难免早产
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难免早产：除有规律性子宫收缩，间歇期渐短、持续时间渐长，且强度不断增加之外，伴有子宫颈容受≥75%及子宫颈扩张≥2cm;或有进行性子宫颈容受及子宫颈扩张，且伴阴道血性分泌物或胎膜已破，情况与足月妊娠临床相仿。
目录 |
难免早产的原因
(一)发病原因
约30%的早产无明显原因。常见诱因有：
1、孕妇方面
(1)子宫过度膨胀 双胎或多胎妊娠，羊水过多可使宫腔内压力高，提早临产而发生早产。
(2)子宫颈口关闭不全 在解剖上，子宫颈部位并无真正的括约肌样的排列，结缔组织的成分中主要是胶原纤维，弹性强，对妊娠宫颈有括约肌样作用。妊娠中期，子宫峡部延伸而形成子宫下段过程中，宫颈内口松弛而羊膜腔内压逐渐增加，宫颈口被动扩张，羊膜囊向颈管膨出，因张力改变或感染因素以致胎膜破裂，发生胎膜早破而致早产。
(3)合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病;心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。
(4)合并子宫畸形(如双角子宫、纵隔子宫)、子宫颈松驰、子宫肌瘤。
(5)妊娠合并症 妊娠合并慢性肾炎，妊娠合并心脏病，妊娠合并肝炎及妊娠合并红斑狼疮等，一方面由于内科合并症均可引起母亲全身缺血缺氧，胎盘灌注量也不足，易诱发早产;另一方面，疾病的严重性给母亲带来危险，为了母亲安全造成医源性早产。
(6)妊娠并发症 前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积症。
(8)其他，如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担;腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。
2、胎儿胎盘方面
(1)前置胎盘和胎盘早期剥离。
(2)羊水过多或过少、多胎妊娠。
(4)胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。
早产常见的原因见图1。
(二)发病机制
1.生活方式 如吸烟、营养不良、孕期体重增加少及使用可卡因或乙醇等对早产及胎儿生长受限起重要作用。尤以孕期体重增加少为重要。孕期体重增加在一定程度上可以反映孕妇的营养状况，苏州人民医院报告孕25～30周、30～36周二阶段中孕妇体重增加≤0.27kg/周者，早产率为47.22%，而>0.27kg/周者，早产率降为18.75%(P<0.01)。国外有学者调查了孕期进餐次数对早产的影响，最佳饮食模式定为每天三餐加2次或以上点心，进餐次数少与早产有关。酗酒不仅引起早产，而且明显增加早产儿脑损伤的危险。美国每年因吸烟引起3.2万～6.1万的低出生体重儿出生。孕晚期性交过频可致早产，因精液中前列腺素分泌较多或阴道出血而引起子宫收缩。其他因素包括孕妇年龄过小(<18岁)、过大(>40岁)，体重过轻(<45kg=，身材过矮(身高<150cm=及强体力劳动者。
2.心理因素 许多学者研究发现心理紧张与早产有直接关系。如家庭不和睦、厌恶小孩、经济条件差等均可严重影响孕妇的情绪。其机制可能与促肾上腺激素释放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)介导胎膜胎盘组织前列腺素释放有关。
3.遗传因素 既往的早产史与以后的早产明显相关。1995年Kristensen等对丹麦妇女13967次妊娠的分析结果与此几乎一致。有早产史的妇女不仅自己有早产复发的危险，而且这种危险还传给其子女。Wang(1995)和Poller(1996)等发现早产有家庭聚集现象。另外早产有种族差异，同等社会经济状况黑人较白人早产率高50%。所以认为早产与遗传有关。
4.孕期感染
(1)绒毛膜羊膜感染：是早产的十分重要原因。感染主要源于宫颈、阴道的微生物，部分来自宫内感染。病原体包括需氧菌及厌氧菌、沙眼衣原体、支原体等。关于感染引起早产的机制研究很多。现在认为感染引起早产是由于细菌内毒素刺激胎膜产生的细胞因子促发的。早产有关的细胞活性因子包括IL-1、TNF、IL-6。羊水中的血小板激活因子对细胞因子的激活有增强作用。而血小板激活因子是由胎肺及胎肝产生。因此胎儿对细菌感染引起的早产似乎有促进作用，这可能有利于胎儿从感染环境中解救自己。
(2)非生殖道感染性疾病：如肾盂肾炎、肺炎、疟疾、流感等的发热反应，能够激活前列腺素的活性引起宫缩。
5.胎膜早破 早产中57%是发生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并发感染者，早产发生机会更大。
6.胎儿畸形 早产儿出生缺陷率为3.05%，其中致命性畸形占73.41%。
7.子宫异常
(1)子宫畸形：如单角子宫、双子宫、子宫纵隔等，因发育不良、宫腔过小或形态不规则而发生流产或早产。
(2)子宫过度膨胀：如双胎或多胎、羊水过多均可使宫腔压力增加，以致提早临产而发生早产。
(3)宫颈内口关闭不全：在先天性宫颈发育不良患者及各种原因引起宫颈损伤或撕裂者，宫颈括约肌样功能弱，孕中期以后，在峡部延伸而形成子宫下段的过程中，宫颈内口松弛或宫颈结缔组织的连续性受到破坏，而羊膜腔内压逐渐增加，宫口被动扩张，羊膜囊自宫颈管膨出而露于宫颈外口，最终因感染及宫腔内压增加导致胎膜破裂而早产。
难免早产的诊断
1.测定肿瘤坏死因子(TNF) TNF是一种巨噬细胞受刺激后产生的细胞活素，能刺激羊膜和蜕膜产生前列腺素，所以认为测定羊水中TNF远比革兰染色对诊断微生物的侵入更为敏感，一旦羊水中微生物侵入，刺激了细胞活素TNF分泌入羊水，则分娩不可避免。因此可以通过测羊水中有无TNF存在来预测早产。
2.测定胎儿纤维结合蛋白 胎儿纤维结合蛋白(fetal fibrinectin，FFN)是胎盘绒毛蜕膜组织合成的一种蛋白质。采用灵敏免疫测定(单克隆抗体FDC-6)妊娠后期宫颈或阴道分泌物、羊水、孕妇血浆中FF>50mg/L，即代表有早产可能。表示在宫缩作用下或是由于胎膜破裂，绒毛膜与蜕膜分离，释放完整的或退化绒毛成分，进入宫颈及阴道分泌物。
3.测定胰岛素样生长因子结合蛋白-1 胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)是人子宫内膜基底细胞蜕膜化培育的分泌蛋白。已发现蜕膜细胞和人的肝脏分泌大量磷酸化的IGFBP-1，而羊水、胎儿血清和母体血浆中含有丰富的非磷酸化IGFBP-1。当临近分娩时胎膜开始从蜕膜壁上分离，蜕膜和黏附其上的绒毛膜被相互分解成小碎片，少量磷酸化的IGFBP-1漏到宫颈分泌物中，宫颈阴道分泌物中磷酸化IGFBP-1的含量≥50µg/L，可作为早产预测。
4.测定催乳素 催乳素(prolactin，PRL)在妊娠期由蜕膜、母体垂体、胎儿垂体合成，经蜕膜进行羊膜腔内，促进前列腺合成和胎肺成熟。在孕妇宫颈-阴道分泌物中发现PRL，表明蜕膜-羊膜分离，PRL漏出，或某种因素造成羊膜亚临床损害或破裂使羊膜腔中PRL流出。理论上可作为预测早产的手段。
B超检查诊断标准，长期以来，对宫颈扩张和退缩程度的了解，多依靠传统的Bishop评分。但指检的缺点在于客观性、重复性差，且仅能探及宫颈阴道部情况，不能了解宫颈全长。随着超声技术的发展，为客观评估宫颈成熟情况开辟了一条新途径。经阴道超声及经会阴超声优于腹部超声。Bactolucci等研究48例早产孕妇的超声影像变化后，提出早产的4点征象：①宫颈长度<3cm;②宫颈内口扩张>1cm;③羊膜囊向颈管内突出;④子宫下段厚度<6mm。具备其一即可诊断早产。
难免早产的鉴别诊断
假性宫缩：孕妇较长时间的用同一个姿势站或坐，会感到腹部一阵阵的变硬(即出现肚子紧的症状)，其特点是出现的时间无规律，程度也时强时弱。临产前，由于子宫下段受胎头下降所致的牵拉刺激，“假宫缩”的情况会越来越频繁。
1.测定肿瘤坏死因子(TNF) TNF是一种巨噬细胞受刺激后产生的细胞活素，能刺激羊膜和蜕膜产生前列腺素，所以认为测定羊水中TNF远比革兰染色对诊断微生物的侵入更为敏感，一旦羊水中微生物侵入，刺激了细胞活素TNF分泌入羊水，则分娩不可避免。因此可以通过测羊水中有无TNF存在来预测早产。
2.测定胎儿纤维结合蛋白 胎儿纤维结合蛋白(fetal fibrinectin，FFN)是胎盘绒毛蜕膜组织合成的一种蛋白质。采用灵敏免疫测定(单克隆抗体FDC-6)妊娠后期宫颈或阴道分泌物、羊水、孕妇血浆中FF>50mg/L，即代表有早产可能。表示在宫缩作用下或是由于胎膜破裂，绒毛膜与蜕膜分离，释放完整的或退化绒毛成分，进入宫颈及阴道分泌物。
3.测定胰岛素样生长因子结合蛋白-1 胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)是人子宫内膜基底细胞蜕膜化培育的分泌蛋白。已发现蜕膜细胞和人的肝脏分泌大量磷酸化的IGFBP-1，而羊水、胎儿血清和母体血浆中含有丰富的非磷酸化IGFBP-1。当临近分娩时胎膜开始从蜕膜壁上分离，蜕膜和黏附其上的绒毛膜被相互分解成小碎片，少量磷酸化的IGFBP-1漏到宫颈分泌物中，宫颈阴道分泌物中磷酸化IGFBP-1的含量≥50µg/L，可作为早产预测。
4.测定催乳素 催乳素(prolactin，PRL)在妊娠期由蜕膜、母体垂体、胎儿垂体合成，经蜕膜进行羊膜腔内，促进前列腺合成和胎肺成熟。在孕妇宫颈-阴道分泌物中发现PRL，表明蜕膜-羊膜分离，PRL漏出，或某种因素造成羊膜亚临床损害或破裂使羊膜腔中PRL流出。理论上可作为预测早产的手段。
B超检查诊断标准，长期以来，对宫颈扩张和退缩程度的了解，多依靠传统的Bishop评分。但指检的缺点在于客观性、重复性差，且仅能探及宫颈阴道部情况，不能了解宫颈全长。随着超声技术的发展，为客观评估宫颈成熟情况开辟了一条新途径。经阴道超声及经会阴超声优于腹部超声。Bactolucci等研究48例早产孕妇的超声影像变化后，提出早产的4点征象：①宫颈长度<3cm;②宫颈内口扩张>1cm;③羊膜囊向颈管内突出;④子宫下段厚度<6mm。具备其一即可诊断早产。
难免早产的治疗和预防方法
难免早产的处理方法如下： (1)药物抑制宫缩
应用条件：凡符合以下条件者，可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天，为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间;或数周，使胎儿能继续在宫内发育生长，以降低新生儿死亡率及病率：
①难免早产诊断明确;
②妊娠28周以上;
③无继续妊娠的禁忌证;
④胎儿能继续健康成长;
药物的选择及作用机制：按作用机制，宫缩抑制剂可分为两大类：
第一类：阻断或抑制释放合成宫缩物质，如乙醇、前列腺素合成酶抑制剂等;
第二类：改变子宫肌对宫缩物质的反应性，如硫酸镁、β2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等。如不能阻止产程进展，应立即停用。
目前常用的药物有吲哚美辛(消炎痛)，硫酸镁，β2-肾上腺素能受体兴奋剂，钙拮抗剂。
(2)药物促胎肺成熟
估计早产已难以避免，应在给予产妇宫缩抑制剂的同时，肌内注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征，提高早产儿生存率。
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