小儿范科尼综合征
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范科尼综合征(Fanconi syndrome)，别名：小儿综合征，小儿戴布二氏血虚，小儿凡科尼综合征，小儿范科尼综合症，小儿范可尼血虚，小儿范可尼综合征，小儿复合肾小管转运缺陷症。是由于近端肾小管对多种物质再吸收障碍，氨基酸、葡萄糖、磷酸盐、碳酸氢盐及其他物质自尿中大量丢失，导致近端肾小管酸中毒、低钾血症、佝偻病、骨质稀疏和生长发育迟滞等表现的一个综合征。Fanconi综合征(Fanconi syndrome)可分为先天性或获得性，原发性或继发性，完全性或不完全性几类。临床上较为罕见，起病缓慢，且多于青壮年出现症状，预后与治疗早晚和对治疗的反应有关。
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小儿范科尼综合征的病因
本征可因多种遗传性或获得性疾病引起。年长儿多继发于免疫性疾病、毒物或药物中毒以及各种肾脏病。
导致本征的共同机制可能有二：一是肾小管膜的完整性改变致发生泄漏而不能有效地重吸收多种溶质;二是肾小管细胞内代谢改变，不能产生足够的能量以维持物质的转运。这两者有时不可截然分开，因为维持细胞间的完整性和保持小管上皮需要细胞内的能量。
1.原发性(原因不明或无全身性疾病) 包括遗传性常染色体显性(AD)、常染色体隐性(AR)、X连锁隐性(XLR)、散发性、特殊型(即刷状缘缺失型)。原发性Fanconi 综合征又分为：婴儿型、成人型以及刷状缘缺失型叁种类型。
2.继发性(症状型) 又包括继发于遗传性疾病与继发于后天获得性疾病。前者包括：胱氨酸储积病、酪氨酸血症Ⅰ型、糖原贮积病Ⅰ型、半乳糖血症、遗传性果糖不耐受、细胞色素C 氧化酶缺乏症、Wilson 病、Lowe 综合征、遗传性成骨不全、Alport 综合征、先天性肾病综合征、维生素D 依赖性佝偻病等;后者包括：肾病综合征、移植肾、急慢性间质性肾炎、多发性骨髓瘤肾病、舍格伦综合征、肾淀粉样变性、重金属中毒、药物(过期四环素、氨基糖类抗生素、6-巯基嘌呤、顺铂等)引起的肾损害、低钾性肾病、甲状旁腺功能亢进以及肿瘤相关性肾病等。
幼儿儿童大多同遗传有关，成人则多继发于免疫病、金属中毒或肾脏病。
(二)发病机制
1.发病机制 本病发病机制尚未完全清楚，有以下几种可能：
(1)内流缺陷：管腔内向组织内流减少，见于刷状缘缺失型。
(3)回流减少：通过基底侧细胞膜回流减少，致细胞内物质堆积;影响回吸收，如Fanconi-Bickel综合征。
(4)灌注增加：从血液向细胞灌注增多，通具体胞紧密保持处反流管腔增多，如细胞色素氧化酶短少型。肾小管膜的输送非常在病理组织学查抄中未见独特点表现。有测验测验提示本征的细胞内活性的转运功能不满是由于磷酸盐耗竭，引起细胞内腺嘌呤核苷酸降解，因而发生消耗。本症的病理心理学改变见图。
2.病理与病理生理 随着分子生物学的研究进展，已认识到FA的发生是一个复杂的病理生理过程，DNA损伤识别或修复缺陷是FA发生的关键，由于DNA的异常启动了相关的病理机制。
(1)DNA交联修复缺陷：FA细胞对能产生链内和链间交联的双功能交联剂(如DEB、MMC、氮芥、环磷酰胺、顺铂等)敏感。DEB和MMC诱导的链内交联修复使DNA链切开，双链DNA同时损伤则没有可用的模板进行修复，需通过非同源末端连接(NHEJ)修复。在FA细胞，非同源重组修复的保真性下降，导致细胞缺陷。相反，通过姊妹染色单体互换的同源重组在FA没有缺陷。除了NHEJ异常，DNA损伤的识别也是受损的，使FA细胞在复制完成以后阻滞在G2期检查点。
(2)FA细胞对氧的超敏性：一种理论认为，FA细胞是被蓄积的氧自由基损伤的，这些氧自由基是由以下诱变剂产生的，如：高氧张力、γ-射线、诱裂剂和产生活性氢氧根的药物。FA细胞红细胞过氧化物歧化酶(SOD)的水平降低，而白细胞SOD的浓度正常。也有红细胞SOD、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化酶水平正常而谷胱甘肽转移酶水平上升的报道。在FA，成纤维细胞SOD的水平正常，Mn-SOD、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化酶的浓度增加，因此有人提出氧化剂的作用可能限于造血系统。SOD或过氧化氢酶加入到FA的淋巴细胞培养中能减少断裂的数量，其他的研究者发现SOD、过氧化氢酶或半胱氨酸可减少MMC诱导的断裂。在高氧张力的情况下培养淋巴细胞导致一些FA细胞的任意断裂的数量增加，正常细胞和加入MMC后的所有FA细胞均没有增加。Clarke等研究了FA细胞的凋亡，显示在5%氧浓度时暴露在MMC中与正常细胞相同，当20%氧浓度时则对MMC超敏，暗示对FA细胞的毒性作用是MMC产生的氧反应产物(ROS)引起的，而不是DNA交联形成。FA的氧敏感性涉及控制ROS过度产生的复杂系统或耐受氧诱导损害的能力，除线粒体外，细胞内产生ROS很大程度上是由于细胞色素P450酶系统，有研究表明FANCC蛋白与NADPH细胞色素P450还原酶、FANCG蛋白与细胞色素P4502E1(CYP2E1)之间相互作用，这两种酶都产生R0S。低氧张力和抗氧化剂被用于改善生长和减少FA细胞任意或MMC诱导的染色体断裂。
(3)细胞周期调控异常：FA细胞生长缓慢，G2期延长。对类人猿病毒40(SV40)或腺病毒12的转换是敏感的并表达SV40T抗原。不管是任意的或诱变剂治疗后，FA细胞的姊妹染色单体互换一般不增加。在体外交联中FA细胞是低突变的，与正常细胞一样，主要的突变是缺失而不是点突变。FA细胞在细胞周期调控中有缺陷，G2/M期转换延迟，这进一步增加了交联剂或高氧浓度的暴露。G2/M检查点与基因组的监视和进入有丝分裂前的损伤修复有关，FA细胞存在同源性重组增加和非同源性终末连接缺陷，FA细胞不能有效的修复DNA损伤，因而停滞在G2期。G2期阻滞能被细胞周期蛋白家族中的一种SPHAR的过度表达以及咖啡因矫正，后者活化了周期依赖性激酶cdc2和废弃了一个G2的检查点。
(4)细胞凋亡和端粒维持：许多研究显示FA细胞凋亡调节异常，在一个研究中，4个FA淋巴细胞系加入MMC治疗导致了凋亡增加，但其他的研究显示FA细胞的自发凋亡增加，γ射线照射时凋亡减少，而加入MMC后凋亡没有变化。凋亡的增加可能与FA细胞修复损伤的能力有关，也可能在凋亡途径中，FA蛋白与其他蛋白相互作用的缺陷有关。FA细胞中可检测到端粒缩短加速，但在其他类型的AA和MDS中也存在。这可能是由于一个造血干细胞经过多于正常的细胞分裂次数而产生成熟细胞之缘故。最近的研究显示，除了端粒复制缩短，在FA细胞的端粒序列也有较高的断裂发生，提示端粒维持缺陷。
(5)造血缺陷：FA的造血缺陷被证明在祖细胞水平。伴AA和不伴有AA的FA患者，从骨髓CFU-GM，CFU-E，BFU-E和血BFU-E来源的克隆均减少。大多数体外细胞培养的数据以及FA患者能通过BMT治愈，提示FA的再生障碍是多能干细胞的缺陷。造血组织是对放射和细胞毒性治疗引起的DNA损伤最敏感的组织之一。其他的DNA修复障碍性疾病，如着色性干皮病或共济失调-毛细血管扩张症，发生恶性肿瘤的危险增加，但没有与FA同样高的骨髓衰竭的发生率。提示FA蛋白在造血干细胞的维持中起了特别关键的作用，并且牵涉到FA途径的不同功能的联合。引起骨髓衰竭的造血干细胞的最初的衰退，可能是由于端粒维持缺陷及高凋亡率，随后，在基因不稳定的基础上，由于细胞因子信号环境的改变，选择压力促使突变克隆的产生，导致了MDS和AML。体内及体外培养均观察到FA患者细胞因子产生的异常，血浆中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的水平增加，而干扰素-γ没有增加。FA淋巴细胞或成纤维细胞产生的白介素-6(IL-6)减少，加入IL-6可以修正MMC的细胞毒性。患者的淋巴细胞过度的产生TNF-α，加入IL-6减少TNF-α的过度产生，TNF-α抗体降低了对MMC的敏感性。SCF的产生正常或减低，而GM-CSF和G-CSF的产生无规律性，可减少或增高。
小儿范科尼综合征的症状
本病根据再生障碍性贫血，生长迟缓、佝偻病、多尿及脱水、酸中毒、电解质紊乱等相应的临床表现;血生化检查见低血钾低血磷、低血钠、低血氯性酸中毒、高AKP、低血尿酸、糖尿而血糖正常全氨基酸尿、尿pH低而尿氨和可滴定酸低;X线检查有骨质疏松、佝偻病表现，均有助于诊断，注意询问家族史。应注意原发病的诊断，如胱氨酸储积病者，眼裂隙灯检查可见角膜有胱氨酸结晶沉着，骨髓或血白细胞中胱氨酸含量增加并见到胱氨酸结晶，对本病确切诊断十分重要由于多种类型Fanconi综合症可通过特异性治疗及对症处理取得良好疗效因此病因诊断尤为重要。
临床表现多见发育迟缓，佝偻病。由于慢性代谢性酸中毒而软弱、恶心、呕吐，由于低钾血症而致肌无力、麻痹、腹胀、便秘、心音低钝，由于肾浓缩功能差而烦渴、多尿甚而脱水。
1.原发性Fanconi综合征 是一种常染色体隐性遗传疾病，诊断时的平均年龄男性是6.5岁，女性是8岁。发病年龄范围从出生到48岁。男女比例1.2∶1。发病无种族或地区差异，一家中可有兄弟姐妹多人发病。早期患者的诊断是在再生障碍性贫血(白血病或肿瘤)发生时做出的;最近认为，患者的同胞有阳性的染色体断裂或有特征性躯体异常，就诊者即使没有贫血也可以做出FA的诊断。FA为一综合征，临床表现主要包括3方面：骨髓衰竭、各种发育异常和肿瘤易感性增加。
(1)成人型Fanconi 综合征：10～20 岁以后起病，有多种肾小管功能障碍，如全氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿、高血氯性酸中毒、低钾血症等。突出的症状是软骨病，少数病例可有酮症晚期可出现肾功能衰竭。
(2)婴儿型Fanconi 综合征：多于6～12 个月发病，多尿、烦渴、脱水、便秘、无力、拒食、发热，生长发育迟缓肾性氨基酸尿，可有抗维生素D 佝偻病及严重营养不良现象。实验室检查呈低血钾、低血磷、低血钙及碱性磷酸酶增高、高氯性代谢性酸中毒、尿中可滴定酸及NH4+可减少，尿糖微量或4～5g/d，血糖正常，急性起病者预后差，常死于尿毒症。慢性起病者多于2 岁以后发病，症状较轻，突出表现为侏儒和(或)抗维生素D 佝偻病。
(3)特发性刷状缘缺失型Fanconi 综合征：1984 年Manz 等首次报道1 例小儿由于近曲小管刷状缘完全缺失而引起Fanconi 综合征，因为葡萄糖及各种氨基酸载运系统完全丧失，故这些物质的清除率近于肾小球滤过率。
(4)Alter分型：根据血液学特点，Alter等于1991年把FA分为6个临床亚型： ①重型再生障碍性贫血，依赖输血，雄激素无效或未接受雄激素治疗。 ②重型再生障碍性贫血，依赖输血，正接受雄激素治疗，但疗效不佳。 ③中、重度再生障碍性贫血，不依赖输血，雄激素治疗有效。 ④中、重度再生障碍性贫血，不依赖输血，未接受雄激素治疗或雄激素治疗无效。 ⑤有骨髓衰竭的特征，如轻度贫血、粒细胞减少、血小板减少;大红细胞，HbF增高。病情稳定，不需输血和雄激素治疗。 ⑥血象正常，HbF正常或轻度异常，不需输血和雄激素治疗。
(5)anconi综合征不是全部具备上述3个特征。 ①婴儿型：也称急性型，特点有： A.起病早，6～12个月发病。 B.常因烦渴、多饮、多尿、脱水、消瘦、呕吐、便秘、无力而就诊。 C.生长迟缓、发育障碍，出现抗维生素D佝偻病及营养不良、骨质疏松甚至骨折等表现。 D.肾性全氨基酸尿，但血浆氨基酸正常。 E.低血钾，低血磷，碱性酸酶活性增高，高氯血症性代谢性酸中毒，尿中可滴定酸及NH4 可减少，尿糖微量或增多，血糖正常。 F.预后较差，可死于尿毒症性酸中毒或继发感染。 ②幼儿型：起病较晚(2岁以后)，症状较婴儿型轻，以抗维生素D佝偻病及生长迟缓为最突出表现。 ③成人型：特点有： A.10～20岁或更晚发病。 B.多种肾小管功能障碍;如糖尿、全氨基酸尿、高磷酸盐尿、低血钾、高氯酸中毒。 C.软骨病往往是突出表现。 D.晚期可出现肾功能衰竭。
(6)血液学异常： FA最重要的临床特征是血液学异常，FA是遗传性骨髓衰竭综合征最常见的类型，AA、MDS和AML在纯合子的发生率都显著增加。患者出生时的血细胞计数是正常的，最早被检测到的异常是大红细胞症，随后出现血小板减少和中性粒细胞减少。40岁以前出现血液学异常的概率是98%，最常见的血液学异常是血小板减少和全血细胞减少，与骨髓增生低下有关。53%的患者以全血细胞减少发病，38%的患者以血小板减少发病，随访20年后有84%的患者发展为全血细胞减少，少部分患者以贫血、中性粒细胞减少发病，部分患者发病时即为骨髓增生异常综合征(MDS)或急性白血病(尤其是急性髓系白血病)。临床上，FA患者有出血、苍白和(或)反复感染。
(7)其他表现：身材矮小的FA患者28例检测了生长激素(GH)水平，有22例GH缺乏，GH激素治疗15例患者有12例长高，无一例患者造血改善，GH治疗的患者中一例死于急性髓系白血病。最近报道44%的患者有GH缺乏，36%的患者有甲状腺功能减低。重组GH在生长和造血中的作用还需要进一步观察，而且GH治疗和白血病之间的可能联系需要仔细探讨。
2.继发性Fanconi综合征 因病因不同，表现有所不同。 本病根据再生障碍性贫血，生长迟缓、佝偻病、多尿及脱水、酸中毒、电解质紊乱等相应的临床表现;血生化检查见低血钾、低血磷、低血钠、低血氯性酸中毒、高AKP、低血尿酸、糖尿而血糖正常，全氨基酸尿、尿pH低而尿氨和可滴定酸低;X线检查有骨质疏松、佝偻病表现，均有助于诊断，注意询问家族史。应注意原发病的诊断，如胱氨酸储积病者，眼裂隙灯检查可见角膜有胱氨酸结晶沉着，骨髓或血白细胞中胱氨酸含量增加并见到胱氨酸结晶，对本病确切诊断十分重要。由于多种类型Fanconi综合征可通过特异性治疗及对症处理取得良好疗效，因此病因诊断尤为重要。
(1) 胱氨酸储积症：本症又称Lignac-Fanconi 综合征，系胱氨酸沉着于细胞溶酶体而表现为Fanconi 综合征。正常人细胞内溶酶体是细胞内蛋白降解的部位，细胞内蛋白降解产生氨基酸通过溶酶体膜转输系统输入胞质而被再利用。本病因溶酶体内胱氨酸运载体有缺陷，使胱氨酸在溶酶体中储积，从而破坏了溶酶体的完整性，并可使具有破坏性的溶酶体酶漏至细胞浆，影响了功能。本病与胱氨酸尿症不同，后者是肾小管上皮转运胱氨酸障碍，只引起胱氨酸尿，前者则引起许多器官细胞内胱氨酸储积，肾脏是主要受累器官之一。胱氨酸储积病所引起的Fanconi 综合征不同于其他原因所致Fanconi 综合征，常以失钾、脱水、多饮、渗透性利尿为突出表现。临床上可分3 型：
(2) ①婴儿型或肾病型：胱氨酸沉积于各种组织溶酶体内，在白细胞内可能比正常大80 倍，肾脏髓质可能沉着近100 倍，因肾小管损伤出现各种症状，患儿多于6 个月左右开始发病，多尿、烦渴、便秘、多饮、呕吐、拒食、消瘦、发育障碍，由于脱水有反复发热，可发生维生素D 缺乏病及侏儒症。由于角膜、结膜的胱氨酸沉着而畏光，眼底周围色素脱失，可引起末梢视网膜病变。此外尚可表现为甲状腺功能低下、糖尿病、脾大、脑水肿、肌病等。肾小管功能障碍表现为肾浓缩功能障碍、氢离子排泄功能障碍，而至尿液不能酸化至pH 5.5 以下，呈肾小管性酸中毒。
②儿童型或中间型：10 岁左右发病，进展较慢，骨病不严重，无侏儒症。组织胱氨酸含量远较婴儿型为低，白细胞内胱氨酸含量为正常的30 倍，也可表现为肾脏病变，甚至发展为尿毒症，骨骼畸形、畏光、视网膜病变、胱氨酸引起的脾大也可产生。Fanconi 综合征表现不明显。
③成人型：无肾病表现，以其他器官功能障碍为主。成人型又可分为急性与慢性，前者与婴儿型类似，后者与儿童型类似。
通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶而诊断。婴儿型因患儿拒食引起饥饿性酮症加上肾小管性糖尿，易误诊为幼儿糖尿病，需提高警惕。
(2)Lowe 综合征：本综合征系Lowe 1952 年首先报道，亦称眼-脑-肾综合征，临床表现特点为：
①眼症状：先天性白内障(双侧)伴有先天性青光眼(牛眼)、视力严重障碍、眼球震颤及畏光。
②脑症状：严重智力发育迟缓，肌张力低、腱反射减弱或消失，患儿常哭泣样尖叫。
(3)肝豆状核变性(Wilson 病)：本病系少见的隐性遗传性代谢性疾病。因为血浆铜蓝蛋白(ceruloplasmin)含量降低，铜氧化酶活性降低导致肠道大量吸收铜，大量铜沉积于肝、脑、角膜、肾小管引起相应的症状。铜沉积于脑及肝引起锥体外系神经症状及肝硬化，铜沉积于角膜引起Kayser-Fleischer 环。铜沉积于近端肾小管及远程肾小管引起Fanconi 综合征，可伴有重碳酸盐丢失和肾钙质沉着伴高钙尿症，肾小管性酸中毒，肾钙化，肾结石。本病可用青霉胺治疗，促进铜从尿中排出但停用后会复发。其他治疗如二巯丙醇(BAL)可增加铜排出，口服硫化钠可改善神经系统和肝症状，但肾小管病变无改善，骨化醇可治疗骨病变。
小儿范科尼综合征的诊断
小儿范科尼综合征的检查化验
1.血象 血常规检查显示三系呈不同程度下降，贫血属正细胞正色素性。大红细胞伴有轻度的异形性和红细胞大小不均，网织红细胞减少，但有时可高达3%，白细胞和中性粒细胞比例下降，血小板下降最早。一些患者红细胞寿命缩短，胎儿血红蛋白(HbF)水平增高达3%～15%。
2.骨髓象 骨髓象类似于获得性再障。当发生再障时，FA患者的骨髓增生低下和脂肪化，造血成分减少,红系和粒系比例下降，有时可出现红细胞巨幼样变。巨核细胞明显减少，淋巴细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等非造血细胞的数量相对增多。
3.激素水平 身材矮小的FA患者28例检测了生长激素(GH)水平，有22例GH缺乏，GH激素治疗15例患者有12例长高，无一例患者造血改善，GH治疗的患者中一例死于急性髓系白血病。最近报道44%的患者有GH缺乏，36%的患者有甲状腺功能减低。重组GH在生长和造血中的作用还需要进一步观察，而且GH治疗和白血病之间的可能联系需要仔细探讨。
4.诊断性实验室检查 诊断性检查是染色体断裂。用植物血凝素刺激培养的外周血的淋巴细胞，FA患者的细胞断裂、裂隙、重排、互换和核内复制的比例高。当加入诱裂剂如DEB或MMC时，这些染色体异常则显著地增加。FA纯合子的外周血淋巴细胞加DEB培养后每个细胞平均有8.96个断裂，正常细胞平均有0.06个断裂。另外诊断FA的方法是流式细胞仪。FA患者细胞生长缓慢是由于细胞周期的G2期延长，用烷化剂治疗的细胞不能分裂，但有染色体复制和在G2期的蓄积，由于含有DNA的量增加因此能被检测。
5.X线检查，包括胸片和骨片检查;B超或超声心动图检查等各种影像学检查，根据临床需要选择。X线检查可发现骨质疏松、佝偻病表现;胱氨酸储积病者，眼裂隙灯检查可见角膜有胱氨酸结晶沉着等。
6. 实验室检查尿中有氨基酸、葡萄糖，并常呈肾小管性蛋白尿。
7.血化验：代谢性酸中毒、低磷血症、低钾血症。一般无氮质血症。线检查有佝偻病、骨质稀疏。
相关检查： 叶酸 、嗜碱细胞 、尿凝溶蛋白 、 尿氨基酸氮 、尿磷、 无机磷酸盐 、 氨基酸 、 淋巴细胞 、生长激素 、糖定量(尿) 、红细胞寿命 、脯氨酸 、脱氧核糖核酸染色 、血小板 、血红蛋白 、钾。
8.其他检查
1)胱氨酸储积病所引起的Fanconi 综合征，通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。
2)半数病人出现氨基酸尿，以脯氨酸尿为多见。红细胞生成素的水平在FA患者增加。红细胞长期存在i抗原(正常人2岁前消失)。
小儿范科尼综合征的鉴别诊断
1.应与肾小管酸中毒相区别。
2.进行病因诊断遗传性见于原发性遗传性范可尼综合征;也继发于胱氨酸病、肝豆状核变性、眼脑肾综合征(综合征)、果糖不耐受、酪氨酸血症、半乳糖血症、维生素依赖性佝偻病等。.获得性多发性骨髓瘤、淀粉样变、干燥综合征、肾病综合征、肾移植、维生素缺乏、甲状旁腺功能亢进、婴儿肾静脉栓塞、肝肿瘤、钾缺乏、间质性肾炎(有抗肾小管基膜抗体)等。.中毒重金属如汞、铅、铜、镉、铀等，化学物质有来苏、水杨酸盐、硝基苯、马来酸、甲基--铬、过期四环素等。
3.血小板减少症-桡骨缺失综合征(TAR) 系常染色体隐性遗传性疾病。它除有先天性增殖障碍性血小板减少症外,两侧桡骨缺失是其基本特征,因此可以应用胎儿放射照相术进行诊断。在出生时或新生儿期出现血小板减少伴有桡骨缺失，但双侧拇指存在，没有血液系统恶性肿瘤或实体瘤增加的危险，与FA不同。
4.VATER/VACTERL(vertebral defects,anal atresia,tracheoesophageal fistula, renal defects and radial limb defects) 患者有脊椎缺损、肝门闭锁、气管食管瘘、桡骨及肾脏发育异常，与FA的临床表现有重叠。
5.先天性纯红细胞再生障碍性贫血(DBA) 是以红系祖细胞成熟缺陷为特征，是一种少见的先天性纯红细胞再生障碍，以贫血为主要临床表现，并累及多系统组织为本病主要临床特征。1936年由Joseph报道一种小儿纯红再障，认为是先天性的或者是遗传性的。1岁以内出现正细胞或大细胞性贫血，1/3以上的患者有先天畸形，常累及头部(小颌，唇裂)、上肢和泌尿生殖系统。大多数患者为散发，少数为常染色体显性或隐性遗传。以上3种疾病的DEB/MMC试验无染色体断裂增加，可与FA鉴别。
6. Nijmegen断裂综合征 是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病，表现为高辐射敏感性、免疫缺陷、发育不良、早衰、肿瘤易感性、小头畸形等.现就NBS症状。由NBS1突变引起，以免疫缺陷、小头畸形和对电离辐射超敏为特征，大多数患者是南斯拉夫人。最近的一个研究中，8个俄国的NBS患者，3个有造血异常或AML，因此，临床上与FA非常相似。如果诊断困难可以考虑进行NBS突变检查。表1为各种不同病因下Fanconi综合征的特点和区别。
小儿范科尼综合征的并发症
1.并发症 常并发发育障碍、抗维生素D佝偻病及营养不良、骨质疏松甚至骨折、肾小管性酸中毒、低钾血症、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、骨畸形、骨软化症;肾结石、低血磷、高氯血症，死于尿毒症性酸中毒或继发感染。
抗维生素 D 性佝偻病是一种肾小管遗传缺陷性疾病，该病主要是 由于 位于 X 染色体上的 PHEX 基因的突变，导致 肾小管回吸收磷减少所致。肠道吸收钙、磷不良，血磷降低，一般 在 0.65 ～ 0.97/mmol/L(2 ～ 3mg/dl) 之间 ，钙磷乘积多在 30 以下，骨质不易钙化。
2.多伴发先天性畸形 先天性畸形是指出生前在母体内已形成的外形或体内有可识别的结构和功能缺陷(不包括代谢疾病)。据统计近20年来，新生儿出生有缺陷者的发病率有逐渐增高趋势，现为3%-5%。其产生原因为遗传性和环境因素两大类。前者是指从父母处接受的遗传达室物质所致，即染色体异常和单基因、多基因遗传.后者是指在胎儿发育过程中，受外界因素或母体变化的影响而致畸。
在婴儿期诊断的FA患者有较高的比例有特征性躯体异常，如畸形包括拇指和桡骨、肾脏、头、眼睛和耳朵以及胃肠道畸形。相反，在年长儿诊断的FA患者，躯体异常少见。身材矮小和皮肤色素问题随着年龄增加而显现出来。FA患者的典型异常包括：身材矮小，拇指或桡骨不发育或缺如或多指，小眼球，小头畸形，皮肤色素沉着、浅褐色斑和色素脱失斑。以及特征性面部表现如鼻基底部增宽，眦上皱襞和小颌。大约1/3的患者有肾脏异常，包括肾发育不全，马蹄形肾或双输尿管。生殖系统发育不全(女性月经来潮较晚，月经不规则，绝经早，妇科肿瘤多;男性性腺、尿道发育不完全)。少见的异常包括胃肠道、心脏和中枢神经系统等部位的缺陷。只有血象和骨髓象异常的而无先天畸形的患者称为Estren-Dameshek综合征，这些患者仅代表FA范畴中的一部分。
3.肿瘤易感性 FA患者发生白血病和肿瘤的报道多于200例，总的发生率大于15%。急性白血病占100例以上，占FA患者的10%，主要是急性髓系白血病。发生MDS的危险是10%～35%。有克隆性细胞遗传学异常的患者发生MDS或AML的危险明显高于染色体核型正常者。克隆性细胞遗传学异常累及染色体1和7，其他的异常包括染色体部分或完全的缺失、易位和标记染色体。FA患者发生实体瘤的危险性随年龄的增大而增加，大多数是鳞状细胞癌，最常累及消化道和女性生殖系统。
4.FA异质性 在FA患者的亲戚中可发现先天性畸形、泌尿生殖系统和手的特殊异常。一些FA患者的父母亲有身体畸形如身材矮小，但没有血液学疾病。Pefidou和Barrett注意到有关的异质性有HbF水平的增加，自然杀伤细胞数量的减少和对丝裂霉素反应差。FA的异质性也可以通过染色体断裂分析被检测。
小儿范科尼综合征的预防和治疗方法
本病是遗传性疾病者，对其发病无特效预防办法，对继发性或已确诊本病的患者应积极对症治疗，以预防并发症的发生和延缓肾衰竭。同此，应重视孕期保健，积极防治各种感染，尤其是病毒感染性疾病，避免理化因素、毒性物质的损害。
小儿范科尼综合征的西医治疗
(一)治疗
1.病因治疗 病因治疗有两种：
1)特异性治疗，针对代谢缺陷类型的继发性Fanconi综合征可进行特异性治疗。遗传性果糖不耐受、半乳糖血症、酪氨酸血症Ⅰ型这类疾病可以通过饮食疗法减少或避免有毒代谢产物积聚。Wilson病和重金属中毒疾病可以进行促进排泄治疗。清除体内药物可纠正肾小管功能障碍，治疗由药物引起的Fanconi综合征。坚持、恰当地进行特异性治疗，可使患者完全恢复正常。
2) 原发病治疗,对于由肾脏疾病或全身疾病后引起的Fanconi综合征则相应针对原发病治疗。
2.对症治疗 碱性药物可参考“肾小管酸中毒”。可选用枸橼酸钾、枸橼酸钠各%糖浆。.磷、钙和维生素的补充低磷时口服中性磷酸盐，并加用钙剂及维生素。应监测尿钙，尿钙不可超过，以免维生素中毒。因肾浓缩功能差，可致脱水和发热，故需供足够水分。
(21)纠正低磷血症：口服中性磷酸盐以纠正低磷血症，剂量为1～3g/d，分次服，每4～5小时用药1次，不良反应有胃肠不适和腹泻，减少用量可减轻上述症状。在部分患者，应用磷酸盐可加重低钙血症，诱发甲状旁腺功能亢进，可口服钙剂和维生素D预防。中性磷酸盐配方：Na2HPO4.7H2O 145g，Na2HPO4.H2O 18.2g，加水至1000ml，每1000ml供磷2g。
(2)纠正酸中毒 根据碳酸氢根丢失情况补充碱剂，2～10mmol/(kg.d)，可用重碳酸氢盐、枸橼酸盐、乳酸盐等，4～5 次/d，分次给服，以血中碳酸氢盐水平恢复正常为标准。补钠可使低血钾加重，应注意检测;对已有低血钾者宜同时补钾2～4mmol/(kg?d)。若碱剂用量过大患者不能耐受时，可加用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)2～3mg/(kg.d)，它可使细胞外液缩减而促进碳酸氢根的再吸收，但应谨慎防止肾小球滤过率下降。
(3)其他：应补充血容量，防脱水，纠正低钾血症。对于低尿酸血症、氨基酸尿、糖尿及蛋白尿，目前尚缺乏有效的治疗方法。肾功能不全者，则酌情采用保守式肾脏替代治疗。 FA的治疗主要针对其血液学改变以及危及生命的各种并发症。
3.雄激素和皮质类固醇激素治疗 雄激素和支持治疗主要应对FA患者发生全血细胞减少时。由于雄激素可促进EPO生成，刺激红系干细胞来提高血红蛋白水平。约75%的患者雄激素治疗有效，要确定雄激素是否有效至少要坚持用药6个月以上。有效时间可持续几个月至20年不等。几乎所有的患者停用雄激素后复发，仅少数治疗时小于12岁的患者，在青春期时可停止治疗而不复发。雄激素起效最早的表现是出现大红细胞以及HbF水平增加，开始治疗后2～3个月血红蛋白开始上升，随后血小板计数上升，最后中性粒细胞上升，最终许多患者对所用的雄激素耐药，换用另外一种雄激素少部分患者可能有效。由于雄激素的应用，延长了患者的生存期，但一些患者可能出现肿瘤等晚期并发症。单独应用雄激素与雄激素加皮质类固醇激素的疗效相同，但一般推荐联合治疗，皮质类固醇激素引起的生长迟缓可抵消雄激素使生长加速的副作用，也可以通过降低血管的通透性减少出血。最常用的雄激素是司坦唑(康力龙)，口服0.1mg/(kg.d)，泼尼松(强的松)5～10mg，隔天1次。为降低肝脏毒性可用雄激素注射剂，苯丙酸诺龙(长效多乐宝灵)1～2mg/(kg.周)，肌内注射，为预防血肿，可用冰袋冷敷和按压。雄激素的副作用有女性男性化，多毛症以及声音变粗，外生殖器肥大，痤疮，情绪不稳，水、钠潴留，体重增加，肌肉发达，由于骨骼成熟加速致骨骺过早融合，最终导致身材矮小。这些副作用中部分在雄激素减量或停用后消失。比较严重的副作用包括肝大、胆汁郁积性黄疸和肝功能中转氨酶水平上升，但这些是可逆的。最严重的问题是肝紫癜、肝腺瘤和肝细胞癌，但这些在雄激素治疗停止后也能恢复。接受雄激素治疗的患者需定期进行肝生化检查和超声检查，治疗有效的患者可逐渐减量但不能停药。但有些患者雄激素可停用，这些患者可能有血液系统镶嵌现象，其“正常”干细胞有选择性造血优势。
4.细胞因子 造血生长因子如非格司亭(G-CSF)和莫拉司亭(GM-CSF)、能改善造血，特别是中性粒细胞减少的患者，能增加中性粒细胞绝对值，仅少数患者血红蛋白和血小板计数增加。可与雄激素联合应用或用于雄激素治疗无效的患者。然而，这些因子的应用也能使肿瘤易感的患者发生白血病或促使向MDS或7号染色体单体演化，因此仅用于严重中性粒细胞减少的患者，慎用于有克隆性细胞遗传学异常的患者，并注意监测外周血细胞计数，定期行骨髓检查和骨髓细胞遗传学检查，一旦发现异常应停用。
5.造血干细胞移植 造血干细胞移植不但能预防白血病的发生，而且是唯一治愈FA患者的措施。HLA相合的同胞供者异基因骨髓移植，两年生存率可达到66%;无HLA相合的同胞供者可选择HLA相合的无关供者或不匹配的家族成员，但移植效果很差，两年生存率仅29%。HLA相合的同胞脐带血移植已有成功的报道，但需行着床胚胎遗传学诊断，以确定胚胎无FA倾向且与患者HLA相合。为获得HLA相合的同胞脐带血，需多次尝试，造成了大量的无FA倾向但HLA不相合的胚胎的浪费，这在伦理学上是有争议的。无关脐带血移植效果差。由于FA患者对放疗和预处理方案药物如环磷酰胺(CTX)超敏，可发生严重的黏膜炎伴有肠道吸收障碍和出血、液体潴留、心功能衰竭及出血性膀胱炎。减少环磷酰胺(CTX)的剂量到20mg/kg，分天给药，加5Gy的胸腹部放疗，这个方案的累积生存率大约是70%。如何应用氟达拉滨代替放疗进行预处理能取得了更好的疗效。尽管骨髓移植是一种有效的治疗措施，但化疗和放疗增加了发生第二肿瘤的危险(尤其是头颈部肿瘤)。
6.基因治疗 FA前体细胞和肝细胞的基因转导可以从遗传学上纠正所有系统的造血细胞异常，恢复正常的持续造血。在FAA和FAC患者的体外试验中均已获得成功，是目前FA基因治疗的依据所在。应用反转录病毒介导的基因转移，矫正FANCC敲除的小鼠对MMC的高敏性，已有成功的报道。在人类应用反转录病毒载体的临床试验还未成功，但最近用慢病毒载体在敲除了基因的小鼠取得了较好的结果，应用少量的病毒就能获得有效的转导，不需要预先应用细胞因子而且体外操作极少，因此用于人类的治疗可能比反转录病毒更成功。
7. 支持治疗 支持治疗一般应用于合并再生障碍性贫血的FA患者。
1)有出血的患者，可用氨基己酸0.1g/kg，每6小时服用1次。
2)进行移植治疗的患者，应避免输注来自家族成员的血液制品，以减少移植时过敏的可能。过滤了白细胞的血液制品可减少输血反应和对白细胞过敏。避免接触可引起获得性再生障碍性贫血的药品和化学物质。血小板减少的患者避免应用影响血小板功能的药物。
8.脾切除术 用于巨脾的患者，对长期预后没有明显的益处。
大剂量的甲泼尼龙(甲基强的松龙)、抗胸腺细胞球蛋白和环孢素曾用于FA患者的治疗，但缺乏疗效。FA继发AML的治疗困难，预后差。由于DNA修复缺陷，对化疗敏感性增加，因此化疗相关毒性增加，化疗剂量应减少。抗氧化剂治疗亦有报道，但在尝试中。
(二) FA继发AML的治疗困难，预后差。预后本病预后取决于所累及的脏器以及治疗开始的早晚、持续性和原发病等因素，严重患者最终多死于严重水、电解质紊乱及肾功能衰竭。
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