血液透析
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血液透析（Hemodialysis）临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜除去。血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。
目录 |
透析指征和禁忌证
适应证
- 尿毒症综合征。
- 容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。
- 尿毒症并神经、精神症状。
- 尿毒症性心包炎。
- 血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。
- Ccr<l0ml／min。
- 血钾≥6．5mmol／L。
- HCO3一<6．8mmol／L(15% voI)。
- 尿毒症性贫血，Hb<60g／L，HCT<15％。
- 可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。
- 其他：如部分药物中毒，高钙血症，代谢性碱中毒，溶血时游离血红蛋白>80mg／L。
禁忌证
血透无绝对禁忌证，只有相对禁忌证。
血液透析的实施
血液透析中的抗凝
为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析治疗的效果，需行抗凝措施。常用方法为给予肝素进行治疗。
(1)普通透析：首次肝素剂量为40～50mg(或0．8～1．2mg／kg)于静脉穿刺时注入，以后追加5mg／h，透析前0．5～1小时停止追加肝素。有条件时应监测PTT或KPTT，使其保持在基础值的180％较为合适。
(2)无肝素透析：
1)透析性(或血性)心包炎。
2)近期(1周内)手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。
4)凝血功能障碍。
(3)低分子肝素：目前临床上使用的有那屈肝素钙(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。
急性血液透析
(1)血管通路：由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。
(2)抗凝：根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。
(3)透析频度：根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。
(4)超滤量：急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要超过4．0L。
(5)透析方法：选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代治疗。
(6)透析器：选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。
慢性血液透析
即维持性血液透析。
(2)透析时间：每次．0～4．5小时。
(3)透析频度：可每周两次或3次，或每两周5次，应根据患者的尿量来决定，如每24小时尿量在800ml以下，每周透析时间应达15小时，即每周3次，若24小时尿量在800ml以上，透析时间应达9．0小时，即每周两次。
(4)透析血流量：为体重的4倍，一般为250~300ml／min。
(5)透析液流量为500ml／min。
诱导透析
为避免初次透析时透析脑病(失衡综合征)的发生。根据病情诱导透析可进行1～3次。
(1)透析器面积：选用面积<15m。。
(2)血流量：150ml／min。
(3)超滤量：小于1．5L(若有容量负荷过重可适当放宽)。
(4)时间：小于3．0小时。
(5)Scr或BUN下降幅度：应限制在30％以内。
(6)蛋白制剂的应用：透析中给予新鲜血或20％白蛋白以提高血浆渗透压。
肾移植前的透析
同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以减轻患者的容量负荷，为术中输血补液创造条件，增加手术的耐受性。
动静脉造瘘
为什么血液透析的患者需要进行动静脉造瘘？
血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清楚身体里的废物和多余的水分。血液经过一条塑料管子被引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里。血液透析需要每周进行2-3次，每次3-5小时。由于一般的静脉不够粗，管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必须手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘 。
对于透析患者，建立通畅的交换血液通路是非常重要的。经常要需要多次进入血管系统或者需要一个高流量系统以及需要能承受反复穿刺或者通过静脉输入刺激性液体时，最合适的方法就是通过动静脉瘘或是迁移性移植物建立血液通路。最常用于急慢性肾功能衰竭的血透患者、需要注入化疗药和其他药物以及高营养液患者。血友病患者重复注入Ⅷ因子也需要动静脉瘘。
造瘘的原因有：
１）由于动脉位置较深，管径较伴行静脉细，直接穿刺动脉较困难，病人痛苦大，且流量不能保证．
２）造瘘的目的就是把＂静脉动脉化＂，即使表浅的静脉里流的是动脉血，容易穿刺，病人痛苦小，能保证流量．
血液透析并发症
即刻并发症
每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。
(一)失衡综合征：常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。
(二)低血压：血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。 治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。
(三)低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3-浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显，原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括：使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。
(四)心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾>3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。
(五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：①血压进行性下降，伴休克征象；②颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；③心界扩大，心音遥远；④B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。
(六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。
七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。
一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。
(八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。
(九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，7~10天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。
远期并发症
血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。
1、高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。
治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。无效者可加用降压药物，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选 。3%~5%患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。
2. 左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。
3. 冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。
4. 心包炎：透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包炎，2周后出现的 称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。
5. 肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。
6. 胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。
7. 消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。
8. 肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。
9. 肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。
10. 透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。
11. 贫血：肾促红细胞素(EPO)产生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。EPO是治疗肾性贫血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT达到30~33%时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。
12．继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢(2-HPT)，而2-HPT导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。
13．泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳痿、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症，严重时予肾切除。
14．神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。
15．皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。
血液透析的护理
1.透析设备的准备：透析器是物质交换的场所，最常用的是中空纤维型透析器。中空纤维是由人工合成的半透膜，空芯腔内供血液通过，外为透析液。血液透析机可控制透析液的流量及温度、脱水量、血液的流量等，并具有体外循环的各种监护系统。护士应熟练掌握透析机的操作，且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析。透析设备还包括透析供水系统、透析管道和穿刺针、透析液的准备。透析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类，首先配制成浓缩35倍的透析液，经机器稀释后流入透析器。
2.透析药品的准备：包括透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等。
3.病人的准备：主要是血管通路的准备，如使用动静脉内瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保护方法；如使用动静脉外瘘，应熟悉其使用方法，并注意观察到管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。另外，透析病人的营养问题也很重要，应注意补充蛋白质（摄入量为1.2～1.4g/(kg•d)，此外特别要控制摄入水量，即透析间期病人的体重增长不能超过2.5kg。
4.心理护理：由于尿毒症病人及家属对血透疗法很陌生，容易产生恐惧，心理压力大，因此应向病人及家属介绍和解释使其了解血透的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。
什么是家庭血液透析？
家庭血透(home hemodialysis)就是这样一种治疗方式。它其实并不是新生事物，家庭血透在国外已经有40多年的历史，并且在20世纪70年代曾经一度占整个透析人群的40％左右。很多研究结果显示，家庭血透的病人和其他透析方式的病人相比，生存时间更长，并发症更少，具有更好的生活质量。
和透析中心血透（In-center hemodialysis）一样，家庭血透的病人需要建立血管通路，比如动静脉瘘；还需要在家里装置适合家庭血透的血透机以及相关设备。另外，病人及其家人可能需要几个星期的时间来接受培训，掌握家庭血透相关的知识和操作技巧，比如如何操作透析机，如何穿刺置管，如何监测透析参数及生命体征等。很多人都很难理解病人怎么可以自己做到自我穿刺，用传统的穿刺方法时是很难做到。但是“buttonhole”技术的应用使病人可以在痛苦很小的情况下用特殊的穿刺针自己穿刺。在病人掌握了这些技术之后，会在护士的指导下逐渐做到自己操作。当病人居家血透过程中出现问题的时候，可以随时致电医护人员寻求帮助。
家庭血液透析的优势？
相比于透析中心血透，家庭血透有很多优点。它可以让您的透析治疗更自由，时间安排更灵活，您完全可以按照您的工作和生活时间表来安排透析时间，对您的工作和生活影响更小，您会更感觉您才是疾病和透析治疗的主人。家庭血透的病人也不需要频繁地到医院治疗，每月或更长时间门诊复查就可以了。当然，由于家庭血透治疗操作的复杂性，并不是每个人都适合家庭血透。但是，如果您对疾病的自我管理有充分的自信，您愿意在疾病治疗的过程中承担更多的任务和责任，如果您想最大程度地减少透析治疗对工作和生活的影响，那么，家庭血透可能是不错的选择。
血液透析患者注意
慢性肾功能不全的病人需要长期进行血液透析，但随着血液透析次数增加、时间延长，病人会逐渐出现体力下降、精神状态差甚至肌肉萎缩等现象。有人应对措施是：注意休息。但也有部分医师认为规律、适当的运动能够减少血液透析的并发症，提高患者的生活质量，延长生存时间。建议慢性肾功能不全的病人在进行血液透析的同时，应开展运动疗法。
运动对于血液透析病人有以下几个方面的好处：
运动的方式：跟着音乐在屋內跳慢拍舞蹈、漫步林荫大道、在花园种花、打扫房间，或规律的运动习惯或课程。选择适合的生活方式及能力的运动习惯是很重要的。
运动的等级：从保持体力的锻炼、在街上闲逛到伸展运动。能力许可时，运动习惯应该包括：
- 弹性：徐缓伸展手臂、腿、颈及背部。
- 耐力：散步、骑自行车等。
- 力量：举不太重的物品，逐渐增加次数及重量。
关键在于开始缓慢，动作小心，一感到难过，立刻停止。开始运动動前舒展肢体，能使肌肉暖和，防止伤害。运动要定期做，目标应该是每周至少3次。
参看
参考文献
- 王质刚.《血液净化学》
- 部分观点来自专业医学网站丁香园
站外链接
- （2010）医疗机构血液透析室基本标准（试行）.pdf
- (2010)血液净化标准操作规程(2010版).pdf
- （2010）医疗机构血液透析室基本标准（试行）.pdf
- (2009)医疗技术临床应用管理办法.pdf
- （2005）血液透析器复用操作规范.pdf
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