房室传导阻滞
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房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括一度房室传导阻滞和二度房室传导阻滞，后者又称三度房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。
目录 |
病因
注意引起房室传导阻滞的病因，有无器质性心脏病，是否长期或大量服用抗心律失常药物，有无心脏手术、炎症、电解质和酸碱失衡等原因，有无迷走神经张力过强、颈动脉窦综合征等。
①以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。
②迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。
③药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。
⑤高血钾、尿毒症等。
⑦外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。
分类
| 分型 | 临床表现 | 心电图特点 | 心电图举例 | |
|---|---|---|---|---|
| 第一度房室阻滞 | 无症状 | ①P-R间期＞0.20秒，②每个P波后，均有QRS波群.一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞，阻滞部位多在房室结，其QRS波群不增宽；第二度Ⅱ型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。 |
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| 第二度房室阻滞 | I型 | 可有心悸，也可无症状 | 文氏现象①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏，②R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻，③包含受阻P波的R－R间期比两个P-P间期之和为短。 |
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| II型 | 可有心悸，也可无症状 | 莫氏Ⅱ型①P-R间期固定，可正常或延长。②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。 |
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| 第三度房室阻滞 | 症状取决于心室率及伴随病变，症状包括疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭 | ①P波与QRS波群相互无关；②心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。如阻滞位于双束支，则逸搏心律为低位心室自主心律，QRS波群增宽或畸形。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟40-60次间，而低位心室自主心律的速率多在每分钟30-50次间。 |
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临床表现
病史注意有无头晕、眩晕、晕厥等症状和症状的轻重。体检注意心搏脱漏、心率缓慢程度及其变化等。
（1）一度房室传导阻滞：患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于P-R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。
（2）二度房室传导阻滞：
（3）完全性房室传导阻滞：其症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40－60次／分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次／分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。
诊断检查
心电图检查，可确定诊断，并应区分为不完全性(Ⅰ度和Ⅱ度)或完全性(Ⅲ度)房室传导阻滞。必要时，有条件者也可行希氏束电图检查。
诊断及鉴别诊断
根据典型心电图改变并结合临床表现，不难作出诊断。为估计预后并确定治疗，尚需区分生理性与病理性房室传导阻滞、房室束分支以上阻滞和三分支阻滞，以及阻滞的程度。
我们知道二度房室传导阻滞一般我们分为两个类型：Ⅰ型：文氏型——典型的Ｐ－Ｒ间期逐渐延长等可以作为判别依据。Ⅱ型：Ｐ－Ｒ间期固定，伴Ｐ波脱漏
假设现在有一个高血压患者，服用倍他乐克，一种β受体阻滞类降压药，可以用于高血压的治疗。这名患者服用倍他乐克后，出现心律不齐，心电图显示：２：１房室传导阻滞。这下好了，由于是２：１传导，无法判断到底是二度Ⅰ型或Ⅱ型。
现在，面对这个患者医生出现了两种意见：
- 如果是二度Ⅰ型，只需要停用倍他乐克，因为这类阻滞多见于房室结，预后好，不需要安装起搏器。
- 如果是二度Ⅱ型，不仅需要停用倍他乐克，而且需要进一步进行心内电生理检查，可能还需要起搏器治疗，因为这类阻滞一般在希氏束等部位，预后不好。
所以鉴别二度I型还是二度II型房室传导阻滞是非常重要的。
可以采用颈动脉窦按压的方法来简单区分二者：
- 对二度Ⅰ型房室传导阻滞：颈动脉窦按压，反射性兴奋迷走神经，同时抑制窦房结和房室结功能，如果房室结本身有问题，可以加重。
- 对二度Ⅱ型房室传导阻滞：由于阻滞部位在希氏束，这些部位受植物神经影响小，窦性心律减慢后，甚至可以改善传导。
的确，这名患者按压颈动脉窦后，心率减慢，出现1：1传导，说明是二度Ⅱ型房室传导阻滞。
治疗方案
1.积极治疗可以去除的病因。而且不同病因导致房室传导阻滞其治疗不同。一度房室传导阻滞与二度I型房室传导阻滞心室率不太慢着，无需特殊治疗。二度II型与三度房室传导阻滞患者如果心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿斯综合症发作的患者，应考虑给予起搏治疗。
2.维持一定水平的心室率，保持较理想的心排出量。轻度房室传导阻滞，或高度阻滞，但心室率<40次/min者，可用阿托品、心宝等药物；急性发生者可用泼尼松或地塞米松及心肌营养药。重度阻滞或心室率<40次/min或症状较显著者，可选用下列药物：
- 麻黄素25mg，3～5/d。
- 异丙肾上腺素10mg，舌下含用，每2~6h 1次或lmg加入5％葡萄糖液500m1中缓慢静滴。适用于任何部位的房室传导阻滞。但用于急性心肌梗塞时应十分慎重，因为心肌梗死本身已经导致心肌缺氧，若此时再加用本药，将导致耗氧量进一步加重，这可能导致严重的室性心律失常。
- 阿托品注射或口服。伴缺氧、酸中毒时，可用5％碳酸氢钠100~200ml、1.87mol乳酸钠40～60ml静脉缓慢注射。阿托品可以提高房室传导阻滞的心率。适用于阻滞在房室结的患者。
3.上述治疗无法防止阿-斯综合征发作时，应考虑安装临时或永久性人工心脏起搏器。
4.首先针对病因，如用抗菌素治疗急性感染，肾上腺皮质激素抑制非特异性炎症，阿托品等解除迷走神经的作用，停止应用导致房室传导阻滞的药物，用氯化钾静脉滴注治疗低血钾等。第一度与第二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理。
5.阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用，但也可加速心房率。使二度房室传导阻滞加重，故对第二度Ⅱ型房室传导阻滞不利。 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形，临床症状明显，尤其是发生心原性昏厥者，宜安置人工心脏起搏器。
6.完全性房室传导阻滞，心室率在40次／分以上，无症状者，可不必治疗，如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量异丙肾上腺素5-10mg，每日4次，舌下食化。如症状明显或发生过心原性昏厥，可静脉滴注异丙肾上腺素（1-4ug／分）并准备安置人工心脏起搏器。
并发症
本病常作为其它疾病的并发症出现，如急性下壁心肌梗死、甲状腺功能亢进、预激综合征等都可以引起本病。本病所起的并发症并不多见，但一旦发生则非常危险，如高度的房室传导阻滞可以并发室颤，患者发生室颤前心电图常有频发室性早搏,室性心动过速,另外患者大多有乏力、心悸、胸闷、恐慌、烦躁不安的症状。故对这类病人临床上应先做好抢救的准备。室颤的抢救应分秒必争,室颤常有先兆,室性心动过速是其前奏,发现后立即给予抗心律失常药物治疗,避免严重并发症发生。
预防常识
房室传导阻滞，由心脏房-室之间的传导障碍引起。根据病情不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。发现传导阻滞后应积极查找病因。如患Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB药物治疗无效时，可安装永久性人工心脏起搏器，术后可以维持正常生活及工作。
参看
参考文献
- 《内科学》人民卫生出版社第七版医学教材.陆在英、钟南山主编
- 部分观点来自专业医学网站丁香园
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