核与化学损伤/芥子气中毒临床表现
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芥子气可引起机体多方面的损伤。战时无防护情况下，常同时出现眼、呼吸道及皮肤损伤。通过吸收并可引起全身中毒。蒸气态芥子气对身体各部位的发病率见表13-5。
表13-5 蒸气态芥子气在身体各部位损伤的发生率
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（一）皮肤损伤
皮肤是芥子气损伤的多发部位。潮湿多汗、四肢屈侧等皮肤薄嫩及受摩擦部位都较敏感。芥子气损伤的过程与程度与染毒剂量、外界条件以及机体状况有关。温度高、湿度大，能显著增强芥子气毒性作用。芥子气能迅速穿透皮肤，大部分进入血液，小部分（约12％）被“固定”于表皮与真皮内，形成结合芥子气。皮肤损伤的程度与此“固定量”有关。
皮肤损伤的程度按热烧伤三度四分法进行分度。Ⅰ度为轻度损伤，表皮生发层未受损害，出现红斑和水肿；浅Ⅱ度损伤，达真皮浅层，部分表皮生发层尚存，出现浅层水疱；深Ⅱ度损伤，达真皮深层，仅留有皮肤附件残余，出现深度水疱；Ⅲ度损伤，达皮肤全层，出现坏死和溃疡。
1．液滴态损伤：
液滴态芥子气皮肤损伤典型临床经过可分为潜伏期、红斑期、水疱期、溃疡期和愈合期。蒸气态皮肤染毒一般只出现红斑。
（1）潜伏期：一般2～6小时，可因剂量、皮肤情况及气温等而异。炎热潮湿季节可缩短至1小时。此期主客观表现均不明显，皮肤薄嫩、潮湿部位可有刺痒感。
（2）红斑期：染素局部出现界限明显的红斑，灼热发痒，伴轻度水肿，对触压敏感。损伤轻时不发生水疱，红斑消退脱屑自愈。
（3）水疱期：一般在染毒后12～24小时出现。依染毒程度，水疱有浅、深之别。如未压迫，浅层水疱可保持几天不破。常先在红斑区出现分散细小水疱，排列呈环形，以后融合成大疱（图13-4）。
图13-4 液滴态芥子气皮肤损伤出现的红肿和水疱
水疱周围皮肤充血水肿，疱液先为黄色清亮透明，易抽吸引流，后变混浊并呈胶冻状。染毒严重量，红斑中央呈灰白色坏死区，周围出现许多大小不等的水疱，这些水疱互相融合后形成坏状水疱。大剂量染毒可形成凝固性坏死，无水疱形成。
（4）溃疡期：小水疱自行吸收。浅层大疱张力大，易破溃，露出粉红色糜烂面，一般无感染，7～10天即可愈合；深层水疱多在几天后破裂，出现深达真皮的溃疡，并可覆盖一层乳白色坏死膜。由于坏死组织脱落较慢，易感染出现脓性分泌物。3～4周后始愈合。
（5）愈合期：愈合快慢可因中毒程度、损伤部位及有否感染而异。皮肤创面在愈合过程有痒感，愈后有色素沉着，深度创面有疤痕形成。
2．蒸气态损伤：
潜伏期6～12小时或1～2天。染毒初期无刺激性，一般只在皮肤暴露部位（如面、颈、手等）出现弥漫性红斑。也可透过衣服损伤非暴露部位的皮肤。会阴、腰部、腋窝、腘窝等皮肤薄嫩多汗等敏感部位易受影响。战时无防护情况下，可同时出现眼及呼吸道损伤。
（二）眼损伤
在无防护情况下，眼损伤发生率占第一位（表13-5）。其中，轻度占75％，中度15％，重度10％。引起严重角膜损伤者占0.1％。严重损伤多因液态芥子气染素所致。芥子气液滴进入眼内2～3分钟透过角膜上皮层进入实质层，6～7分钟侵入虹膜。
眼损伤的主要病变是结膜炎和角膜炎，甚至全眼炎。角膜坏死穿孔则永久性失明。轻、中度损伤一般1～2或3～4周治愈。
（三）呼吸道损伤
伏期6～12小时或更长。初期接触时无明显刺激。局部损伤程度自上而下逐渐减轻。临床表现类似重感冒或支气管炎症状，并常伴有全身吸收中毒表现。
少数严重中毒者症状发展较快，数天后由鼻到支气管粘膜广泛坏死形成伪膜（由坏死组织、纤维蛋白和炎性渗出物构成）。支气管下部管腔较窄，伪膜阻塞易引起肺不张，造成严重换气障碍。因此，常因喉头水肿、伪膜脱落阻塞引起窒息或并发支气管肺炎死亡。但严重中毒一般少见，除非吸入高浓度毒剂或在炎热、丛林地区较易发生。
严重呼吸道中毒多在中毒后3～4天或9～10天引起死亡，早期死于严重全身吸收中毒或窒息，晚期死于肺部继发感染（肺炎、肺坏疽、肺脓肿等）或心肺功能障碍。
（四）消化道损伤
主要因误食染毒水或食物而引起。严重的皮肤染毒及呼吸道吸收中毒也可见消化道损伤。经口中毒主要损伤上消化道，以胃为主。非经口吸收中毒主要损伤下消化道，以小肠为主。
经口中毒潜伏期短（多在15分钟至1小时），损伤重，损伤程度与进入胃内毒剂量及食物充盈情况等有关。初期症状与普遍急性胃炎、胃肠炎相似。潜伏期后很快出现流涎，上腹部剧痛并扩及全腹。恶心呕吐，厌食、腹泻及柏油样便。如未及时急救常引起出血性胃炎、胃溃疡、甚至胃穿孔。口腔粘膜广泛充血水肿、起疱和溃疡，并出现吞咽困难和言语障碍。严重者全身虚弱、淡漠、心搏过速、呼吸急促、痉挛、昏迷等全身症状。
恢复后可遗留消化不良、腹胀、腹痛、胃酸低、胃蠕动及排空障碍等，严重中毒时预后较差，并可因全身吸收中毒和严重休克而死亡。
（五）全身吸收中毒
在野战情况下，严重的吸收中毒并不多见。只是在液滴大面积皮肤染毒又未及时消毒或较长时间暴露在高浓度毒剂蒸气中未得到及时防护时可能引起。误食重度污染的水和食物，也有这种可能，但这种情况比较少见。
1．神经系统：早期出现恶心、呕吐，随后有头痛、头晕、烦躁不安。继则情绪低落、抑郁寡言、神情淡漠、反应迟钝、无力和嗜睡等。有的在夜间惊叫，呓语以及舞蹈样动作。在中毒后的长时间内呈抑制状态，伤员静静地躺着，不愿参与周围的活动。
严重中毒伤员，类似休克的情形可能出现；极端严重中毒的伤员在阵发性惊厥、谵妄和神志不清，以后出现全身肌肉松弛、麻痹，以致死亡。
2．造血系统：骨髓和淋巴组织对芥子气很敏感。一般皮肤染毒面积在1％以上或中等度以上呼吸道中毒的全身症状中，即可见白细胞数轻、中度减少。
白细胞总数及中性细胞数在中毒后1～2天内升高，总数可达(10～20)×109/L或更多，中性粒细胞占80％～90％以上。以后可骤然下降至几百甚至到零（图13-5）。降低程度常与中毒严重程度一致，淋巴细胞中毒早期即显著降低，好转时相对值及绝对值均增加。多数伤员白细胞回升较快，从开始回升到基本恢复正常，一般不超过2周。
图13-5 芥子气吸收中毒外周血白细胞数年的变化
此外，中性粒细胞可出现中毒颗粒，核分叶过多及核丝断裂；淋巴细胞空泡及异形等（图13-6）。如周围血象持续右移，分叶核嗜酸、嗜碱粒细胞消失，常表示病情严重。
图13-6 严重芥子气中毒外周血白细胞形成改变（集中视野）
血小板：中毒后数天开始下降，严重者显著减少（5×109/L以下），出血时间延长，有出血倾向，如皮肤淤斑、鼻衄、咯血及便血等。
红细胞：最初因血液浓缩而暂时升高，后因造成障碍而降低，但下降速度不如白细胞明显，一般于3周前后回升，严重者晚期可有贫血。此外，有时在病程中可能合并弥漫性血管内凝血。
3．消化系统：除经口中毒外，非经口吸收中毒早期即可见恶心、呕吐、食欲不振或消失以及便秘等消化道症状。严重者可因小肠粘膜上皮隐窝细胞分裂受抑制，绒毛上皮剥离，血浆样液体渗入肠腔可有稀便、腹泻并可带血或呈柏油样便。此外，可见严重脱水、电解质紊乱、肝轻度肿大等。
4．心血管系统：早期心跳加快、心音亢进、血压升高及期外收缩等。严重者心跳变慢、心律失常、内脏血管麻痹扩张出现丝状脉，血压下降或虚脱，乃至严重循环衰竭。
5．泌尿系统：中毒严重者可见急性中毒性肾炎，肾小管上皮细胞及肾小球变性。尿量减少，出现蛋白质，管型尿及血尿。
6．物质代谢：糖代谢障碍出现血糖升高和糖尿，蛋白质及脂肪分解增加，尿中氮、氨、肌酸、肌酐及磷总排泄量增加。血液乳酸、酮体含量增高，可发生酸中毒。严重者急性期后出现严重消瘦、虚弱，呈“芥子气恶病质”状态。
7．体温：轻度中毒体温正常或在数天内有低热，中度以上中毒最初几天可达38～39℃或更高，以后稍降，持续2～3周。合并感染可再度上升。由于白细胞减少，机体衰弱和免疫功能降低，易并发肺部感染。
（六）预后及后遗症
芥子气为致伤性毒剂，可造成较高的致伤率，但致死率低。据WWⅠ统计，芥子气中毒死亡率为1％～3％。但因致伤率较高，死亡人数也相当可观。在拜里（Bari）港事件中，617名芥子气中毒伤员，其中81人死亡，死亡率高达13.1％，因此，对芥子气致死作用也应予以重视。
WWⅠ及两伊战争均证明，呼吸道损伤及其继发性感染，如支气管肺炎、肺水肿等是芥子气中毒死亡的主要原因，死亡通常发生于中毒后9～36天。拜里港事件中，中毒伤员在9～10天后出现第二个死亡高峰，主要系继发感染所致。其次，严重全身吸收中毒死于休克综合症者，死亡常发生于中毒后数小时至1～2天。此外，大剂量芥子气全身中毒并发心血管、中枢神经、肾及肠胃功能紊乱或功能衰竭、反复呕吐、大量腹泻、内脏出血及皮肤广泛水疱渗出、体液丢失或休克等也可导致死亡。一般如伤员出现中枢神经系统严重抑制、休克、持续高烧或外周血中白细胞总数下降至1000×106/L以下，则预后不良。
芥子气中毒后可遗留许多后遗症。如皮肤损伤后可引起过敏现象，产生各种皮炎，疤痕形成可引起功能障碍。呼吸道损伤后可出现慢性支气管炎、支气管扩张及肺气肿等。中、重度眼损伤可遗留结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、视力减退、甚至失明。芥子气迟发效应，可使癌变和畸变率增高。
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