胰腺脓肿
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胰腺脓肿是重症急性胰腺炎的严重并发症，明确诊断后应立即手术治疗，术中尽可能清除坏死组织并根据具体情况决定引流管的大小、数量及放置部位，保持充分有效的引流至关重要。
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流行病学
在胰腺脓肿中，约48%脓肿累及胰腺头部，28%累及体尾部，24%累及全胰。约于33%～40%的病例脓肿侵及小网膜囊，累及肠系膜根部以下的后腹膜腔和结肠旁沟内者占35%～43%。脓肿约发生于2%～9%的急性胰腺炎病例，其次是胆道手术、胃和胰手术、脾切除、肾上腺切除，在上述手术中，如损伤胰管系统或十二指肠或十二指肠壶腹，则可发生手术后胰腺炎和胰腺脓肿。手术后胰腺脓肿合并下脓肿有34%。
病因
胰腺脓肿是坏死性胰腺炎或胰腺周围脂肪发生局灶性坏死、液化，继发感染而形成，因为坏死是细菌生长的理想场所，是脓液在胰腺内或胰腺周围的积存，内含少量或不含胰腺坏死组织，外有纤维壁包裹。
临床表现
感染征象是常见的临床表现，急性胰腺炎病人如出现败血症一样表现，而无其他原因可寻，高度提示胰脓肿。胰脓肿可呈隐匿性或暴发性经过。此时病人原先的症状和体征发生改变和加剧，表现为持续性心动过速、呼吸加快、肠麻痹、腹痛加剧，伴腰背部疼痛，外周血白细胞升高、病人呈中毒现象、体温逐步上升、偶有胃肠道的症状(如恶心、呕吐及食欲不振)。少数病人出现糖尿病症状。
体格检查显示上腹部或全腹压痛，可触及包块。但在少数病人可无发热，仅表现为持续性心动过速，轻度食欲减退，肺不张和轻度的肝功能异常。
并发症
1.横结肠穿孔并下消化道出血 是胰腺脓肿的严重并发症之一，多发生于本病的急性期，其发展过程先是胰腺脓肿或假性胰腺囊肿继发感染并发出血，最终导致结肠坏死、穿孔。其病死率在60%以上，穿孔者85%发生在横结肠或结肠脾曲，其原因为：
- 胰腺坏死、感染致结肠系膜血管血栓形成。
- 胰酶消化作用。
- 胰腺或脓肿壁的血管坏死出血致脓肿腔内压剧增，压迫结肠壁及炎症浸润破坏。
- 结肠脾曲血供自然较差，加之该段结肠毗邻发病的胰腺。临床上是先发生胰腺脓肿致结肠内瘘后并发出血、便血。临床表现为高热、腹痛加重、腹部包块与便血。若出血较多，应及时行结肠造口，暂时转流，引流脓肿。小的结肠瘘无出血者可经禁食、抗感染治愈。
2.腹腔内大出血 由脓肿侵蚀血管，如脾动脉、胃左动脉或胃十二指肠动脉，肠系膜上静脉等所致。
3.腹腔多发性脓肿 由于胰腺脓肿沿腹膜后扩散至两侧，向上可至膈下，仍至纵隔，向下顺结肠旁沟或腰大肌下至腹股沟。
5.其他 胃排空延迟；糖尿病。
实验室检查
白细胞计数显著增高，常达(20～50)×109/L，血培养可有细菌生长，血清及尿淀粉酶呈持续升高，可持续1周以上。
其他辅助检查：
- CT检查 CT片中显示液体的积聚，特别是积聚液体中存在气体是脓肿形成的病理特征，脓肿中存在气体是主要的标志。
- B型超声检查 B型超声检查可显示胰腺脓肿的有无、大小、数目和位置，但对严重急性胰腺炎有一定的限制。
- X线胸透 可见左侧膈肌升高，左下肺不张，部分可有明显的胸腔积液。
- 腹部平片 胰腺区内发现多数小气泡影，即小气泡征或气液腔(脓肿内产气菌感染所致)。另外，可见横结肠麻痹，胃肠道积气呈类似“皂泡”样透亮区。
- 胃肠钡餐检查 可见胰腺区增大征象，十二指肠环增宽，根据脓肿的不同部位和大小，胃和横结肠有不同程度和不同方向的移位。
- 磁共振成像(MRI) 可显示胰腺增大和胰腺脓肿区血管稀疏征象，但费用昂贵。
诊断
凡是在急性胰腺炎的病程中，出现高热、外周血白细胞明显升高和左移，腹痛加剧，腹部包块和全身毒性症状时，均应怀疑胰腺脓肿的可能。血清淀粉酶在l/3～2/3的病例升高。可有肝功能损害，表现为血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，约见于40%的生存病例和60%死于胰脓肿的病例。40%～48%的病例可出现肾功能损害，血清尿素酶及肌酐增高。35%病人胸片检查可示肺炎、肺不张、胸膜反应及胸膜炎或横膈抬高等，腹部X线平片可显示局限性胃后气泡征、胃和横结肠之间气泡征、胃肠管外气体伴胃向前移位，以及小网膜囊内气液平面等改变。
超和CT检查是确定诊断的主要手段。B型超声检查可显示胰腺脓肿的有无、大小、数目和位置。CT引导下经皮穿刺抽吸胰腺脓液不仅可以证实诊断，而且抽吸的脓液作革兰染色和培养，感染的细菌常为革兰阴性杆菌，如大肠埃希杆菌、假单胞菌、克雷白杆菌和变形杆菌。某些阳性细菌可能存在，如金黄色葡萄球菌和某些厌养菌，也可以几种细菌混杂感染。二者的结合可导致一个精确的诊断，诊断的正确率达90%～95%。因此，有脓液存在，含少量或不含胰腺坏死组织，细菌或真菌培养阳性是诊断胰腺脓肿的要点，可区别于感染性胰腺坏死
鉴别诊断
1.胰腺假性囊肿 凡急性胰腺炎、复发性胰腺炎或上腹部外伤后数天至数月，上腹部出现逐渐增大的无痛性或钝痛性肿物，肿块边界多清楚，无发热，无脓毒血症，血象多无变化，B超和CT检查为边界清楚的囊性肿块。
2.慢性胰腺炎肿块 为急性胰腺炎后期或慢性胰腺炎的并发症，上腹部轻微疼痛及低热，无脓毒血症，上腹部可触及边界不清的肿块，B超和CT检查为实性肿块，经保守治疗愈。
治疗
近年来对胰腺脓肿的治疗有很多的讨论，其结果有很大的差异，就其原因是将感染性胰腺坏死包括在胰腺脓肿内讨论，以至于影响了治疗的评价。治疗方法必然是外科手术或引流，单用内科支持和抗生素治疗是不够的，因为可能导致脓肿溃破及败血症。
1.内科治疗 内科治疗是胰腺脓肿治疗的基础，积极的抗感染治疗可预防菌血症和脓肿并发症的发生，当外科手术后及经皮穿刺引流亦需要积极的抗感染治疗，根据病原菌体外培养，针对感染的细菌，合理选择有效抗生素。根据药代动力学研究，应用能够透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类药物或三代先锋霉素。如不能确定感染菌，一般是多种抗生素的联合应用。其次应用强效胰抑制剂，尽可能给予全身支持治疗，补充蛋白、脂肪、糖、维生素、电解质等。
2.经皮穿刺引流 在超声或CT引导下经皮穿刺脓肿，再放置导管引流，可作为胰脓肿的初期或单个脓肿积聚的治疗，但经皮放置的导管较细，很难将坏死物碎屑和稠厚的脓液引流出来，常常需要放置多根引流导管，引流成功率9%～15%，故不能代替手术引流。
3.手术治疗 胰腺脓肿治疗愈早，效果愈好。查出所有脓肿并进行彻底引流，是治疗成功的先决条件。术后脓肿持续存在和复发的主要原因往往是引流不畅。通常采用手术是清创术，手术时应充分暴露整个胰腺、十二指肠和结肠后区，有时尚需检查小肠系膜根部和后腹膜。手术方法主要为清除坏死组织，清创应彻底，尽可能将灰色的、褐色的、黑色的坏死胰腺组织予以清除，清创术后冲洗局部，在小网膜囊及清创部位放置雪茄或引流管作外引流，常常需要安置多根引流管加持续灌洗，将管缝合固定于腹壁，每天以生理盐水和稀释的抗生素溶液冲洗腹腔，往往需要数千毫升腹腔冲洗液，一直到灌洗液涂片细菌阴性，并做护理和监护工作，使脓腔早日闭合。必须强调充分暴露腹腔，包括游离结肠、十二指肠、胰头和胰尾。
预后
与手术的早晚和引流是否彻底有关。若脓肿腐蚀邻近脏器，可引起肠瘘和出血。胰脓肿病情凶险，病死率极高，如不手术，几乎全部死亡。汇总近来国外12个作者报告的共451例胰腺脓肿患者，其中未手术治疗者病死率为96.8%，而手术治疗者病死率为32%。手术治疗的效果在很大程度上取决于诊断是否及时，如果诊断延迟，病死率往往明显增加。死亡原因常常是坏死部分引起的脓毒血症，其次，尚取决于病因和合并疾病。但是成功的手术，必要时可再次手术，术后引流加灌洗，积极的抗感染和支持治疗，一定能治愈胰腺脓肿。
预防
本病是由急性胰腺炎坏死组织或胰腺假性囊肿继发感染的结果，是急性胰腺炎的严重并发症。因此应及时确诊和有效地治疗急性胰腺炎，预防胰腺脓肿发生。
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