甲型H1N1流感
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2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。WHO初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进人流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。
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病原学
流感病毒有三种类型：甲型（A型）流感病毒感染哺乳动物以及鸟类；乙型（B型）流感病毒只感染人类，疾病的产生通常较甲型病毒温和；丙型（C型）流感病毒只感染人类，并不会引起严重的疾病。
甲型H1N1流感病毒是甲型流感病毒的一种。甲型流感病毒，包括上百种不同亚型的流感病毒。对于这些亚型的不同命名，来自于H和N的不同。所谓H和N，是指甲型流感病毒表面的两大类蛋白质。H是红细胞凝集素(Hemagglutinin)，其作用像一把钥匙，帮助病毒打开宿主细胞的大门；N是神经氨酸苷酶(Neuraminidase)，能够破坏细胞的受体，使病毒在宿主体内自由传播。根据H和N的形态，甲型流感病毒可由15种H型和9种N型进行排列组合，比如H1N1和H5N1等。
同一种甲型的流感病毒，也可能因为基因序列的变化，在病毒的传播性、致死率等方面出现很大差异。造成1918年西班牙大流感的就是一种H1N1病毒。1918年以后，H1N1在人群与猪群中分别进化。
甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，56℃30分钟可灭活。
流行病学
(一)传染源：甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。甲型H1N1流感的同源性分析表明，甲型H1N1流感传播为人际间相互的传染。
(二)传播途径：主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。
(三)易感人群：人群普遍易感，学龄儿童、青少年及年轻成年人具有较高的感染发病风险，但感染率存在年龄别差异。
(四)较易成为重症病例的高危人群：下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。
- 妊娠期妇女；
- 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
- 肥胖者(体重指数>40危险度高，体重指数在30～39可能是高危因素)；
- 年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)；
- 年龄>65岁的老年人。
临床症状
潜伏期一般为1—7d，多为1～3d。通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和(或)腹泻。少数病例仅有轻微的呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。
辅助检查
- 外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。这是病毒感染性疾病的规律。
- 血生化检查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
- 病原学检查：
- 病毒核酸检测：以RT—PCR(最好采用real—timeRT—PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1感病毒核酸，结果可呈阳性。
- 病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。
- 血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
- 胸部影像学检查：合并肺炎时肺内可见片状阴影。
诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断足防控与有效治疗的关键。
疑似病例
符合下列情况之一即可诊断为疑似病例： 1．发病前7d内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。 2．发病前7d内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区，出现流感样临床表现。 3．出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。
对上述3种情况，在条件允许的情况F，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
临床诊断病例
仅限于以上情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
确诊病例
出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
- 甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real—time RT—PCR和RT—PCR方法)；
- 分离到甲型H1N1流感病毒；
- 双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平旱4倍或4倍以上升高。可以隔日抽血测血清抗体，以便观察。
重症与危重病例
(一)出现以下情况之一者为重症病例：
- 持续高热>3 d；
- 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
- 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
- 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
- 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
- 影像学检查有肺炎征象；
- 肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)等心肌酶水平迅速增高；
- 原有基础疾病明显加重。
(二)出现以下情况之一者为危重病例：
治疗
（一）一般治疗：休息、多喝水、密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
（二）抗病毒治疗：研究表明，此次甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，对金刚烷胺、金刚乙胺耐药。
是否需要积极运用抗病毒治疗，还是需要区分情况来对待的。比如发病较为严重的病例，一旦出现流感样症状，不必等待病毒核酸检测结果，即应开始抗病毒治疗。等待只会浪费时间。开始给药时间尽可能在发病48小时以内。
(三)其他治疗：
- 如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。
- 合并休克时给予相应扰休克治疗。
- 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
- 合并细菌和(或)真菌感染时，给予相应抗菌和(或)抗真菌药物治疗。
结语
尽管目前甲型H1N1流感大流行已基本结束，但这并不意味着可以放松对甲型H1N1流感的警惕。2010年冬季发生在上海的甲型H1N1流感病毒，与2009年的流行株比较，其HA、NA和PB2基因和抗原位点上出现了一些变异，人群的免疫压力和病毒株在哺乳动物宿主中的适应性进化可能发挥一定作用。因此，要继续加强人群流感病原学和血清学监测，密切关注甲型H1N1流感病毒是否会发生进一步的基因变异及与禽源、猪源和人流感病毒的基因重组，需警惕可能会发生新的流行。
参看
参考文献
- 甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版).中华人民共和国卫生部
- 重症甲型H1N1流感肺部的影像学表现.中国临床医学影像杂志 2011(2)
站外链接
中华人民共和国卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》
健康问答网关于甲型H1N1流感的相关提问
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甲型H1N1流感为中华人民共和国乙类法定传染病。 |
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