新生儿急性肾功能衰竭
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新生儿急性肾功能衰竭是指新生儿在血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等多种病理状态下，肾短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高。急性肾功能衰竭常是严重疾病后期合并症，是新生儿危重的临床综合征之一。新生儿急性肾功能衰竭可单独由肾小球滤过功能减低引起，也可伴有肾小管功能低下或肾小管坏死。新生儿先天性肾损害和肾发育异常的发生率比年长儿高，新生儿肾功能紊乱可以是先天性肾发育不全的首发症状。
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新生儿急性肾功能衰竭的病因
(一)发病原因
新生儿出生前、出生时及出生后的各种致病因素，均可引起急性肾功能衰竭(ARF)。按肾损伤性质及部位不同，可将病因分成肾前性、肾性和肾后性三大类。
1.肾前性 新生儿期凡能使心搏出量减少或血容量不足的临床因素，均可能引起肾血流灌注低下，导致肾前性ARF。新生儿肾血流灌注不足，最常发生在生后48h以内的多种病理状态，如窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、心力衰竭、败血症、低血压、大量出血、严重脱水、低体温等。正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少。应用大剂量血管扩张药致血压降低，或大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛，发生肾血流灌注不足而出现肾前性ARF。
(1)低血容量：如大出血胃肠道失液(如腹泻呕吐胃肠减压)，肾脏失液(如渗透性利尿、利尿剂、肾上腺功能不全)皮肤丢失(如烧伤大量出汗)，第三间隙失液(如胰腺炎、腹膜炎大面积损伤伴挤压伤)。
(2)心输出量降低：心源性休克充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死
(3)全身性血管扩张：过敏反应，使用降压药，败血症和扩血管药物过量。
(4)全身性或肾血管收缩：麻醉，大手术α肾上腺素能激动药或高剂量多巴胺肝肾综合征。
(5)肾脏自身调节紊乱：如非甾体类抗炎药物血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用。
2.肾性 由肾实质损害引起，又称为真性肾功衰竭。主要病因如下：
(1)肾缺血：大量失血，肾动脉(或肾小动脉)血栓形成、栓塞及狭窄，肾皮质或髓质坏死，肾梗死，肾静脉栓塞(严重脱水、DIC、循环不良、糖尿病母亲婴儿)等肾血管病变，均可使肾血流量减少，肾小管供血不足。
(2)肾缺氧：窒息缺氧严重或持续时间延长可致不同程度的肾脏损害，主要见于围生期缺氧。此外，新生儿冻伤及严重感染等，也是新生儿肾实质损伤的重要病因，主要见于伴有低体温、硬肿面积>50%、低氧血症和酸中毒患儿。
(3)肾中毒：包括致肾毒性抗生素如氨基糖苷类抗生素、多黏菌素、两性霉素等;易致肾损害药物如吲哚美辛、妥拉唑林等;各种致肾毒害产物如血红蛋白尿、肌球蛋白尿、过氧化物尿症、尿酸性肾病等。
(4)其他肾疾病：先天性肾发育异常如双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征及肾盂肾炎等。
3.肾后性 主要为尿路梗阻引起的ARF，见于各种先天泌尿道畸形，如后尿道瓣膜、尿道憩室、包皮闭锁、尿道狭窄、输尿管疝、神经源性膀胱等。也可见于肾外肿瘤压迫尿道或医源性手术插管损伤致尿道狭窄。
(1)尿道梗阻：尿道狭窄，先天性瓣膜，包茎，骑跨伤损伤尿道。
(3)输尿管梗阻：输尿管先天狭窄，结石，血块或坏死肾组织(乳头)脱落，肿瘤压迫腹膜后纤维化
(二)发病机制
新生儿ARF发病机制尚需进一步探讨，目前认为有以下几种改变。
1.肾小管内滤液回漏及再吸收障碍 肾灌注不足，肾缺血缺氧或肾毒性物质使肾小管壁受损，小管细胞坏死、脱落，基膜断裂。肾小球滤液经过受损的肾小管细胞和基膜，渗入间质，回漏至血液中，且受损肾小管伴有再吸收障碍，这些均促进少尿或无尿，加重肾功能损伤。
2.肾小球滤过率下降 各种病因引起的肾灌注不足，血管源性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、组织胺、血管紧张素Ⅱ及血栓烷等释放或活性增强，肾血管收缩，阻力增高，均可致肾小球滤过率(GFR)下降而发生少尿。
3.肾组织细胞代谢紊乱 缺氧时，肾组织细胞内氧化磷酸化障碍，ATP、ADP减少，细胞功能紊乱，自由基生成，产生脂质过氧化物细胞膜损伤，细胞内钾下降，钠、钙内流等。肾髓质粗升支较近端曲管更易受缺氧损害。
4.免疫反应 严重感染(细菌、病毒等病原引起)时，免疫反应的抗原抗体复合物引起一系列反应可致DIC，使肾毛细血管阻塞，血管阻力增高，GFR降低及肾小管坏死等。
新生儿急性肾功能衰竭的症状
1.一般表现
(2)主要症状：少尿或无尿，补液过多时(出现水肿，体重增加)可导致心力衰竭、高血压、肺水肿、脑水肿和惊厥。
2.临床分期 根据病理生理改变和病情经过分3期：少尿或无尿期、多尿期和恢复期。
(1)少尿或无尿期：主要表现包括：
①少尿或无尿：新生儿尿量<25ml/d或1ml/(kg.h)者为少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/(kg.h)为无尿。新生儿ARF少尿期持续时间长短不一，持续3天以上者病情危重。近年陆续有无少尿性新生儿ARF的报道，其病情及预后好于少尿或无尿者。
②电解质紊乱：新生儿ARF。常并发下列电解质紊乱：
A. 低钠血症，血钠<130mmol/L。主要为血稀释或钠再吸收低下所致。
B. 高钾血症，血钾>7mmol/L。由于少尿时钾排出减少，酸中毒使细胞内钾向细胞外转移。可伴有心电图异常：T波高耸、QRS增宽、S-T段下移和心律失常。
C.高磷、低钙血症等。
③代谢性酸中毒：由于肾小球滤过功能降低、氢离子交换及酸性代谢产物排泄障碍等引起。
④氮质血症：ARF时，体内蛋白代谢产物从肾脏排泄障碍及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出现氮质血症。
(2)多尿期：随着肾小球和一部分肾小管功能恢复，尿量增多，一般情况逐渐改善。如尿量迅速增多，患者可出现脱水、低钠或低钾血症等。此期应严密观察病情和监护血液生化学改变。
(3)恢复期：患儿一般情况好转，尿量逐渐恢复正常，尿毒症表现和血生化改变逐渐消失。肾小球功能恢复较快，但肾小管功能改变可持续较长时间。
新生儿急性肾功能衰竭的诊断标准包括以下内容：
1.主要表现 少尿或无尿，出生后48h无排尿或出生后少尿<1ml/(kg.h)或无尿<0.5ml/(kg.h)。惊厥、拒奶、呕吐等。
2.血生化改变 常伴有酸中毒、水电解质紊乱，血浆尿素氮升高、血肌酐升高、血浆二氧化碳结合力下降、血清钾增高、血清钠降低(大多为稀释性)。
3. Scr、BUN持续升高 Scr≥88～142µmol/L，BUN≥7.5～11mmol/L，或Scr每天增加≥44µmol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。
新生儿急性肾功能衰竭的诊断
新生儿急性肾功能衰竭的检查化验
1.尿量显著减少 新生儿尿量<25ml/d或1ml/(kg.h)者为少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/(kg.h)为无尿。尿量少同时而相对密度低，尿常规因病因而异。
尿常规：常见尿比重减低和蛋白尿。沉渣镜检可见红细胞、白细胞及管型。如为肾前性因素所致者，早期尿比重常偏高，尿沉渣镜检及尿蛋白定性多无异常发现;肾性因素所至者常有明显的蛋白尿及沉渣镜检的异常。
2.氮质血症 血清肌酐(Scr)≥88～142µmol/L，血尿素氮(BUN)≥7.5～11mmol/L，或Scr每天增加≥44µmol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。
3.血常规 常见血红蛋白及红细胞轻度降低，有继发感染时常有白细胞增多及核左移，个别可有血小板降低。
4.GFR的计算 有条件时测肾小球滤过率(如内生性肌酐清除率)常≤30ml/(min.1.73m2)。由于应用经典的内源肌酐清除率评估GFR较复杂，临床上可应用Schwartz公式计算新生儿GFR，评价新生儿ARF肾功能状态，其结果与应用内源肌酐清除率值呈显著正相关。Schwartz公式：
GFR(ml/min.1.73m2)=0.55×L/Scr(L为身长cm，Scr为血浆肌酐mg/dl)。
5.常伴有酸中毒、水电解质紊乱 血生化检查发现血钾、镁、磷增高而钠、钙、氯降低。二氧化碳结合力降低。
6.肾脏超声检查 为非侵袭性检查方法。能精确描述肾脏大小、形状、积水、钙化及膀胱改变。对疑有肾静脉血栓形成或无原因的进行性氮质血症者，应做此项检查。
7.放射性核素肾扫描 了解肾血流灌注、肾畸形，并对肾小球滤过率能作系列对比性判断。
新生儿急性肾功能衰竭的鉴别诊断
本症可由于肾本身或肾外因素引起，诊断时应予以鉴别。肾前性、肾性ARF的实验室鉴别参数(表1)。
在评价新生儿ARF时，及早鉴别新生儿肾前性、肾后性ARF，尽可能阻止它们进展为肾性ARF极其重要。
1. 肾前性ARF
(1)肾前性及肾性ARF的鉴别：与新生儿肾性ARF比较，新生儿肾前性ARF尿钠排出、排钠分数均较低，尿/血浆渗透压比、肌酐比均较高(表2)。
(2)补液试验：补充一定量的液体，是临床上鉴别肾前性和肾性ARF的有效方法，但当新生儿怀疑有泌尿系统梗阻或有充血性心力衰竭时禁用。方法为在30min到2h内给予20ml/kg等渗液体(通常是生理盐水)，如果2h后尿量仍低于1ml/(kg.h)，且无循环容量不足的情况，则可能为肾性ARF。对广泛应用于儿童及成年人肾前性ARF诊断的甘露醇试验，因其有突然增加血清渗透压进而致脑室内出血或脑室周围脑白质软化的可能，而不应用于新生儿。
(3)利尿试验：如补液后无反应可使用20%甘露醇0.2～0.3mg/kg，在20～30min推注如尿量>40ml/h表明为肾前性需继续补液改善循环;如尿量增加不明显(<40ml/h)在无循环充血情况下，可再试1次。或给速尿1.5～3mg/kg，若仍无改善表明为肾实质性肾衰甘露醇的作用：
①降低肾血管阻力。
③增加尿溶质排出：可使急性少尿性肾衰转变为非少尿性肾衰，早期应用更好。
但应注意甘露醇在肾衰时不能从肾脏排出，可致循环充血对已有循环充血者，应慎用甘露醇。而对有明显血容量不足时，应慎用呋塞米
(4)尿诊断指标的应用：
①钠排泄分数(Fena)：是尿诊断指标中最敏感的阳性率高达98%在肾前性肾衰时Fena<1%而肾性肾衰时>2%～3%。
钠排泄分数(Fena)=尿钠/血钠×血肌酐/尿肌酐×100%
②自由水清除率(CH2O)：是测量肾脏稀释功能指标肾衰早期即下降。
③肾衰指数(RFI)：肾前性肾衰时，RFI<1，而肾性肾衰时>1可达4～10
肾衰指数=尿钠×(血肌酐/尿肌酐)
④尿钠排出量：肾实质性肾衰时尿钠排出>40mmol/L而肾前性肾衰时<20mmol/L尿诊断指标在鉴别肾前性少尿和急性肾小管坏死中有重要价值方法简单、灵敏，诊断正确率以Fena最佳其主要原因为肾前性少尿时，肾小管保持完好的浓缩和重吸收钠的能力因此少尿合并低尿钠(<20mmol/L=及高渗尿>500mOsm/L而肾小管坏死时，肾小管浓缩和重吸收能力均下降，故呈少尿高尿钠(>40mmol/L)和低渗尿(<350mOsm/L)。但在应用尿诊断指标时，应注意：
A.利尿剂：是否应用利尿剂(如呋塞米或其他襻利尿剂)，因用利尿剂后，可使尿钠排出增多，影响诊断正确率。
B.对有蛋白尿、糖尿或应用甘露醇右旋糖酐后，均可使尿比重及尿渗量上升值得引起注意最好在应用此类药物前留尿
2. 肾后性ARF 出生后即表现为少尿或无尿的新生儿，其母孕史、母亲产前体检情况、胎儿超声波检查和新生儿体格检查，对泌尿系统梗阻性疾病的诊断很有价值。一旦怀疑有梗阻可能，应立即行肾输尿管膀胱超声波检查。
应注意的是，这些有助于鉴别肾前性和肾性ARF的指数应用于新生儿时有其局限性。在新生儿，尿/血浆肌酐比在评价肾小管重吸收功能上，较尿/血浆渗透压比更有意义，这可能与新生儿特别是早产儿肾脏浓缩调节能力有限及蛋白质摄入低有关。
新生儿急性肾功能衰竭的并发症
常并发高钾血症、胸腔积液、腹水、低钠血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒、高血压、心力衰竭、肺水肿和心律失常等。
新生儿急性肾功能衰竭的预防和治疗方法
(一)预防
ATN(急性肾小管坏死)仍有较高死亡率，故采取积极的预防措施非常重要，要在肾前性ARF到ATN间的过渡阶段给予有效干预，以防止发生肾的结构损害。首先要注意维持体液容量平衡，给予扩容治疗以纠正低血容量状态，同时还要处理心功能不全，以维持肾的灌注血量。临床上有证据表明，给予水化治疗可以预防造影剂、两性霉素B、顺铂等药物引起的ATN;在肿瘤病人化疗之前，应给予一定的水负荷、别嘌呤醇和碳酸氢钠，以防止肾衰。临床上容量负荷状态有时难以判断，故对于危重病人要提高警惕，建立有效的补液通路，必要时需进行侵入性血流动力学监测。感染性休克也是诱发ATN的主要原因之一，故要积极控制感染，同时采取各种措施维持血压稳定。对于原有肾功能损害的患者要慎用造影剂和其他肾毒性药物。另外，小剂量多巴胺、甘露醇、襻利尿药、心房利钠肽、钙拮抗药、腺苷拮抗剂、氧自由基清除剂和生长因子等药物，在实验研究和尚不完善的临床观察中提示可能有利于ATN的预防，但多有矛盾结论，故目前认为积极治疗原发病，维持容量平衡(必要时扩容)和稳定血压仍是预防ATN最重要的措施。
(二)预后
新生儿ARF预后常较严重，先天畸形者预后更差。获得性病因引起的少尿性ARF病死率可高达60%。有人报道生后60天内需要腹腔透析的婴儿病死率为61%。ARF的预后决定于全身脏器受累程度，并非单纯取决于肾本身状况。少尿持续时间可影响疗程和预后，持续4周以上少尿提示肾皮质坏死。约2/3的新生儿ARF病例其肾小球滤过及肾小管功能可留下20%～40%降低，并持续1年以上。
新生儿急性肾功能衰竭的西医治疗
1.早期防治 重点为去除病因和对症治疗。如纠正低氧血症、休克、低体温及防治感染等。肾前性ARF应补足容量及改善肾灌流。此时如无充血性心力衰竭存在，可给等渗盐水20ml/kg，2h静脉内输入，如无尿可静脉内给呋塞米2ml/kg。同时应用呋塞米与多巴胺比单用一种药疗效为佳。甘露醇可增加肾髓质血流，对减轻水肿有一定疗效。肾后性ARF以解除梗阻为主，但肾前及肾后性ARF如不及时处理，可致肾实质性损害。
(1)限制液体入量：24h入量=前一天尿量 不显性失水量 异常损失量-内生水量。不显性失水20～30ml/(kg.d)，内生水量10～20m/(kg.d)。以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，治疗期间应保持体重不增或每天降低10～20g，血钠应维持在130mmol/L左右。
(2)纠正电解质紊乱：
①高钾血症：应停用一切来源的钾摄入。无心电图改变时，轻度血钾升高(6～7mmol/L)可用聚磺苯乙烯钠1g/kg，可降低血清钾1mmol/L。有心电图改变，血钾>7mmol/L，应给葡萄糖酸钙以拮抗钾对心肌的毒性，并同时应用碳酸氢钠。但如并发高钠血症和心力衰竭，应禁用碳酸氢钠。此外可给葡萄糖胰岛素。以上治疗无效时考虑做透析治疗。
②低钠血症：多为稀释性，轻度低钠血症(血钠120～125mmol/L)，可通过限制液量，使细胞外液正常后，酸中毒渐被纠正。血钠<120mmol/L，有症状时补3%氯化钠。
③高磷、低钙血症：降低磷的摄入，补充钙剂。血钙小于8mmol/L，用10%葡萄糖酸钙1ml/(kg.d)，静脉滴入。可同时给适量的维生素D，促进钙在肠道吸收。
(3)纠正代谢性酸中毒：用碳酸氢钠5ml/kg静滴，或按BE值计算，在3～12h内输入。
(4)治疗高血压：出现高血压主要是水潴留所致，应限制水和钠的摄入并给利尿剂和降压药。
(5)供给营养：充足的营养可减少组织蛋白的分解和酮体的形成，而合适的热量摄入及外源性必需氨基酸的供给可促进蛋白质合成和新细胞成长，并从细胞外液摄取钾、磷。ARF时应提供167.4kJ/(kg.d)以上热量，主要以糖和脂肪形式给予。
(7)对症处理：抗惊厥，抗心力衰竭，治疗DIC等。
(8)腹膜透析：新生儿ARF应用以上措施治疗如无效，且伴有下列情况，可给予透析：
①严重的液体负荷，出现心力衰竭、肺水肿。
②严重代谢性酸中毒(pH<7.1)。
③严重高钾血症。
④持续加重的氮质血症，已有中枢抑制表现，或BUN>35.7mmol/L(100mg/dl)者。
(9)持续动、静脉血液滤过(CAVH)：新生儿ARF出现容量过多性心力衰竭、肺水肿、高血钾、严重尿毒症经上述治疗无效者，有条件时可进行CAVH治疗。此法为用一高超滤系数膜片通过血管内插管移除体内过多的水分，对纠正电解质、酸碱平衡紊乱均有较好疗效。
3.利尿期的治疗 治疗原则是掌握好水和电解质的补充(主要是钾、钠、钙)，避免感染。
饮食保健
1.少尿期
(1)严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输入液体。
(2)饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。
2.多尿期 供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。
3.恢复期
(1)给予高热量、高蛋白饮食。
另外，不宜喝鸡汤，不宜吃豌豆。
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