暴发性肝功能衰竭
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暴发性肝衰竭是由多种病因引起大量肝细胞坏死及严重肝功能损害，既往无肝病史并在病后8周内出现肝性脑病的综合征。起病急、进展快、病死率高。早期诊断、早期治疗可降低病死率。
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暴发性肝功能衰竭的病因
一、病因：
1、病毒感染：是引起暴发性肝功能衰竭的主要原因，常由肝炎病毒引起，以乙型或丙型肝炎病毒所致者最为多见。其他病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒也可引起。
2、药物及毒物中毒：以药物为常见，如对氨基乙酰酚、氟烷、异烟肼、利福平、四环素等。中草药引起暴发性肝功能衰竭也有报道。四氯化碳、毒蕈、鱼胆、猪胆等可致暴发性肝功能衰竭。
3、缺血缺氧：缺血缺氧引起暴发性肝功能衰竭并不少见，但往往没有作为第一诊断引起临床医生的重视，因为此时往往合并其他重症疾病，掩盖了暴发性肝功能衰竭症状。如各种休克、布查综合征、肝血管闭塞，在暴发性肝功能衰竭病因中不超过2-5%。
二、发病机制：
本病发病机制尚未完全阐明，以前认为FHF的发病主要是原发性免疫损伤，并继发肝微循环障碍。但随着细胞因子(Cytokine)对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环障碍在发病中作用的研究，认为Schwartz反应与FHF发病有关。
细胞因子是一组具有生物活性的蛋白质介质，是继淋巴因子研究而生出来的，如肿瘤坏死因子(TNF)，白细胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素(LT)等，其中TNF是内毒素刺激单核巨噬细胞的产物，并能作用于血管内皮细胞及肝细胞，可导至Schwartz反应，因而认为TNF是FHF的主要发病机制之一，此外，内毒素血症可加重肝细胞坏死和导致内脏损伤(如肾功能衰竭)也是一个重要致病因素。
暴发性肝功能衰竭的症状
(一)症状：
一.早期症状
1.黄疸 俗称黄病，由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。
(1)黄疸出现后短期内若总胆红素>171μmol/L，且同时具有肝功能严重损害的其他表现，如出血倾向、凝血酶原时间延长、ALT升高等，表示肝功能异常。若只有较深黄疸，无其他严重肝功能异常，示为肝内淤胆;
(2)黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深、持续、消退3个阶段，若经2～3周黄疸仍不退，提示病情严重;
(3)黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎;当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻。如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。
2.持续低热 病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常。若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。
4.消化道症状明显 频繁恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹。
5.出血倾向 如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。
6.腹水 因白蛋白半衰期较长(2周左右)，一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症，病程超过2～8周者多有腹水。
7.性格改变 如原性格开朗，突变为忧郁，或相反。睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，随地便溺等均为肝性脑病征兆。继而出现意识障碍，进入肝昏迷。
8.进行性肝缩小、肝臭、扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征阳性，踝阵挛等，提示肝损害严重。
10. 脑水肿、肺水肺 可能与不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、呼吸衰竭。
二.后期症状
在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。
1.脑水肿 当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿、瞳孔散大固定，呼吸变慢、节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。
2.凝血功能障碍和出血 出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见。
出血原因：(1)血小板质与量异常 FHF时血小板较正常小，电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊。无肝性脑病时血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。
(2)凝血因子合成障碍 血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原时间明显延长。
(3)DIC伴局部继发性纤溶 血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。
3.感染 以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌、G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。
4.肾功能衰竭 FHF时肾功能异常达70%，急性肾小管坏死占半数。有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。
5.电解质酸碱平衡紊乱低血钠、低血钙、低血镁、低血钾，呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。
6.其他低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等。可出现肝肾综合征、休克等严重并发症。
(二)诊断：在病程中因有多脏器受累，故临床症状复杂多样。起病急，病情演变进展迅速。
诊断标准：
①起病8周内出现肝性脑病，神经精神症状;
③同时有严重肝功能损害临床表现;
④常规生化及血液学检查有肝细胞功能减退，早期ALT升高，凝血酶原时间延长;
⑥肝病理检查有大块肝细胞坏死。
暴发性肝功能衰竭的诊断
暴发性肝功能衰竭的检查化验
1.凝血酶原时间测定
此项检查为正确反映损害严重程度的最有价值的指标之一，有助于早期诊断。本试验要求严格，需由有经验者负责，力求准确。表现为凝血酶原时间明显延长。
2.胆硷脂酶测定
3.胆酶分离现象
胆红素逐渐升高而ALT却下降。80%的ALT存在于肝细胞浆内，当肝细胞损害时，细胞膜通透性改变，ALT逸入血液内，早期ALT可升高，随病情加重，到一定时期该酶已耗竭，加以其半衰期短，血清中ALT下降，提示预后不良。
4.AST/ALT比例动态观察
病后10日内测定，对预测病情及预后有一定意义。ALT主在肝细胞浆内，AST大多存在于线粒体内，正常AST/ALT比值为0.6。当肝细胞严重损害时，AST从线粒体排出，其比值即>1。
包括尿氨基酸总量及血清氨酸分析。由于几乎所有氨基酸均在肝内代谢，由肝细胞合成人体必需的蛋白质。当严重肝损害时，AA不能被利用而引起AA代谢障碍及平衡失调。首先尿AA总量明显增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降为<1，提示预后不佳。
暴发性肝功能衰竭的鉴别诊断
慢性肝炎：多由急性乙型肝炎、急性丙型肝炎久治不愈，病程超过半年，而转为慢性的肝炎。其症状为纳呆、食欲不振、疲倦、精神不振、舌苔薄白、胁痛、腹胀、脉弦缓等。
1、 暴发性肝炎：又叫急性坏死型肝炎、急性重型肝炎，其发病初期多与急性黄疸型肝炎相似，但病情迅速恶化，肝脏进行性缩小，黄疽迅猛加深。常伴有牙龈出血、鼻出血、皮下淤点、呕血、便血等出血征象。患者烦躁不安，精神错乱，嗜睡或昏迷。部分患者会出现腹胀、腹水、水肿及少尿或无尿。
2、 肝硬化：是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。肝硬化的早期症状有全身乏力、消化不良、脸消瘦黝黑、乳房胀、睾丸缩等。
暴发性肝功能衰竭的并发症
1.脑水肿 当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿、瞳孔散大固定，呼吸变慢、节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。
2.凝血功能障碍和出血 出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见。
出血原因：(1)血小板质与量异常 FHF时血小板较正常小，电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊。无肝性脑病时血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。
(2)凝血因子合成障碍血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原时间明显延长。
(3)DIC伴局部继发性纤溶 血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。
3.感染 以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌、G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。
4.肾功能衰竭 FHF时肾功能异常达70%，急性肾小管坏死占半数。有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。有报告肾功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。
5.电解质酸碱平衡紊乱 低血钠、低血钙、低血镁、低血钾，呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。
6.其他 低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等。
暴发性肝功能衰竭的预防和治疗方法
术前准备：进行外科施行创伤性较大的手术前，应重视病人的肝功能情况，尤其对原有肝硬化肝炎黄疽低蛋白血症等病变者要有充分的准备。麻醉应避免用肝毒性药物手术。
手术和术后过程中要尽可能防止缺氧、低血压或休克、感染等，以免损害肝细胞;术后要根据病情继续监测肝功能，保持呼吸循环良好、抗感染和维持营养代谢，对肝起良好作用。
暴发性肝功能衰竭的西医治疗
(一)治疗：
因急性肝衰竭的病死率较高，所以用药是要注意对肝的不良作用，以尽量防避其发生。
一.病因治疗
1、由于HBV、HCV、HDV重叠感染、肝炎病毒或在发病早期、病程进展较缓慢者可用抗病毒药物干扰素等治疗。
2、由于药物引起发病者应停用药物。
二.免疫调节：可适当用如胸腺肽等免疫增强剂，但不宜用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。
用法：每日～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，缓慢静脉滴注，每日1次，30日为1疗程，用药前做皮肤试验。
三.胰高糖素-胰岛素疗法(GI疗法)：原理为使抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生。
用法：胰高糖素1mg，胰岛素10U加入10%葡萄糖液500ml内，缓慢静脉滴注，每日～2次，与支链氨基酸为主的制剂联用，疗效较好。一般2～4周为1疗程。
四.肝性脑病治疗
1.14-氨基酸800、6-氨基酸520：前者适用于肝硬化肝性脑病。两者均含支链氨基酸，不含芳香族氨基酸。
用法：6-氨基酸520，每次ml，每日2次，与等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串联后缓慢静脉滴注，至神志转清醒减半量，直至完全清醒，疗程5～7日。后用14-氨基酸800巩固疗效。注意复方氨基酸Sohamine或Freamine含较高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促发肝性脑病。
2.左旋多巴及卡多巴：此药不可与VitB6共用，因VitB6有多巴脱羧酶作用，使左旋多巴脱羧，使脑内多巴胺浓度降低而失去作用，疗效不甚理想。
用法：左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，缓慢静脉滴注，每日～2次。两药并用，可减少左旋多巴的副反应。
3.控制氨的产生
(1)清洁洗肠：用食醋30ml加生理盐水1000ml洗肠，或生理盐水洗肠，每日2次。洗肠后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理盐水100ml保留灌肠。
(3)乳果糖疗法：用50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服(昏迷者可鼻饲)，以餐后服为宜，达到每日排两次糊状便为准。此法可酸化肠道环境、降低血氨，清除内毒素血症。
五.并发症治疗
1.脑水肿：对于脑水肿，预防重于治疗。当发生膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。
(1)脱水剂：20%甘露醇或25%出梨醇，每次ml，快速加压静脉滴注，必须于20～30min内滴完。以后每4～6小时用1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿。如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳。山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应，对于重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。
(2)地塞米松：10mg地塞米松加入10%葡萄糖液适量静脉推注后，每4～6小时用5mg与脱水剂合用,连用2～3日。
2.出血防治
(1)补充凝血因子 用凝血酶原复合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四种凝血因子，有效量每日U/kg。
(2)H-2受体阻断剂 此类药物主在肝、肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁(Ranitidine)，用法为150mg，每晚1次，副作用少，疗效好，可预防胃出血。
(3)降低门脉压力 选用心得安，剂量以减慢心率25%为度，与H-2受体阻断剂合用，可减少剂量。
(4)凝血酶 用法为2000～10000U/次，每4～6小时1次，最短每1～2小时1次。此法对胃粘膜糜烂出血、渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔。
3.感染的防治
(1)加强口腔和皮肤护理，严格消毒隔离、无菌操作，净化室内空气，防止呼吸道感染。
(2)对于内毒素血症可用羟氨苄青霉素或乳酸杆菌冲剂以抑制肠道菌。
(3)对于细菌感染应选用对肝、肾无毒性抗生素，如氨苄青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、头孢菌素
4. 肾功能衰竭：此病死亡率较高，预防重于治疗。
1、控制液体入量、避免用损害肾的药物。
2、早期用渗透性利尿剂、改善微循环药物，预防高血钾等。血液透析和腹膜透析对此病治疗效果不显著。
六.电解质酸碱平衡失调的防治：根据血气分析和电解质变化，随时间调整治疗方案。
1、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢中毒、代谢性酸中毒等。
七. 肝细胞生长因子疗法(HGF)：
1、 国内经多中心协作研究报告，在综合疗法基础上加用HGF或前列腺素E1，或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病，其病死率较既往明显降低，可能与早期诊断、加强综合支持疗法及护理有关。
2、 近年报告许多肝脏病血清HGF都有不同程度升高，HGF受体与cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有关。故广泛应用HGF之前，需了解给予大剂量外源性HGF的利弊、及对原癌基因激活的可能，尚待深入研究。
(二)预后：
暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异：
1、 在年轻病人由对乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可达50%。
2、 在40 岁以上的病人及由某些药物引起的肝炎，存活率可低于10%。
3、 进行原位肝移植后病死率降到了20%～30%，1 年生存率达55%～80%。
由于肝移植可有效地挽救患者的生命，因此对于预后判断不良的患者应及时进行肝移植，因而预后判断不良的指标即是进行肝移植的指征。
暴发性肝功能衰竭吃什么好？
饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素，营养价值高。要少食加工食品，这些食品都含有防腐剂和添加剂，会损害肝功能，不利于肝病的恢复。
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