中老年疾病防治/痛风
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痛风是一组由于嘌呤代谢紊乱所致的疾病。临床表现为高尿酸血症；痛风性急性关节炎反复发作；痛风石的沉积；痛风性慢性关节炎和关节变形；痛风性肾结石；痛风性慢性间质性肾炎；尿酸刺激引起的溃疡。国外有称为尿酸病。痛风性心、脑病罕见。
痛风性关节炎的自然病程及临床表现为：无症状性高尿酸血症期；痛风性急性关节炎期；痛风性关节炎发作间歇期；慢性痛风性关节炎及关节变形期。
痛风石可沉积在耳廓、关节、肾、尿路。沉积在关节的痛风石引起关节炎，骨关节损蚀、软组织由于尿酸的刺激引起溃疡和瘘管。肾的痛风石引起间质性肾炎，在尿路的结石引起肾绞痛、血尿、尿路梗阻。
痛风病已经是老年人的常见病。可能是由于饮食结构的改变导致发病率的升高，痛风检验能力的提高和普及而易于发现。由于现时的老年人的上一代人，因历史条件限制而检测资料缺乏，大部分病例未能问到确切的或可疑的家族史。只有1/5左右的病例问到可疑的家族史，能问到明确家族史的病例，不足1/10。
痛风病分原发性和继发性。现时的老年痛风病人中，许多都伴有高血酯症，高血压病。糖尿病、肥胖病等。许多病人有服用可引发尿酸升高的药物，过去治疗的资料又很不完整，所以临床诊治时，很难分清是原发性或继发性。但原发性或者是继发性，对现时的中医学对本病辨证施治的价值尚不高。
中医学对痛风进行辨证施治主要依据“证”，亦即靠病人的自觉症状和医生进行直观检查所得的资料。中医学原无痛风病的病名。按中医学的症和征，可以把以关节病变表现为主的痛风病，列入中医学的“历节风痛”和“痹症”，长期慢性痛风性关节炎造成的关节损害、变形、肌肉痿缩，可列入中医学的“瘘症”、“鹤膝”等。以尿路结石为主要表现的，可以相当于中医学的“腰痛”、“腹痛”、“淋病”、“癃闭”等。以肾损害表现为主的，可以相当于中医学的“腰痛”、“水肿”、“关格”、“癃闭”。久病折磨引起身体虚弱的，亦可称为“虚劳”。对无症状的高尿酸血症的病人，因无症可辨，中医学因此而无名可称，只能按当时的全身情况进行辨证取名。
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主症
高尿酸血症是痛风病的主要特征，但由于血尿酸值波动大，需反复检查才能免于漏诊。男性血尿酸值高于428umol/L，女性血尿酸值高于357umol/L，即应疑为痛风病。滑囊液中找到尿酸盐结晶可确立痛风性关节炎。尿石成分分析结果，是痛风性尿石确诊的依据。血尿酸值高出上限是无症状型高尿酸血症的唯一表现。随着中医学的发展，实验室的检验结果被编入中医学的辨证内容，又是必然。
痛风性关节的急性发病，表现为关节的痛、热、红、肿。
最好发关节为第一趾跖关节和踝关节。发作前可无任何前驱症状，只有部分病人有全身疲乏感。疼痛的性质有灼痛、酸痛。多数病人每次只累及1至2个关节。疼痛的程度不定，大多数比较剧烈。全身发热、头痛，乏力的表现可有可无。慢性痛风性关节炎表现为发病关节的肿、痛、热、红。疼痛性质可以是灼痛、刺痛、酸痛、隐隐样不能说明性质的疼痛等，疼痛的程度较急性发作者为轻。长期较强的尿酸刺激，会造成尿酸对骨膜、软骨、骨质的损蚀和对软组织的损蚀，形成瘘管和溃疡，浅表的溃疡可见到肉芽红色和稀脓样液体流出，有部分病例还可见到有砂石样的排出物。
痛风性肾损害和痛风性尿路结石的表现为腰痛、血尿、尿痛、腹痛、小便不通或通而不畅。肾功能失代偿时，还会出现水肿，及全身症状。
症因病机
从中医学的三因论而言，痛风病的病因应是内因和不内外因。纵使是关节病变，症虽在体表，而实由内发，并非外邪六淫致病。痛风病和湿、热、痰、瘀、虚有关，又特别和饮食、疲劳、忧思的关系密切。虽然有些病人发病前有全身或局部着凉的病史，但再度着凉或局部受冷却未见引起发病或加重。并且在开始发病即给予局部冷敷，亦未引起症状加重，反而对热敷感到不适。外邪极其量只能是诱因，而不是直接的病因。痛风病的病因病机，可归纳为以下几点：
1．湿热所伤。饮酒食肉过多，特别山珍海味，动物内脏等。或过食燥热辛辣；或经常饮用冷食冻饮；或过分进食寒滞的食品。都足以伤肝脾、劫肝阴、耗肾液、损肺气，致脾受损不能行湿，肺受损而气不行，肝受损而不能疏泄，肾受损而失开合，久郁而化热。湿热流注关节引起关节痛，下迫膀胱引起“淋病”。药物引起痛风发病，可归属此类。
2．痰瘀互结。由于疾病，或长期的饮食不当、或忧思过度，引起气郁血滞、湿聚成痰、痰瘀互结。痰瘀留注于关节形成关节痛，下聚于肾而使肾开合不利，膀胱运化无?而成“淋病”。痰瘀凝结而实者，即是结石。
3．过度疲劳。过度疲劳会引起气机紊乱，气血运行不畅，阴阳失调，肺、脾气机壅塞，痰、瘀、湿、热得以成聚，引起痛风病发。
4．积损或禀赋不足。在老年痛风症例中，禀赋不足的病例，实在难有足够的证据，只在年轻病例中见到。但积损而形成的痛风病在老年人中常可见到。由于久病折磨，积劳成疾，生育过多，使五脏、气血日渐虚损，气机不畅，所以本病多见于40岁以后。
辨证施治
老年痛风病病人，有正虚邪实，本虚标实的特点。老年痛风病病人的证型可分为：
1．热痹型
主证：突然发生的关节痛、热、红、肿和屈伸不利。疼痛的性质多数是灼痛，痛处拒按，局部皮肤灼热、潮红。如有痛风石，大多在皮下可扪到。全身症状有口干、口苦，而全身发热恶寒并不多见，舌质红或绛，舌苔黄腻或白腻，脉洪数或滑数。
选方：宣痹汤（《湿病条辨》）加减。
药物：防杞10g、北杏10g、连翘10g、滑石30g、薏仁30g、法半夏10g、蚕砂10g、赤小豆15g、栀子10g。
加减：津亏者、加石斛、芦根之类；热重者，加黄芩、石膏、银花藤；气虚者，加黄芪、云苓；湿重者，加桑枝、川萆薢；肥胖痰多者，加浙贝、蒌皮；痛甚者，加田七、灵脂。
2．痰瘀流注型
主证：突然发病，但不如热痹型发病急剧，关节痛、肿、热、红。屈伸不利，烧灼感较热痹型轻。皮肤潮红亦不如热痹型明显。关节肿较热痹型散漫，多数可扪到结石，多数无全身恶寒发热而有头痛身重。舌质暗晦或有瘀斑。舌黄白薄或白腻，脉缓或涩。
治法：除痰去湿，化瘀通络。
选方：除痰通络汤（自拟方）。
药物：浙贝10g、白芥子10g、茯苓15g、桃仁10g、赤芍10g、蒲黄10g、玄胡10g、薏仁30g、银花藤15g、防杞15g、桑枝30g加减：有热者、加黄芩、连翘；湿重者，加萆薢、木通；瘀重者，加田七、红花；痰多者，加蒌仁、浮海石。
3．痿症型
主证：罹病关节变形，肌肉痿缩，关节酸痛反复发作，隐隐刺痛或酸痛。舌质淡白，舌苔薄白，脉缓。
选方：痛风瘘症用方（自拟方）。
药物：茯苓30g、白术15g、萆薢15g、防杞10g、木通10g、薏仁15g、小环钗15g、蚕砂10g、木瓜15g。
加减：阴虚热盛者，加地骨皮、玄参、知母；气虚者，加黄芪、党参。
4．淋症型
参阅本书《尿石》。
5．溃疡型
主证：多发生在关节周围或耳廓，局部溃疡，溃疡面红色，有清稀脓液，溃疡周围潮红或暗红。如有瘘管，还可以有砂石样物流出，舌质或红或淡或有瘀斑，脉或数或缓，均随所属上述几个证型而异。
治法：除按上述的证型治疗外、局部加用外敷。溃疡难愈者，可用活血祛腐、润肤生肌法。早期用清热除湿、散瘀化痰法。
选方：早期用金黄散（《医宗金鉴》）外敷。溃疡难愈者，用生肌肉红膏（《外科正宗》）外敷。
药物：金黄散：大黄、黄柏、姜黄各250g、南星、陈皮、苍术、厚扑、甘草各100g、括蒌根500g、共研细末。用蜜糖调和外敷。
生肌肉红膏：当归60g、白芷15g、轻粉10g、甘草30g、红紫草10g、血竭10g、麻油500g、防杞30g。先把全部药物浸入油中三日，慢火煎煮至微干、滤过、然后用纱布放入滤出液中，使用时用纱布。原方有醋，治疗痛风性溃疡时应删去。
康复调理
1．坚持科学的饮食调治。
2．注意劳逸结合，保持情绪平稳，心情舒畅，防止肥胖的发生。
3．按摩，中药药浴，针刺等有利于康复和治疗。特别对骨关节的痛风性损害的康复有效。
4．注意监测血尿酸水平和尿尿酸水平。发现过度的增高，及时处理。可以预防临床症状发作，减轻痛风对骨关节和肾脏的损害。
5．积极治疗慢性病和尽可能避免使用引起血尿酸增加的药物。
饮食调治
饮食调治的总原则在于控制内、外源性尿酸，并促使体内尿酸排出，以往认为血中尿酸一半来自体内的合成，而另一半来自高蛋白、高嘌呤饮食。但随人群饮食条件的优越化，外源性尿酸的来源会超出血尿酸来源的一半。通过饮食调治，大量病人无再出现症状或明显减少出现临床症状的频率。临床所见，控制好饮食，较使用排尿酸药物更优。但老年人却又有可能因过度的限制而引起营养不良。所以必须充分注意根据不同的个体，给予经常性的指导。
1．严格控制食物中嘌呤的摄入量。每天限制在150mg左右。禁食含嘌呤极高的食物，严格控制高含嘌呤的食物。
常用食物的嘌呤含量介绍如下，供选用时参考：
含嘌呤极高（每100g食物中含嘌呤150mg以上）的食物有动物内脏类包括脑、肝、心、肾、胰、胃、肠等；肉类包括一切禽畜或兽类的浓汤、肉脯等；水产类包括沙丁鱼、蟹肉、鲱鱼等；另外还有酵母和含酵母量高的食物。
含大量嘌呤（每100g食物中含嘌呤75～150mg）的食物有羊肉、小牛肉、狗肉、咸猪肉、动物的舌、动物的肺、鹅、野鸡、鸽肉、斑鸠、鹧鸪、凤尾鱼、尤鱼、墨鱼、干蠔、干淡菜、鱼卵、小虾等。
含中量嘌呤（每100g食物中含嘌呤不多于75mg以下）的有牛肉、鸡肉、鸭肉、兔肉、火腿、猪肉、鹿肉、鸵鸟肉、鲜蠔肉、鲈鱼、大比目鱼、龟、鳖、鳗鱼、鳝、鲭鱼、草鱼、鳙鱼、鲤鱼、大虾、豌豆、扁豆、干芦笋、菜豆、蘑菇或蕈类、青豆、花生肉，菠菜等。
含嘌呤类少或无的食物有精制的谷类及其制品、乳类及其制品、蛋类及其制品。糖和蜜、海参、鱼翅、除在含嘌呤中等量项内列举以外的蔬菜和果类等。
2．限制蛋白质的摄入。目的在于减少内源性血尿酸的来源。一般可控制在每日．8～1g/公斤体重。可选用牛奶、鸡蛋、植物蛋白等补充，以平衡由于限制嘌呤摄入量而限制肉类食品造成的蛋白质摄入量不足。
3．控制总热量和减肥。总热量应较正常饮食的总热量低15～20％以减轻体重和减肥。理想的体重应低于标准体重的10％为好。对于过重和肥胖者，减重减肥的速度，应缓慢，减重减肥的速度宜3个月以上才达到标准体重。再3个月才达到理想体重。一般可给予每天25～30千卡/公斤体重的热量。
4．控制脂肪摄入量。采用低脂饮食，每日入量控制在50g左右。
5．碱化尿液。尿酸在碱性环境下溶解度高。多吃蔬菜、水果有利于尿液碱化。
低钠饮食有利于老人，适当补充含钾的食物，有利于利尿，也利于尿酸排出。
7．酒精。饮酒会引起体内乳酸堆积，乳酸和尿酸的排出有竞争，所以还是以少饮为好。
8．咖啡、茶和可可。痛风病人是否可饮咖啡、茶和可可，尚有争论。但这些东西会兴奋神经系统，引起神经——内分泌调节紊乱，还是少用为好。
9．水分。水分有利于增加尿量，利于尿酸的排出。无心肾病者每日可饮用2升左右。并多食有利尿作用的水果、蔬菜。
10．后列食品有助于尿酸的排泄，可供选用：百合、绿芦笋、胡萝卜、冬瓜、西瓜、薏仁、荷叶、野葛菜、芹菜、黄花菜。
防治要点
1．痛风病分原发性和继发性。原发性痛风病目前尚无法治愈，但可望通过控制饮食，避免诱因等，减少发作和尽可能减轻尿酸对组织器官的损害，一旦发现血尿酸过高，不论有无临床症状，均应采取饮食调治和药物治疗相结合的措施，中医西医相结合的方法治疗。继发性痛风病未出现临床症状之前，完全可以通过饮食调治，去除致病原因和诱发因素，防止临床症状发生。
2．习惯上出现关节症状才叫痛风，但事实上，无症状性的高尿酸血症已是潜伏的痛风病。用中医传统理论的思维模式去思考，可以认为是伏邪，所以此时即应开始治疗。
3．对病人做好宣传教育工作，教会病人预防和及时发现病情变化，比临床治疗有更为积极的意义。
4．一旦发生高尿酸血症和出现临床症状，便应积极治疗，切忌“留邪害本”。
5．减少外源性和内原性血尿酸的来源，促使尿酸从体内排出，是预防和治疗痛风病的总则。
6．血尿酸值，尿尿酸值的测定结果，尿酸盐结晶的验出，有助于鉴别症状近似的关节疾病、肾和尿路疾病，并有助于提高中医药治疗效果。
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