美国肝病研究学会慢性乙肝防治指南
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据2004年流行病学数据显示，全球HBV感染者达3.5亿，我国更是乙肝发病大国。HBV感染者发生肝硬化、肝脏失代偿以及肝细胞癌的风险增加，因此向慢性乙肝宣战已成为全球肝病医生、抗乙肝病毒药物研发机构的重要使命。2005年中国乙肝防治指南出台，2006年乙肝防治被列入国家“十一五”规划，2007年美国肝病研究学会(AASLD)又推出新版乙肝防治指南。从本期开始，本报将对AASLD指南进行连续报道，并请国内肝病专家对指南进行解读，希望广大读者积极参与，把您在临床实践中遇到的问题以及您的意见和建议告诉我们，我们将邀请专家为您解答。
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监测高危人群推荐意见
1. HBV感染高发地区出生的人，男性同性恋者，吸毒者，透析病人，艾滋病感染者，妊娠女性，HBV感染者直系亲属、家族成员，与乙肝病毒感染者有性接触者，应该接受乙肝病毒感染检测。应检测HBsAg和抗-HBs，血清学阴性者应注射疫苗(Ⅰ)。
预防乙肝病毒传播的推荐意见
2. 告诫HBsAg携带者如何防止乙肝病毒传播(如性交时使用安全套，不共用牙刷、剃须刀，覆盖创面，不捐献器官，但可共用餐具，可参加非接触性体育活动，入学无限制)(Ⅲ)。
3. HBsAg携带者的性伴侣及其家属如血清学阴性应该注射疫苗(Ⅲ)。
4. 母亲为HBV感染者的新生儿，在出生时应该注射乙肝高价免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗，并随后按推荐完成乙肝疫苗连续接种(Ⅰ)。
5. 高危人群如母亲为HBV感染者的婴儿、卫生保健工作者、透析患者、携带者的性伴侣，都应该接受疫苗应答检测(Ⅲ)。
婴儿应于9~15个月时接受疫苗应答检测，其他人于最后1次接种后1~2个月时检测疫苗应答情况(Ⅲ)。
长期血液透析病人应每年跟踪随访，监测疫苗应答情况(Ⅲ)。
7. 仅有抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区无HBV危险因素的人，应该接受全程乙肝疫苗注射(Ⅱ-2)。
HBV相关性肝病进展的影响因素
与肝硬化发生率高有关的宿主和病毒危险因素包括年龄大(长期感染)，HBV基因C型，HBV DNA水平高，饮酒，合并HCV、HDV或HIV感染;与肝硬化或肝癌发生危险高相关的环境因素包括重度酗酒，致癌物质如黄曲霉毒素和吸烟量大。
与肝癌相关的宿主和病毒危险因素包括男性，肝癌家族史，老年人，有抗-HBe到HBeAg 回复史，存在肝硬化，HBV基因C型，核心启动子变异，同时感染HCV。尽管肝硬化是肝癌的重要危险因素，但是30%~50%与HBV感染有关的肝癌患者没有肝硬化。
最近几项前瞻性随访研究表明，HBeAg阳性和HBV DNA水平高是将来发展为肝硬化或肝癌的独立危险因子。在这些研究中大多数携带者可能在围产期感染HBV，而且他们的平均年龄在研究入组时大约40岁，这些资料预示HBV高复制持续超过40年，与肝癌危险增加有关。然而，由于慢性HBV感染自然波动，高载量HBV DNA在某一时间点对携带者预后预测的准确性可能是有限的，HBeAg阳性和高载量HBV DNA的年轻携带者肝癌发生危险明显低于年龄大的携带者。
对慢性HBV感染者的初始评估
8. 对新近诊断为慢性HBV感染者的初始评估应包括病史，体格检查和实验室检查(血小板计数、各类肝脏指标、凝血酶原时间、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe、除外混合感染的检测、AFP，必要时超声或肝活检)(Ⅲ)。
9. 所有慢性HBV感染者而没有对甲肝病毒产生免疫者，应该接种甲肝疫苗2次(Ⅱ-3)。
监测HBV感染者的推荐意见
10. 符合慢性乙型肝炎诊断标准的HBeAg阳性和HBeAg阴性病人，均应评估其是否需要治疗(Ⅰ)。
11. HBeAg阳性患者(图1):
ALT 水平持续正常的HBeAg阳性患者，应间隔3~6个月监测1次ALT，当ALT水平升高时，应加大ALT和HBV DNA监测次数。应间隔6~12个月检测1次HBeAg状态(Ⅲ)。
HBeAg阳性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高处于1~2×ULN持续3~6个月，或HBeAg阳性且HBV DNA>20，000 IU/ml ，年龄在40岁以上者，应该考虑肝活检，肝活检显示中/重度炎症或重度纤维化应该考虑治疗(Ⅲ)。HBeAg阳性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高>2×ULN持续3~6个月后，应考虑治疗(Ⅲ)。
12. HBeAg阴性患者(图2):
ALT正常和HBV DNA<2000 IU/ml的HBeAg阴性患者，第1年内应每隔3个月监测1次ALT，以确定其是否真正处于非活动性携带状态，然后每隔6~12个月检测1次(Ⅲ)。
如果ALT或AST高于正常上限，应检测HBV DNA和加大ALT、AST检测次数(Ⅲ)。
肝癌监测推荐意见
13.40岁以上亚洲男性及50岁以上亚洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有HCC家族史的患者、20岁以上非洲HBV感染者、40岁以上ALT持续或间断升高和(或)HBV DNA>2000IU/ml的患者，应接受HCC监测，每6~12个月接受1次超声检查(Ⅱ-2)。
14. 如果因条件所限无法行超声检查，可定期检测AFP(Ⅱ-2)。
[李志群 摘译自Hepatology 2007，45(2):507]
慢性乙型肝炎的治疗目标是持续抑制HBV 复制，延缓肝病进展。最终目标是阻止肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的发生。疗效评价指标包括:ALT复常、HBV DNA水平降低、HBeAg消失伴或不伴HBeAb阳性，肝脏组织学改善。目前在美国，有6种药物被批准用于治疗成人慢性乙肝。
干扰素治疗有明确疗程，核苷类似物治疗通常持续至达到一些治疗终点，之所以存在这种差异是由于干扰素具有免疫调节作用。对于HBeAg阳性患者，如果采用目前治疗方法达到HBeAg血清转换后停止治疗，50%~90%的患者能获得持续病毒抑制;对于HBeAg阴性患者，即使HBV DNA被抑制至检测水平以下(PCR法)1年以上，仍易复发，因此停止治疗的终点尚不清楚。
关于联合治疗，指南认为，目前没有一种联合治疗方案取得的持续应答率高于单药治疗。尽管同拉米夫定单药治疗相比，有几种联合方案能降低拉米夫定耐药率，但尚无数据证实，耐药发生危险低的药物联合应用能使耐药率降低。
15. HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者
a.ALT升高两倍以上或者肝活检有中重度肝炎，并且HBV DNA>20000 IU/ml，这些病人应该接受治疗。(Ⅰ)
◆对代偿性肝硬化患者的治疗应延迟3~6个月，以观察其间患者是否发生HBeAg血清转换。(Ⅱ-2)
◆伴有黄疸、ALT突然升高的病人应该立刻接受治疗。(Ⅲ)
◆初始治疗可以采用目前已被批准的6种抗病毒药物，但优先推荐聚乙二醇(peg)IFN-α、阿德福韦或者恩替卡韦。(Ⅰ)
b.ALT持续正常或轻微增高(<2倍正常值)的病人通常不采取治疗。(Ⅰ)
◆对ALT上下波动或者轻微升高的病人应该考虑肝活检，尤其是年龄大于40岁者。(Ⅱ-3)
◆如果肝活检有中重度坏死性炎症，或重度肝纤维化就应开始治疗。(Ⅰ)
c.ALT升高超过正常两倍以上的儿童，如果ALT持续升高超过6个月，应考虑治疗。(Ⅰ)
◆可采用IFN-α或拉米夫定。(Ⅰ)
16.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
血清HBV DNA>20000 IU/ml，并且ALT>2倍正常值者，应考虑治疗。(Ⅰ)
◆HBeAg阴性伴HBV DNA处于2000~20000 IU/ml水平，且ALT在正常边界或者轻微升高的患者，应该考虑肝活检。(Ⅱ-2)
◆如果肝活检有中度或者重度炎症，或重度肝纤维化应开始治疗。(Ⅰ)
◆初始治疗可以采用已被批准的6种抗病毒药物，但是由于长期治疗的需要，最好用聚乙二醇IFN-α、阿德福韦或者恩替卡韦(pegIFN-α、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定Ⅰ类推荐， IFN-α和拉米夫定Ⅱ-1类推荐)。
17.既往对干扰素(IFN或pegIFN-α)治疗无应答的患者，如符合以上条件，可采用核苷类似物治疗。(Ⅰ)
18.核苷类药物治疗至少6个月后，血清HBV DNA下降<2log，证明病人初始治疗失败，应采用其他治疗选择。(Ⅲ)
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