急诊医学/血液透析

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血透是根据膜平衡原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子透过半透膜作跨膜移动，达到动态平衡。病人体内积累的小分子有害物质得到清除，人体所需的某些物质也可由透析液得到补充，所以血透能部分地代替正常肾脏功能，延长患者生命。

一、血透中溶质的跨膜移动——扩散与对流

“扩散”是各种物质的分子或颗粒都呈无规律的热运动，称布朗运动。这些物质可由高浓度向低浓度方向移动，逐渐达到两处浓度相等。“对流”是溶质随着溶剂（水）的跨膜移动而移动，它的移动速度要比扩散快得多。

为了提高扩散清除量，除改进膜的质量外，从流体动力学角度可采取以下措施以减少附着层厚度以减少阻抗，提高膜的通透性。①提高透析液流量：达到一定值时可使阻抗减至零；②改进膜的支持结构：如平板透析器中以金字塔形和圆锥状结构代替V型沟结构，不仅扩大了有效透析面积，而且使透析液形成涡流而减少阻抗；③提高血流量：以减少血附着层的厚度来减少阻抗。

二、水的清除滤出——渗透与超滤

渗透是指依靠膜两侧的渗透压差，使水向高渗压方向转移。超滤则是人为地加大膜一侧液面压力，使膜两侧有流动差（跨膜压），加速分子从加压侧向不加压侧作跨膜移动。故渗透滤过水量＝超滤水量＋渗透滤过水量。超滤水量与跨膜压成正比，故临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压，同时增加透析液的负压，以促进水的清除。一般说来，小分子物质主要是通过扩散清除，而水与中分子物质则是通过超滤来清除。

三、操作技术

（一）血管通路的建立建立合适的血管通路为大部分血液净化疗法所必需。根据不同要求常用的方法有外瘘、内瘘和直接静（动）脉穿刺法。

（二）透析器的选择多数选用空心纤维透析器及多层平板透析器。

（三）透析液选择　急性肾功能衰竭病例，选用碳酸氢盐进行常规透析较好。优点为从代谢观点看是比较符合生理的治疗，对心血管功能稳定性较好，血压控制较好，减少透析中及两次透析间的症状；缺点为透析液制备比较麻烦，需要新的附加设备，花费较大。碳酸氢盐透析适用于透析前有严重代谢性酸中毒，老年或心血管不稳定者，肝功能不全，存在与肺功能不全有关的缺氧症时。

（四）肝素化方法　除少数透析膜制成的透析器可不用肝素外，大多数血液净化治疗时都要应用肝素抗凝，以保证血液在体外循环过程中不发生凝固。通常有全身肝素化及局部肝素化两法。北京协和医院通常采用全身肝素化法，透析开始时给首剂肝素0.5～0.8mg/kg，以后每小时追加6～8mg，最后1h不加，除非有出血倾向，一般不检测凝血时间。

四、血液透析适应证

（一）急性肾功能衰竭　参看第44章。

（二）急性药物或毒物中毒　药物中毒用包裹活性碳行直接血液灌流是有效的。

1.治疗急性中毒的主要条件　①毒物能够通过透析膜而被析出，即毒物应是小分子量，未与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀，未固定局限于某一部位；②毒性作用时间不能太快，以致来不及准备透析；③透析时间应争取在服毒后8～16h以内。

2.透析有效的中毒药物　①镇痛剂：水杨酸盐、扑热息痛；②酒精：乙醇、甲醇；③镇静剂：巴比妥盐、导眠能、安宁、丙咪嗪；④抗生素：青霉素、半合成青霉素、磺胺药、氯霉素、四环素、异烟肼；⑤其他：地高辛、环磷酰胺、氨甲喋定。以上是可由透析去除的药物，但并不是说这些药物中毒时非得用透析治疗。上述任一种药物透析时因药进入透析液达不到有效的治疗浓度。

（三）其他　①慢性肾功能衰竭；②肝脏疾病，如肝硬化腹水；③水电紊乱，顽固性心力衰竭浮肿，利用透析单纯超滤、序贯透析疗法或滤过法可收效。

五、血液透析相对禁忌证

医疗上的相对禁忌证有①严重感染可引起播散；②出血；③严重心功不全；④严重低血压或休克。

六、血液透析并发症

（一）技术故障

1.透析膜破裂　需换用新的透析器。

2.凝血　可以加大肝素用量，如遇机器故障停转，应及时排除。如停电需用手摇代替血泵。

3.透析液温度过高　立即停止透析，透析器内血液不能输回体内，病重者则需要输新鲜红细胞。

4.硬水综合征　应定期检查水软化的情况。硬水综合征是指因透析用水处理不当，在透析过程中引起以高钙和高镁血症为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化，或因软化器过饱和而失效，或软化器控制监视部件故障而引起。可发生于透析开始后1h，透析中或透析后常见恶心、呕吐，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现头痛、嗜睡、肌无力或感觉异常或皮肤烧灼感等症状，严重可致死。上述症状发生后，立即检查透析用水质量和测定血钙、血镁，并立即停止血透，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解，出现高钙危象宜用依地酸二钠治疗。

5.空气栓塞　强调预防，一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。

6.发热　透析开始后立即出现者为管道污染；1h出现者为致热源反应，可给氟美松5mg静脉注射，异丙嗪25mg肌内注射。

7.出血　动脉外瘘管脱落，连接血路及穿刺针松脱，都可以产生出血。

8.透析液成分错误　不同的成分错误产生不同并发症，如高血钠症、溶血。

（二）临床急性并发症

1.失衡综合征　失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医原性症状的总称。其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差，低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的组成，血液pH的变化和HCO^-₃在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快，等等都是促成失衡综合征的因素。Port等人提出如下症状分级标准。

轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。

中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。

重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。

这些症状可在短时间（30min）消失，也可持续24～30h，也有死亡的报道。

2.透析性低血压　透析中出现显著血压下降以至休克，使透析不可能充分进行。原因为①透析器血液导管的填充量太大，排水过多、过快，或透析膜破裂后漏血，使循环血量急剧减少；②由于低钠透析液及尿素等溶质的清除，血浆渗透压下降，或低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压低下；③醋酸对心肌的抑制作用和扩张血管的作用；④血管收缩力下降或反应性低下；⑤透析器内残留消毒剂等等。

防治方法为①选用适合于病人的低效率、小面积透析器，除水速度缓慢渐增，每天透析2～4h，逐渐延长每次透析时间，减少透析次数；②采用体外超滤或序贯透析疗法，或应用透析液再循环方式进行透析；③采用HF、HDF或BD高钠透析，包括钠梯度透析和细胞洗涤透析方法；④血浆渗透压维持药的作用，防止血容量急剧减少，目前用安定，戍巴比妥制剂治疗痉挛。

3.心律失常　主要是由于血清钾、钙的变化，其次是由于透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。在透析中特别是老年患者常出现心律紊乱。其防治措施为①稍提高透析液钾的浓度，减少其变动，缓解、纠正酸中毒；②防止急速除水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌损害的患者应特别注意；③对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物；④正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，出现心律紊乱时必须根据发生的原因及时准确地给予有效的处理。