难产
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难产(dystocia)，分娩进展受到阻碍的现象。产力、产道和胎儿是决定分娩结局的3个主要因素，三者若协调而无异常即可顺利完成分娩（顺产），若任何一个或一个以上因素有异常，就可造成异常分娩（难产）。
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产力异常
产力是将胎儿从子宫逼出的力量，以子宫收缩力为主。子宫收缩贯穿于分娩全过程，在第二产程，腹压（膈肌和腹壁肌收缩）和肛提肌的收缩力亦参与将胎儿逼出。若产道和胎儿因素均正常，则子宫收缩力对子宫颈口扩张和胎先露下降起决定性作用。正常宫缩具有节律性、对称性和极性，并有相应的强度和频率（见分娩）。宫缩失去节律性、对称性和极性，或强度频率有改变的现象称为宫缩异常，分为宫缩乏力和宫缩过强，又各有协调性与不协调性两种，临床上以协调性宫缩乏力最常见。
宫缩乏力
多由几个因素综合引起，常见因素为头盆不称、胎位异常。因先露部不能紧贴子宫下段，因此不能引起反射性宫缩。精神因素（如临产后过度紧张）、子宫壁过度伸展(如双胎、羊水过多、巨大胎儿等)、药物影响（如临产后过早应用镇静药物）均可影响宫缩功能。
宫缩乏力可按发生时间分为原发性乏力（产程一开始就表现为宫缩乏力）和继发性宫缩乏力（产程开始宫缩力正常，宫口开大3cm即活跃期后出现宫缩乏力）。协调性宫缩乏力具有正常的节律性、对称性和极性，仅收缩力弱，故产妇不适较轻，而不协调性宫缩乏力失去正常的节律性、对称性和极性；产妇自觉持续腹痛，烦躁不安，检查发现胎位、胎心不清。除靠手摸宫缩了解宫缩强弱和持续时间以作诊断外，临床上多利用产程图协助诊断。宫缩乏力在产程图上可有以下表现：①潜伏期延长，从临产开始至宫口开大3cm为潜伏期。正常初产妇约需8小时，若>16小时即为潜伏期延长。②活跃期延长，从宫口开大3cm至宫口开全为活跃期。正常初产妇约需4小时，若>8小时为活跃期延长。③活跃期停滞，指进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，诊断依据间隔2小时的肛门检查或阴道检查。④二程延长或停滞，第二产程指宫口开全到胎儿娩出，初产妇应在2小时以内。若>2小时为第二产程延长。进入第二产程1小时而胎儿仍无进展，为第二产程停滞。以上 4种异常产程图所见可单独存在，也可合并存在。总产程超过24小时称为滞产。
遇宫缩乏力应认真分析造成的原因。若属头盆不称，应及时行剖腹产，若考虑有阴道分娩可能时应注意改善一般情况，鼓励产妇进食或静脉输液补充热量，人工破膜和催产素静脉点滴以加强宫缩，观察产程进展。
对不协调宫缩乏力者可用镇静药如哌替啶 100mg肌注，经过一段时间休息后宫缩有可能恢复节律性和极性。若宫缩不协调已影响胎心变化，则应以剖腹产结束分娩。
子宫收缩过强
协调性的子宫收缩过强指子宫收缩节律性和极性均正常，仅强度过大。若头盆相称，产程在短时间内即结束。产程过快可引起产妇软产道损伤如会阴阴道裂伤或子宫颈裂伤；胎儿娩出过快，不能适应外界压力的突然变化，颅内血管易破裂，造成颅内出血。不协调的宫缩过强较少见，多因精神过度紧张或不适当应用催产素所造成。宫缩并非始自子宫角部，可能始自其他部位，节律不协调，极向倒置（子宫中部或下部收缩力强于底部），宫缩间歇时子宫壁不能完全放松。处理原则同不协调宫缩乏力。
产道异常
产道是胎儿经阴道娩出时必经的道路，包括骨产道（骨盆）和软产道（子宫下段、子宫颈、阴道），临床上以骨产道异常较为常见。
骨产道异常（狭窄骨盆）
指骨盆的形态异常或径线过短。可分以下几类：①均小骨盆，形态似正常女性骨盆，但各径线与正常值相比均至少小2cm，故骨盆各平面均较狭小。②扁平骨盆，入口前后径缩短而横径正常，仅表现为入口平面狭窄。③漏斗骨盆，骨盆两侧壁向内倾斜，状似漏斗，表现为中骨盆和出口狭窄。④横径狭窄骨盆，较少见，与类人猿型骨盆相似，骨盆入口、中骨盆和出口的横径均缩短，前后径稍长。⑤其他，外伤、脊髓灰质炎后遗症、骨软化症等造成的畸形骨盆，则失去正常的形态和对称性，更为少见。
诊断方法为仔细询问病史，注意患者童年时有无导致骨盆变形的疾病，对经产妇需仔细询问以往分娩情况。体格检查时要注意身材、步态、脊柱或下肢有无畸形，妊娠后期有无胎位异常或悬垂腹。骨盆测量包括外测量和内测量。1960～1970年代曾应用X射线作骨盆测量，方法比较精确，但产妇接受X射线对胎儿的远期影响尚未能肯定，故现在国内外均很少应用。
骨产道异常的处理依情况不同而异:①入口狭窄，指骨盆入口前后径(真结合径)<10cm。如果真结合径为9.5～10cm（即对角结合径约12cm），足月胎儿双顶间径平均9.5～9.8cm，则胎儿若为枕先露，可以试产。若经过6～8小时有效宫缩，胎头仍未入盆，即表示试产失败，应行剖腹产术；若入口明显狭窄，应择期行剖腹产。②中骨盆狭窄，内测量时觉骶骨前面平直，坐骨切迹<2横指，两侧坐骨棘间径<6横指（约10cm），则应疑中骨盆狭窄，但确诊较困难。中骨盆狭窄主要影响胎头内旋转，形成持续性枕横位或枕后位。若此时宫口已开全，儿头双顶间径已降至坐骨棘水平以下，可徒手将儿头转至枕前位后用产钳或胎头吸引器助产(见助产)。若儿头双顶间径仍在坐骨棘水平或以上，估计阴道助产困难时，宜行剖腹产术。③出口狭窄，指出口横径(TO)<8cm。又分重度漏斗骨盆(TO≤7.0cm)和轻度漏斗骨盆(TO=7.5cm)。不能试产。TO≤7cm时应测出口后矢状径(骶骨尖端至坐骨结节间径中点的垂直距离)，若TO加出口后矢状径之和<15cm或出口后矢状径<7cm，则足月胎儿不易经阴道分娩，宜择期剖腹产。
软产道异常
如生殖道肿瘤（子宫肌瘤或卵巢肿瘤阻塞产道，宫颈癌影响宫颈口扩张或致大出血），生殖道畸形（双角子宫、阴道横隔、纵隔等阻塞产道或致胎位异常）较少见。早期妊娠检查时可及时发现，酌情处理。
胎位异常
除枕前位为正常胎位外，其余均为异常胎位，均可造成难产。又分为胎头位置异常和胎先露异常。
胎头位置异常
因胎头旋转受阻、俯屈不良或胎产式异常所致。①持续性枕后（横）位，在分娩过程中胎头内旋转受阻，不能转为正常的枕前位，胎儿在枕部位于母体骨盆的后方（持续性枕后位）或位于母体骨盆的侧方（持续性枕横位）。常因骨盆狭窄、头盆不称、宫缩乏力造成。依靠阴道检查可以确诊。处理参见骨盆狭窄段。②胎头高直位，指在分娩过程中胎头入盆不屈不伸，胎头矢状缝位于骨盆入口前后径。原因不清，可能与骨盆形态、结构和大小异常有关。诊断主要依靠阴道检查，临产后往往出现产程异常如胎儿虽不大，但胎头不下降，过早出现胎头水肿（产瘤）等。骨盆异常造成者，多数应行剖腹产结束分娩。③面先露，指胎头取极度仰伸姿势入盆，胎体反屈，枕骨靠近胎背，颏部远离胸部，挺胸弯腰呈S形。原因为骨盆狭窄、胎儿巨大、畸胎、子宫肌瘤、经产妇腹壁松弛使胎头仰伸或阻止其俯屈。诊断依靠阴道检查。颏前位（胎儿颏部位于母体骨盆的前方）时若无头盆不称或骨盆狭窄，宫缩力好，则有可能阴道分娩。颏后位(胎儿颏部位于母体骨盆后方)不能经阴道分娩，应行剖腹产术。④额先露，指胎头以枕额径入盆，多数是暂时的，后来或胎头俯屈转成枕先露，或更仰伸而成面先露。若持续为额先露，则应行剖腹产术。
臀先露（臀位）
指以臀部为先露的胎位。占足月分娩总数的2～4％，为最常见的异常胎位。由于胎臀小于胎头，后出胎头无法变形较难娩出，故臀位产儿死亡率较枕前位高3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，可有骶左前等6种胎位，又根据两下肢姿势分为伸腿臂位(单臂)，混合臂，足先露。妊娠28周前臀先露比较多见，30～32周多能自行转成头位，持续臀先露的原因尚不十分明确，可能与下列因素有关：子宫腔空间较大，肢体可自由活动（如羊水过多，经产妇腹壁松弛）；胎儿在子宫腔内活动过分受限（如双胎、羊水过少、腹壁紧张）；胎头衔接受阻(如骨盆狭窄、前置胎盘、盆腔肿瘤阻塞产道)；子宫畸形（单角或双角子宫）或胎儿畸形(胎儿脑积水)。依靠腹部四段触诊，多数臀位病例可以确诊，少数病例可疑时可用肛查、阴道检查或超声检查以助诊断。若在30周以后仍为臀位可试行膝胸卧位，使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心改变，增加臀位转为头位的机会。32～34周时可试行外侧转术助转胎。分娩期发现臀位，可根据产妇年龄、妊娠次数、骨盆大小、胎儿大小、是否存活和臀位种类综合考虑其分娩方式。臀位行剖腹产的指征为：①骨盆狭窄，②胎儿体重≥3500克，③胎头仰伸，④足先露，⑤高龄初产(产母年龄≥35岁)或有不良产史，⑥妇产期合并症，如重产妊娠高血压综合症、胎儿窘迫、产力异常等。若臀位胎儿经阴道分娩，少数病例可自然分娩，多数病例需行臀助产（当胎儿臀部娩出至脐部后接产者协助娩出胎臂和胎头）或臀牵引（胎儿躯体全部由接产者行手法助娩）。助产时需注意宫口必须开全，胎儿脐部娩出后必须于8分钟内结束分娩，以免脐带受压过久，威胁胎儿生命，后出胎头切忌强力牵拉，以免造成颅内出血或臂丛神经损伤等产伤。
肩先露（横位）
指胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。占分娩总数的0.25％，是对母儿最不利的胎位，若不及时处理，易发生子宫破裂，危及母子生命。肩先露的原因为胎先露下降受阻，如骨盆狭窄、前置胎盘、盆腔肿瘤或子宫腔大、经产妇腹壁松弛、羊水过多等。足月活胎横位，不可能经阴道娩出，临产后先露不能紧贴子宫下段和宫颈，缺乏对子宫的直接刺激，常出现宫缩乏力；对子宫颈口压力不匀，易致胎膜早破；破膜后羊水迅速外流，可伴有上肢和脐带脱垂；随着宫缩进一步增强，胎肩和胸廓一部分被挤入盆腔内，上肢娩出于阴道口外，而胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方，成为嵌顿性横位（忽略性横位，见图）。胎儿往往已死亡。为克服产道阻力，宫缩增强，子宫上段越来越厚，下段变薄且拉长，导致子宫破裂。有时分娩受阻，宫缩变弱，子宫呈麻痹状态。产程停滞，时间越长，感染越重，同样威胁产母生命。横位的诊断依靠腹部四段触诊，多数可确诊，少数可疑病例利用肛门检查、阴道检查或超声检查可确诊。妊娠后期发现横位，即应及时矫正。可选用膝胸卧位或外倒转术。分娩期发现足月活胎横位，未破膜或破膜不久，均行剖腹产；胎儿已死，无子宫破裂先兆者，可在子宫颈口开全时于全身麻醉下行断头术或除脏术;如果已出现子宫先兆破裂或已破裂，胎儿虽死，亦应立即剖腹产术。
小结
产力、产道、胎儿三因素互有联系，如骨盆狭窄常合并胎位异常或宫缩乏力，故宫缩乏力时需除外骨盆狭窄或胎位异常。临床上应强调仔细观察产程进展，及时发现异常，正确判断，这样才能处理得当。难产的处理原则为尽量减少并发症，使母儿得到最好的结局。
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