心脏性猝死

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心脏性猝死是指各种心脏疾患引起的出乎意料的突然死亡。世界卫生组织(WHO)规定发病后6小时以内死亡为猝死，多数作者则主张定为1小时以内。

目录

心脏性猝死的原因

心源性猝死者中约75%为冠状动脉粥样硬化性心脏病，尤其是急性心肌梗死(急性心肌梗死)。其它包括心瓣膜病，肥厚型和扩张型心肌病、心脏性传导异常(QT间期延长综合征、心脏阻滞)和严重室性心律失常等。另外，洋地黄和奎尼丁等药物中毒亦可引起。

心脏性猝死的诊断

患者突然意识丧失，可伴全身抽搐;大动脉搏动消失和心时消失;呼吸呈喘状甚至停止;瞳孔散大。

心脏性猝死的鉴别诊断

猝死：指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。其特点有三，①死亡急骤，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。

睡眠猝死：J波综合症是睡眠猝死的元凶，J波与猝死有着内在的联系。详细询问病史和家族史是诊断的关键。不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。如患者出现典型的I型心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起心电图异常的因素，可诊断Brugada综合症：①记录到室颤;② 自行终止的多形性室速;③ 家族心脏猝死史(<45岁);④家族成员有典型的I型心电图改变;⑤电生理诱发室颤;⑥晕厥或夜间濒死状的呼吸。

突发的左心衰竭：急性左心衰竭是指由于各种原因引起短时间内左心排血量急剧减少，导致严重的左心室及左心房舒张压增高，肺瘀血的急性病症。

突发的右侧心衰：急性右心衰，是指由于某些原因，使右心室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重而引起的右心排血量急剧减低所致的临床综合征。急性右心衰竭多见急性大片肺梗死和急性右室梗死。

心脏停搏：指心肌仍有生物电活动，而无有效的机械功能，断续出现慢而极微弱且不完整的“收缩”情况，心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在每分钟20～30次以下。此时心肌无收缩排血功能，心脏听诊时听不到心音，周围动脉扪不到搏动。

心脏失代偿：当心脏病变不断加重，心功能减退超过其代偿功能时，则出现心功能失代偿。

心肌梗死：是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。全身症状：发热、白细胞增高，血沉增快;胃肠道症状：多见于下壁梗死病人;心律失常：见于75%～95%病人，发生在起病的1～2周内，而以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内发生，发生率为32%～48%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。

肺源性心脏衰竭：肺源性心脏病，简称肺心病，是由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压，最后导致以右室肥大为特点的心脏病。大多数肺心病是从气管炎、阻塞性肺气肿发展而来，少部分与支气管哮喘、肺结核、支气管扩张有关。肺源性心脏病常年存在，多于冬春季节并发呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。本病属于中医学“喘证”、“痰证”、“水肿”、“饮证”范畴。

患者突然意识丧失，可伴全身抽搐;大动脉搏动消失和心时消失;呼吸呈喘状甚至停止;瞳孔散大。

心脏性猝死的治疗和预防方法

关键在于立即采取有效的心肺复苏(进行心肺复苏)措施，以维持有效的血液循环，恢复心、呼吸和脑的功能。此外，在复苏后期防治并发症及治疗原发病亦很重要。心肺复苏可分为三个阶段：

(1)支持基础生命活动(人工循环的建立)：美国心脏协会将之归为A、B、C三步。

①A(Airway)：即开放气道。一旦确诊心脏骤停，立即就地进行心肺复苏，同时呼救。将患者仰卧于硬板床或地上，松解衣领、裤带，使头偏向一侧，清除口腔内异物，如假牙、粘液和呕吐物等。一手置于患者额部，另手抬举下颌，使其头部后仰，颈部伸直，避免舌下坠阻塞气道。

②B(Breathing):即人工呼吸。迅速确定呼吸是否停止。如无自主呼吸，即行口对口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸气后贴紧患者口唇外缘用力吹气。先吹气2次，每次约1000～1250ml。在人工呼吸过程中应注意观察患者的胸廓运动，参照其胸廓起伏情况控制吹气量。避免发生胃胀气而导致胃内容物反流。如患者出现胃胀气，应将其侧转并压迫上腹部，排出胃气后继续进行心肺复苏。

③C(Circulation):即建立人工循环。检查颈动脉搏动，如动脉搏动消失，立即胸外按压。操作者两手掌重叠交叉置于患者胸骨中下段，双肘关节伸直，利用身体重力有节奏地垂直向下按压，将胸骨下段压下4～5cm为宜，按压后放松，使胸廓复原。按压频率约80次/分左右，同时观察有无颈动脉搏动。按压部位不宜过高或过低，切忌按压胸骨下剑突处。按压节律均匀，切忌用力猛击造成胸骨或肋骨骨折和血、气胸等并发症。胸外按压连续进行，直至心跳恢复。如需描记心电图、心内注射或更换操作者，间断时间不宜超过15秒。

④人工呼吸和胸外按压同时进行，如一人进行心肺复苏时，胸外按压与人工呼吸之比约为15：2，如三人进行心肺复苏则约为5:1。

(2)进一步生命活动的支持(恢复自动心搏)：

①尽早应用简易人工呼吸器，经面罩加压给氧并准备气管插管、简易呼吸器和呼吸机。气管插管操作应迅速、熟练，争取30秒内完成，以免延误抢救。护士应迅速备齐吸引器等，及时清除呼吸道分泌物。

②建立静脉通路，及时输注各种抢救药物。一般选前臂静脉，切忌因静脉穿刺导致心肺复苏中断。一些患者因周围静脉塌陷而穿刺难以成功，可选用颈外静脉或股静脉插管。有些药物如利多卡因、阿托品和肾上腺素等可经气管套管内滴入。

③尽早心电监护和心电图检查，以明确心律失常的类型，并监护心率及心律变化。抗心律失常的治疗主要包括药物、电击复律及人工心脏起搏。

A.常用药物包括：(a)利多卡因：为治疗室性心律失常首选药物，尤其是急性心肌梗死合并室性心律失常。(b)普鲁卡因胺：用于利多卡因治疗无效的室性心律失常。(c)溴苄胺：用于上述两种药物无效、电击复律失败的室性心动过速及心室颤动。(d)阿托品：用于伴血液动力学障碍的窦性心动过缓、高度房室传导阻滞及心室停搏的治疗。(e)异丙肾上腺素：用于阿托品无效的心动过缓或心室停搏。(f)肾上腺素：用于心室颤动、心脏停搏和电一机械分离。(g)碳酸氢纳：对心脏骤停的治疗作用尚不明确，宜在进行心肺复苏、除颤、改善通气及药物治疗后应用。药物治疗应严格掌握剂量、输注浓和速度;同时密切监护心率、心律及血压变化，观察药物疗效，如生命体征发生变化应及时通知医生。

B.电击治疗用于心室颤动和室性心动过速，前者以非同步电击除颤、后者以同步电击复律。操作时将两电极板均匀涂满导电糊，分置于胸骨右缘第二肋间及心尖部或分置于左胸前后。初始电能量约200J,一次电击无效可增大能量再次电击，但不宜超过360J。心室颤动能否转为窦性心律，往往取决于心室颤动出现至电击除颤的时间间隔，切忌延误除颤时间。

C.人工心脏起搏适用于高度房室传导阻滞、严重心动过缓或心室停搏者。安置人工心脏起搏器的护理详见有关章节。

④增加心排血量，维持血压。常用药物包括肾上腺素｜去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和钙制剂等。静脉滴注时，须严格控制药物剂量及滴注速度。去甲肾上腺素药液切忌外漏，以免引起周围组织坏死。

(3)复苏后处理：

①维持有效循环：心肺复苏后可出现低血压、心律失常和心功能不全。一旦血压下降，除对症治疗外应分析原因，予以病治疗。有条件者宜行血液动力学监测，以指导用药。对难治性休克，应注意有无心肺复苏后的其它并发症，如气胸、心包填塞或腹腔脏器损伤等。如发生左心功能不全，酌予强心、利尿和扩血管治疗，详见有关章节。另外，复苏成功后宜延用二期复苏中有效的抗心律失常药物治疗，防止室性心律失常复发。

②维持有效的呼吸：对昏迷者应予气管插管，在自主呼吸未恢复前予呼吸机辅助给氧，其间应定期进行血气分析，以调整呼吸机给氧浓度、潮气量、呼吸频率及呼吸比等。应用高浓度及纯氧时，宜间断给氧，如需长期吸氧，以鼻导管吸氧为宜，以防氧中毒。如气管插管超过2～3日仍不能拔除，应行气管切开，并及时清除呼吸道分泌物，加强气管切开护理。另外，可酌予呼吸中枢兴奋剂如可拉明、洛贝林等，以促使患者尽早恢复自主呼吸。

③防治脑缺氧和脑水肿：

A.低温疗法：包括物理降温及应用人工冬眠药(如氯丙嗪、非那更等)，旨在降低脑组织基础代谢及耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受力。宜早在心脏骤停后5分钟内用为佳，可头罩冰帽，并于颈、腋下和腹股沟等大血管部位放置冰袋，尽快使体温下降，至肛温32℃左右。降温过程中宜每半小时测量体温一次，冰袋应用毛巾包裹，忌直接接触皮肤。胸前区、会阴部及腹部禁放冰袋。降温过程中观察患者有无寒战和抽搐等，必要时给予镇静剂。

B.脱水疗法：常予20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml静脉快速滴注，必须在20～30分钟内滴完，治疗中应注意维持血压在10.67/6.67kPa(80/50mmHg)以上，适当控制液体入量，观察每小时尿量及注意有无低钾血症表现，如腹胀和心律失常等。对肾功能不全及心功能不全者慎用。

④维持水、电解质及酸碱平衡：严格记录出入液体量、监测血电解质浓度和血气指标，并及时予以纠正。

⑤防治急性肾功能衰竭：心脏复苏后宜留置导尿管，准确记录每小时尿量并监测尿比重，如尿量〈30ml/小时，比重高，常提示血流量不足;如尿比重低，则注意有无急性肾功能不全，其治疗护理详见有关章节。

⑥防治继发感染：复苏过程中应注意无菌操作，同时加强支持治疗，提高机体抵抗力。加强皮肤、口腔护理，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止皮肤破溃感染及褥疮发生。定时拍背、吸痰，痰液粘稠者予雾化吸入，防治肺部感染。对气管切开者，应每天局部换药，保持伤口清洁。注意观察切口及周围有无红肿和渗出，定期做切口部位细菌培养。对留置尿管者，除尿路已感染外，一般不宜每日冲洗尿管，以减少尿道感染。每日应更换密闭尿袋，观察尿液有无混浊并定期进行清洁中段尿培养，有感染者宜行细菌学检查及药敏试验，指导用药。此外，尚须注意患者体温变化，每日测量4次体温，并定期复查血象。

⑦营养补充：给予高蛋白和高维生素流质饮食，每日总热量不低于2kcal。心肺复苏后的患者常有不同程度的意识障碍或消化、吸收功能障碍，故需静脉或鼻饲给予营养。每次鼻饲前应检查胃管位置，注意患者有无肠胀气等。鼻饲饮食应温度适宜，且每次注入量不宜过多过快，鼻饲后宜用盐水冲洗胃管，以防堵塞。

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