小儿肠套叠
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肠套叠(intussusception)是指近端肠段及其肠系膜套入远端肠腔，导致肠梗阻的一种婴幼儿常见急腹症。肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因，多发生于2岁以下的医院儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。
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小儿肠套叠的病因
一、发病原因：
病因至今尚未完全明了。
1、饮食改变和辅食刺激：
婴幼儿期为肠蠕动节律处于较大变化时期，易发生肠蠕动紊乱，且外界引起肠套叠的因素较多，如增添辅食或食物性质、环境、气温的改变，肠管本身疾病如肠炎等诱发肠蠕动紊乱而引起肠套叠。
2、局部解剖因素：
婴幼儿回盲部较游动，回盲瓣呈唇样凸入盲肠，当回肠蠕动发生异常时，即可牵拉肠壁形成套叠。
3、病毒感染或其他原因：
引起回盲部集合淋巴结肿大因素：小儿腺病毒或轮状病毒感染后，可引起末端回肠集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至形成肿物向肠腔突起构成套叠起点，加之肠道受病毒感染或其他原因刺激，蠕动增强，导致发病。
4、免疫反应不平衡因素：
原发性肠套叠多发生于1岁以内，是机体免疫功能不完善时期，肠壁局部免疫功能易破坏，蠕动紊乱而诱发肠套叠。继发性肠套叠多因肠壁或肠腔内器质性病变，如肠息肉、肿瘤、肠壁血肿、梅克尔憩室、肠囊肿翻入肠腔，牵带肠壁作为起点而引起肠套叠，发病率约占2%～5%。
二、发病机制：
肠套叠分为原发性和继发性两种。
1、原发性肠套叠：
90%的肠套叠属于原发性，套入肠段及周围组织无显著器质性病变。肠套叠可有一个起始点，随着肠蠕动，其近端的肠管套入远端的肠腔中。几乎每个病人术中均可发现位于套入肠段头部的肠壁淋巴结肿大。
肠套叠一般好发于上呼吸道感染或胃肠炎后，50%以上与腺病毒和轮状病毒感染有关，这也解释了Peyer集合淋巴结肿大的原因，而肿大的Peyer集合淋巴结凸入肠腔可能正是激发肠套叠的诱因。
2、继发性肠套叠：
肠套叠起始点有明确病理异常的占2%～12%，包括：美克尔憩室、阑尾、息肉、肿瘤、过敏性紫癜导致的黏膜下出血、非霍奇金淋巴瘤、异物、异位胰腺或胃黏液、肠重复畸形等，其中美克尔憩室最为常见。患儿发病年龄越大，存在继发性肠套叠的可能越大。
肠套叠一般是近端肠管套入远端肠管，若远端套入近端(称逆行性肠套叠)较罕见。绝大多数是单发性肠套叠，偶见多发性肠套叠同时发生者。
肠套叠的外管部分称为鞘部，进到里面的部分称为套入部，共3层肠壁。有时整个肠套叠部分再套入远端肠管内则成为复套共5层肠壁。
小儿肠套叠的症状
一、临床表现：
多见于肥胖健壮的2岁以内婴幼儿，为突然发病。
肠套叠临床表现往往有以下四个早期信号：
1、 腹痛：
肠套叠可致腹部绞痛，表现为原先安静的患儿突然出现明显烦躁不适，可有全身强直。双腿向腹部屈曲，表情痛苦，症状突发突止;无法表达的小婴儿则出现阵发性哭吵，发作间隙表现正常或安静入睡。
2、 呕吐：
孩子腹痛发作后，不久就会出现呕吐。呕吐开始为不消化食物如乳汁、乳块或食物残渣，接着可能有草绿色的胆汁，呕吐后可有全身扭动，屏气表现，严重时甚至吐出有粪臭的液体。
3、 便血：
肠套叠初期，结肠蠕动增加，肠腔内压升高，患儿排出少量正常粪便，后期粪便中出现血迹，随之因肠缺血坏死而排暗红色血块或果酱样大便。
4、 腹部肿块：
一般见于疾病的初期，当腹痛缓解、腹肌松弛时，家长可以在孩子的右上腹部摸到像腊肠或香蕉一样的肿块。肿块略有弹性，表面光滑，稍稍可以活动，这是诊断孩子肠套叠最有价值的体征。
二、相关检查：
三、诊断：
婴幼儿肠套叠有典型症状者一般诊断不困难。临床上有阵发性腹痛、血便及肿物三者存在即可确诊。
小儿肠套叠的诊断
小儿肠套叠的检查化验
可行以下检查以明确诊断：
一、血液检查：
外周血可有血象白细胞增高，也可正常;重症休克，脱水者可有水、电解质紊乱，代谢性酸中毒等。
二、大便潜血试验：
呈现阳性结果。
三、胸部平片：
半数以上病例，腹部平片有可疑表现，如腹部包块影、气体及粪块分布异常、结肠充气减少、出现肠梗阻时的液气平面。
但以上均为非特异性表现。
四、钡或气灌肠检查：
1、检查结果：
X线透视下，可见钡柱或气体在结肠的套入部受阻，出现杯状影。可作为明确诊断的标准。若患儿有典型的疼痛发作，排果酱样大便，应直接采用空气或液体灌肠复位。
2、注意事项：
晚期病例如小儿已有严重中毒脱水、高热或休克，腹胀并有腹膜刺激症状时，只宜作低压定量钡或气灌肠检查，注意结肠是否空瘪，特别是乙状结肠。
五、开服探查：
如小肠有多数张力性气液面而结肠空瘪时，即可按绞窄性肠梗阻诊断而进行开腹探查。
六、B超：
疑患儿肠套叠，可行B超检查协助诊断。
肠套叠复位后，B超图像可见较小的“面包圈”样环状回声，这是由于回肠末端和回盲瓣水肿所致。超声检查没有电离辐射，诊断较精确，但主要用于那些临床表现不甚典型的肠套叠患儿。
小儿肠套叠的鉴别诊断
一、非典型病例须与细菌性痢疾、过敏性紫癜(过敏性紫癜因肠痉挛及血肿也可诱发肠套叠)、肠囊肿以及肠内外肿瘤引起出血或肠梗阻相鉴别。
1、细菌性痢疾：
细菌性痢疾简称菌痢。是志贺菌属(痢疾杆菌)引起的肠道传染病。
临床表现主要有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排粘液脓血样大便。
中毒型菌痢起病急骤、突然高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生循环衰竭和呼吸衰竭，而肠道症状轻或缺如，病情凶险。 菌痢常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。
2、过敏性紫癜：
过敏性紫癜又称亨-舒综合症(Henoch-Schonlein purpura,HSP)，是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏原因往往难以确定。儿童及青少年较多见，男性较女性多见，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史。
3、肠囊肿：
肠囊肿多发于成人，见于儿童和婴儿，0%～90%为女性患者.临床表现缺乏特异性，床上常因误诊而采取不当的治疗措施。献报道最常见的是直肠局部的压迫症状，有便秘,直肠充盈感，便时疼痛，便形状改变等;可有尿道压迫症状，尿痛，难产或坐骨神经痛等。
4、肠梗阻：
肠梗阻(intestinal obstruction，ileus)指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。
1、蛔虫肠梗阻：
蛔虫外科病中以蛔虫肠梗阻(intestinal obstruction due to ascariasis)最常见，多因口服不足量驱虫药(特别是山道年)及机体内环境的改变如发热、腹泻等引起蛔虫聚集成团而阻塞肠腔造成梗阻。阻塞部位以回肠末端最多见但可发生于小肠的任何部分。
2、结肠肿瘤：
是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食管癌，是大肠癌的最常见部分。 根据临床观察，发现一部分肠癌，发生于直肠息肉或血吸虫病的基础上;肠的慢性炎症，有的能诱发癌变;高脂高蛋白饮食引起胆酸分泌增加，后者被肠内厌氧菌分解为不饱和的多环烃，也可致癌。
小儿肠套叠的并发症
可并发脱水，甚至休克、腹膜炎征象，儿童可并发于肿瘤、息肉、梅克尔憩室、蛔虫症等。
梗阻时间过长的患儿可能出现脱水及菌血症，导致心动过速和发热，偶见低血容量性或感染性休克。
一、腹膜炎：
1、简介：
由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。
2、临床表现：
腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。
3、并发症：
部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等。
4、预防：
为此积极的预防腹膜炎的发生，发生后早期确诊和清除病灶，是十分重要的。由于外科学的进步，中国现腹膜炎的死亡率已大为降低。
二、小儿梅克尔憩室：
1、简介：
梅克尔憩室(Meckel diverticulum)又称回肠远端憩室，是常见消化道畸形。当发生炎症、坏死穿孔、肠梗阻和出血等并发症时，引起外科急腹症而就诊。
2、临床诊断：
阵发性哭闹或腹痛，伴恶性、呕吐，甚者发热、腹痛后排便、排气减少或停止排便、排气，伴有肠套叠者，可出现果酱样血便，腹部触及腊肠型肿块，伴脐周压疼。如果伴有肠扭转或绞窄肠梗阻者，病情急剧恶化，有明显水肿及电解质紊乱，重者出现休克及腹膜炎。
小儿肠套叠的预防和治疗方法
一、预防：
1、定期体检：以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。
2、做好随访：防止病情恶化。
3、增强体质，提高自身免疫力：注意劳逸结合，多参加体育锻炼，多进食富含维生素的新鲜蔬果。
二、治疗前：
应该对该病症状和相关的禁忌进行详细的了解等。
小儿肠套叠的中医治疗
小儿肠套叠的西医治疗
一、期待疗法：
少数肠套叠有自发复位的可能。可先观察一段时间，再作其他处理。
二、空气、钡剂灌肠：
1、适应症：
全身情况良好，可即刻行空气或液体(钡剂)灌肠。空气或液体(钡剂)灌肠既是诊断也是复位方法。
2、禁忌症：
膜炎、肠穿孔、败血症、可疑肠坏死等。症状持续时间越长，灌肠复位的可能性就越小，危险性就越大。
3、优势：
较之钡剂灌肠，空气灌肠具有快速安全、操作更简单、并发症更少、射线照射时间更短等优点。因能够准确获知灌肠压力大小，故有更高成功率。目前国内已普遍采用空气灌肠复位法，复位成功率为75%～94%。
若首次复位不成功，可在麻醉下再行试灌。
复位成功后，一般需口服炭片，观察其排出情况，并告之家长，无论是灌肠还是手术，复位成功后均有复发可能。
4、并发症：
穿孔是空气灌肠最危险的并发症。
一旦发生，应立即在剑突与脐连线中点处插入一粗针头，减张排气，并行急诊手术。
三、手术治疗：
1、适应症：
2、术前准备：
3、术中：
须探查是否存在诱发肠套的器质性病变。
4、优势：
首次发病者比较，无手术治疗史的复发肠套叠，灌肠复位成功率几乎完全相同甚至略高。复发病人通常就诊较早，症状较轻，仅表现为不适和烦躁。手术复位或行肠切除者较少复发。
5、注意事项：
肠套叠复发率为2%～20%，其中约1/3发生于首次发病当天，大多数则在6个月内复发。复发者往往没有固定套入部，同一病人可复发多次。
复发肠套叠应考虑存在肠道病变可能。胸腹部手术术后均有继发肠套叠可能。患儿术后出现肠梗阻表现时，往往首先使人想到绞窄性肠梗阻，因此很少在再次探查术前明确肠套叠诊断。
大多术后肠套叠发生于术后1个月内，平均10天左右。造影检查有助于诊断，可表现为小肠梗阻。术后肠套叠多为回回型，需手术复位，但无需肠切除。
小儿肠套叠的护理
预后：
一般预后良好。
婴幼儿原发性回结型肠套叠如能早期诊断，早期应用灌肠复位均可治愈。
如病程超过1～2天尤其是已有严重脱水、中毒或休克等症状，多需手术复位或肠切除，其病死率显著提高，达2%～5%。
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