乙肝抗病毒治疗
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目前，对于慢性乙型肝炎的最主要治疗当属抗病毒治疗，简称乙肝抗病毒治疗。慢性乙型肝炎如果不抗病毒治疗，后果很不好，大约40%的患者会发生肝硬化；肝硬化不抗病毒治疗，每年有5%～7%发生肝衰竭、1%～4%发生肝癌。为什么必需抗病毒治疗？抗病毒治疗就是为了预防肝硬化、肝衰竭和肝癌。抗病毒治疗并不能彻底清除乙肝病毒，但经过努力，能稳定的抑制病毒复制，治好肝炎，就能预防病情进展。
目前临床中乙肝治疗并不理想，无法从体内彻底清除病毒，一旦进展为肝硬化， 呈不可逆性，后果严重。目前无非常理想的抗病毒药物，其次临床中慢性乙肝病人常终止抗病毒治疗，病人不能接受/ 终止抗病毒治疗的最常见原因为经济问题。抗炎、抗纤维化治疗固然重要，不应排斥，但不能取代抗病毒治疗的地位。抗病毒治疗是最关键的治疗。
目录 |
抗病毒的指征
并不是所有感染乙型肝炎病毒的人都需要进行乙肝抗病毒治疗，例如乙型肝炎病毒携带者就无须行乙肝抗病毒治疗。只要符合指征，如有可能，尽量行乙肝抗病毒治疗。乙肝病毒（HBV-DNA）持续复制是肝病进展的根源，抗病毒治疗可以抑制疾病的发展，所以，抗病毒治疗史治疗慢乙肝的关键。为此，必须遵守指南抗病毒适应症：
- HBV-DNA>10^5copies/ml（HBeAg阴性者为 HBV-DNA>10^4copies/ml拷贝/ml）；
- ALT>=2x ULN，更要看到抗病毒治疗的研究进展，积极进行抗病毒治疗。
乙型肝炎肝硬化也是需要抗病毒治疗的。抗病毒治疗可以消除肝硬化的急性炎症、坏死、防止疾病发展。中国2010年版指南对肝硬化患者抗病毒指征进一步放宽：
- 代偿性肝硬化，若有肝炎活动（肝功能异常），且检测到HBV-DNA，即可行抗病毒治疗；
- 失代偿性肝硬化，只要检测出HBV-DNA，不论ALT高低，均应抗病毒治疗。
乙肝抗病毒治疗的相关药物
针对慢性乙型肝炎有两大类抗病毒药物，包括干扰素类和核苷（酸）类两大类。抗乙肝病毒药物批准的只有2类干扰素（普通干扰素和聚乙二醇干扰素）和4种抗病毒口服药。普通干扰素有多种国产药；聚乙二醇干扰素是长效制剂，有2种商品：派罗欣和配乐能。核苷（酸）类药有拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦（贺维力）、恩替卡韦（博路定）和替比夫定（素比伏）。此外还有其它药物目前正在试验阶段。每种药物的有效性差别不大，但对于具体患者这可能因人而异。治疗方案应由医师针对病人的具体情况制定。
干扰素针剂（IFN）和抗病毒口服药是两类完全不同的抗乙肝病毒药：抗病毒口服药有直接抗乙肝病毒作用，抑制病毒复制的作用较强，控制症状较快，极大多数病人都能获得治疗效果；干扰素也有抗病毒作用，但主要是免疫调节剂，每个病人对激发免疫的反应不一样，不是每个病人都有效。总的选择原则是：年轻的病人若有生育要求，符合条件可选择干扰素，而老年病人，首先考虑口服抗病毒药物。
抗病毒口服药没有免疫效应，故数年内不能停药，停药后多数会复发；干扰素治疗成功的病人已经激发了充分的免疫功能，对“大三阳”的清除率较高，转换为“小三阳”后停药能持续抑制病毒复制，使炎症持续缓解，停药后复发较少，抗病毒效果比较稳定，治疗有效的病人数年内可能“小三阳”清除而痊愈。
抗病毒口服药
抗病毒口服药的活性很强，能很快抑制病毒复制，而且对极大多数病人都有效。目前已应用于临床的抗病毒口服药有：
- 拉米夫定（lamivudine）：每日1次口服100mg。拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药发生率增高（第1年、2年、3年、4年分别为14%、38%、49%、66%）。
- 阿德福韦酯（adefovir dipivoxil）：治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%。阿德福韦酯联合#拉米夫定，对阿德福韦酯的耐药发生率更低。
- 恩替卡韦（entecavir）：初治每日一片0.5mg。且恩替卡韦耐药率低，五年耐药发生率约为1.2%。
- 替比夫定（telbivudine）：总体疗效和耐药发生率优于拉米夫定。替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3～4级肌酸激酶（CK）升高者分别为7.5%和12.9%，高于拉米夫定组的3.1%和4.1%。
- 替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate）：替诺福韦酯与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg，亦未发现耐药变异。本药在中国尚未被批准上市。
抗病毒口服药优点是应用方便，每天服一片药就行了；安全性强，很少不良反应，几乎没有禁忌症；最重要的是抑制病毒复制的活性很强，能较快改善病情。缺点是需要长期用药，随意停药可能有反弹的风险；抗病毒口服药经过较长时间治疗，每种药物都可能发生耐药性，贺普丁是发生耐药性较快较多的药物。在长期治疗中需在发生耐药性之前及时换药。
长期用一种药物治疗会发生耐药性，而且相互间可以交叉耐药、或降低敏感性。如拉米夫定耐药了，换用替比夫定的病人约25%会交叉耐药，换用恩替卡韦需要增加1倍剂量也只能有1/8的效果。可能发生耐药的疗程不同。拉米夫定在9个月内、阿德福韦在1年内、恩替卡韦在2年内很少会发生耐药，最好在尚未产生耐药之前就更换，比如拉米夫定用9个月换用阿德福韦1年，然后又可重新换拉米夫定。如此周而复始，可能避免耐药。
抗病毒口服药需长期服药，没有确定的疗程，维持治疗才有维持效应。不能随意停药，即使血清转氨酶已经正常、病毒也查不到了，停药后经长短不定的时间，极大多数病人都将复发。严重的是其中10%～30%的病情会急性加重，尤其在原来较重和肝硬化病人，可能发生灾难性的后果。因而，抗病毒口服药虽服用简单，很少不良反应，也必须在医生的指导下，按规定的剂量服药。要定期检查，发现问题要及时处理。
干扰素治疗
干扰素6～12个月治疗，疗效的指标是清除“大三阳”，即HBeAg转阴；血清转氨酶正常；病毒检不出来。干扰素通过激发病人的免疫获得疗效，停药后结果相当稳定，经过几年甚至“小三阳”也能清除掉。
正因为干扰素须通过免疫激发获得疗效，每个人的反应很不一样。有些病人2～4个月就获得了3个疗效指标，有的2～3年才有可能，多数病人需要8～10个月。有些病人即使经过较长时期的治疗仍然无效。
干扰素治疗“大三阳”的慢性乙型肝炎，近期疗效要达到：“大三阳”转为“小三阳”，HBV DNA检不出和肝功能正常。“小三阳”的慢性乙型肝炎要达到HBV DNA检不出和肝功能正常。一般“大三阳”的病人需要治疗8～10个月；“小三阳”的病人较易复发，至少要治疗12个月。
用干扰素治疗有不少不良反应，因已应用多年，只要与医生紧密配合，在医生的严密观察下，治疗是安全的。有些病人不适合用干扰素，如精神病、未控制的癫痫，自身免疫性疾病、未控制的糖尿病，未控制的中、重度高血压、心功能不全，酗酒、吸毒，黄疸、失代偿性肝病等。
长效干扰素
长效的聚乙二醇制剂是第二代改进了的干扰素，同样有干扰素的共性。普通干扰素每周注射3次，每次只能维持治疗浓度十来个小时；长效干扰素每周注射1次，能持续保持血液中的药物浓度。
长效干扰素明显提高了治疗效率；对病毒水平很高的难治病人也可能有效；有些普通干扰素治疗失败的病人改用长效干扰素后获得了疗效。长效干扰素的复发率很低，对容易复发的“小三阳”病人是较好的选择。长效干扰素的疗程1年，超过半数病人可以获得稳定的治疗效应，即“大三阳”转为“小三阳”；血清转氨酶正常；病毒检不出来。在这些有效的病人中，近10%在治疗结束时，连代表“小三阳”的乙肝表面抗原（HBsAg）也能清除，比普通干扰素的清除率较高。“小三阳”清除了，可以说慢性乙型肝炎已经治愈。但是在治疗结束时的治愈率还较低，在接受长效干扰素治疗的全体病人中还不到5%。
长效干扰素因延长血液浓度而提高了疗效，也因延长血液浓度而增加了不良反应，不良反应的性质与普通干扰素相同。
参看
参考文献
- 我国乙肝抗病毒治疗现状与思考.医学与哲学2005年12月第26卷第12期总第299期
- 我国慢性乙肝抗病毒治疗的现状分析与对策.临床进展
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乙肝科普知识
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- 乙肝"小三阳"比"大三阳"的肝炎更要重视
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- 急性乙型肝炎，无需抗病毒治疗
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- 抗病毒好药---替诺福韦
- 核苷类药治疗慢性乙肝：何时到头？
- 抗病毒药物能治愈慢性乙肝吗？
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