明显降低，但是与过熟儿相关并发症却持续影响着新生儿健康。近年来孕产妇系统保健事业发展很快，已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇保健手册，选择对母儿有利的分娩方式，进行有计划地适时终止妊娠可减少过期妊娠的发生率。准确诊断过期妊娠，产科医生应在仔细核对预产期，结合B超羊水监测、胎心监测等基础上，对所有达41周妊娠均应尽早采取引产措施，及时终止妊娠，以减少过期产和胎儿过熟所致的围产儿病率和死亡率。
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