十二指肠腺癌
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十二指肠腺癌(adenocarcinoma of duodenum)是指 起源于十二指肠黏膜的腺癌。多为单发，可由腺瘤恶变而来。组织学上可见腺瘤-腺癌转化及腺癌中的残存腺瘤组织。
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十二指肠腺癌的病因
(一)发病原因
目前对十二指肠腺癌的病因不甚清楚。胆汁和胰液分泌的某些物质，如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原，对肿瘤的形成起促进作用。家族性息肉病、Gardner和Turcot综合征、von Reeklinghausen综合征、Lynch综合征、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病，可能与十二指肠腺癌的发生有关。另有报道十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠腺癌有一定关系。
(二)发病机制
1.好发部位 十二指肠腺癌在多发生于降部乳头周围，约占60%，其次为壶腹下段，球部最少见。
2.病理形态
(1)大体形态：十二指肠腺癌大体形态可分为息肉型、溃疡型、环状溃疡型和弥漫浸润型。其中息肉型最多见，约占60%，溃疡型次之。
(2)组织形态：镜下见十二指肠腺癌多属乳头状腺癌或管状腺癌，位于十二指肠乳头附近以息肉型乳头状腺癌居多，其他部位多为管状腺癌，呈溃疡型或环状溃疡型，溃疡病灶横向扩展可致十二指肠环形狭窄。
十二指肠腺癌的症状
1.临床症状与体征 早期症状一般不明显，或仅有上腹不适、疼痛、无力、贫血等。其症状、体征与病程的早晚及肿瘤部位有关。根据文献统计现将常见症状、体征分别如下：
(1)疼痛：多类似溃疡病，表现为上腹不适或钝痛，进食后疼痛并不缓解，有时疼痛可向背部放射。
(2)厌食、恶心、呕吐：此类消化道非特异性症状在十二指肠腺癌的发生率为30%～40%，如呕吐频繁，呕吐内容物多，大多是由于肿瘤逐渐增大堵塞肠腔，引起十二指肠部分或完全梗阻所致。呕吐内容物是否含有胆汁可判别梗阻部位。
(3)贫血、出血：为最常见症状，其出血主要表现为慢性失血，如大便隐血、黑便;大量失血则可呕血。
(4)黄疸：系肿瘤阻塞壶腹所致，此种肿瘤引起黄疸常因肿瘤的坏死、脱落而使黄疸波动，常见于大便隐血阳性后黄疸也随之减轻;另外黄疸常伴有腹痛。以上2点有别于胰头癌常见的进行性加重的无痛性黄疸。
(5)体重减轻：此种症状亦较常见，但进行性体重下降常预示治疗效果不佳。
(6)腹部包块：肿瘤增长较大或侵犯周围组织时，部分病例可扪及右上腹包块。
2.临床分期 国内对十二指肠腺癌尚未进行详细分期，其分期方法多沿引美国癌症联合会制定的分期法。
(1)临床分期：第Ⅰ期，肿瘤局限于十二指肠壁;第Ⅱ期，肿瘤已穿透十二指肠壁;第Ⅲ期，肿瘤有区域淋巴结转移;第Ⅳ期，肿瘤有远处转移。
(2)TNM分期为：
T：原发肿瘤。
To：没有原发肿瘤证据。
Tis：原位癌。
T2：肿瘤侵犯肌层。
T3：肿瘤穿破肌层浸润浆膜或穿过无腹膜覆盖的肌层处(如系膜或后腹膜处)并向外浸润≤2cm。
N：局部淋巴结。
N0：无局部淋巴结转移。
N1：局部淋巴结有转移。
M：远处转移。
Mo：无远处转移。
ML：有远处转移。
由于本病早期无特殊症状、体征，故诊断主要依赖于临床辅助检查，其中以十二指肠气钡双重造影和纤维十二指肠镜是术前确诊十二指肠肿瘤的主要手段。
十二指肠腺癌的诊断
十二指肠腺癌的检查化验
1.肿瘤黏蛋白检测 可提示肿瘤组织来源。壶腹部癌可原发于十二指肠壁黏膜、胰管或胆管，而来源部位不同其预后可能不同，因此，Dauson和Connolly对肿瘤产生的黏蛋白进行分析来提示肿瘤组织来源：唾液黏蛋白来自真正的壶腹的肿瘤是胆管上皮和十二指肠黏膜的特征;中性黏蛋白是Bruner腺特征性分泌蛋白;硫酸黏蛋白则主要由胰管产生。
2.组织病理学检查 肿瘤可表现为息肉型、浸润型及溃疡型。息肉状肿块质地柔软，大的呈菜花状，也可能来自腺瘤性息肉或绒毛状腺瘤恶变。肿瘤边缘呈堤状隆起，较硬，肿瘤呈浸润性生长时，可阻塞十二指肠腔致十二指肠腔发生狭窄和梗阻。镜检见：十二指肠癌主要为腺癌，占81.4%。少数癌细胞产生大量黏液而形成黏液腺癌。偶可见分化很差的未分化癌。
1.气钡双重造影 是首选的检查方法，如行气钡双重造影可提高诊断率。因癌肿形态不同，其X线影像有不同特征，一般可见部分黏膜粗、紊乱或皱襞消失，肠壁僵硬。亦可见息肉样充盈缺损、龛影、十二指肠腔狭窄。壶腹部腺癌与溃疡引起的壶腹部变形相似，易误诊。
2.十二指肠纤维内镜检查 镜下见病变部位黏膜破溃，表面附有坏死组织。如见腺瘤顶部黏膜粗糙、糜烂，应考虑癌变，对可疑部位需取多块组织行病理检查，以免漏诊。因纤维内镜难窥视第3、4段，故可能遗漏诊断。临床可采用超长内镜或钡餐弥补其不足。
3.B超、超声内镜和CT检查 可见局部肠壁增厚，并可了解肿瘤浸润范围、深度、周围区域淋巴结有无转移，以及肝脏等腹内脏器情况。
4.选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影 对上述检查仍未能确诊者，行选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，有助于诊断。
十二指肠腺癌的鉴别诊断
需与十二指肠腺癌相鉴别的疾病繁多，但根据主要临床征象不同，考虑不同疾病的鉴别：
1.表现为梗阻性黄疸者，需与胰头癌、胆管癌、胆管结石、十二指肠降部憩室等疾病其鉴别。
2.表现为呕吐或梗阻者，则应与十二指肠结核、溃疡病幽门梗阻、环状胰腺、肠系膜上动脉综合征相鉴别。
3.消化道出血者，需与胃、肝胆系、结肠、胰腺、右肾和腹膜后等肿瘤相鉴别。
十二指肠腺癌的西医治疗
(一)治疗
十二指肠腺癌原则上应行根治切除术，其术式可根据癌肿的部位和病期选用十二指肠节段切除或胰头十二指肠切除等术式。对于不能切除的肿瘤可采用姑息性胆肠引流或胃肠引流等术式。据文献报道，20世纪90年代以后，十二指肠腺癌而行胰头十二指肠切除率上升至62%～90%，使术后5年生存率达到25%～60%。由于胰头十二指肠切除符合肿瘤手术治疗、整块切除和达到淋巴清除的原则，同时有良好的治疗效果，目前已基本被公认为治疗十二指肠癌的标准术式。现对几种常用术式及注意事项介绍如下：
1.胰头十二指肠切除术 十二指肠腺癌手术时，淋巴结转移率为50%～65%，尽管很多作者认为淋巴结阳性并不影响术后生存率，但胰头十二指肠切除因其能广泛清除区域淋巴结而倍受推崇。随着手术技巧的提高和围术期管理的加强，胰头十二指肠切除术后死亡率降至10%以下。胰头十二指肠切除术包括保留幽门和不保留幽门两种基本术式，应根据肿瘤所在部位和生长情况加以选择。但应注意的是：十二指肠腺癌行胰头十二指肠切除术后较之胰腺或胆管病变行胰头十二指肠切除有更高的并发症发生率，如胰漏等，其机制可能与软胰结构(soft texture)即胰腺质地正常、胰管通畅有关。一般认为，原发十二指肠癌行胰头十二指肠切除术应注意下列各点：①采用套入式(Child)法的胰空肠端端吻合为好，特别是胰管不扩张者更为适宜。②十二指肠肿瘤侵及胰腺钩突部机会较少。因此，处理钩突部时在不影响根治的原则下，可残留薄片胰腺组织贴附于门静脉，较有利于手术操作。另外，分离其与门静脉和肠系膜上静脉间细小血管支时，不可过度牵拉，避免撕破血管或将肠系膜上动脉拉入术野将其损伤。门静脉保留侧的血管支需结扎牢固，采用缝合结扎更加妥善。③不伴梗阻性黄疸者，胆胰管常不扩张。因此，经胆管放置细T管引流，其横臂一端可经胆肠吻合口放入旷置的空肠襻内，另一端放在近侧胆管，有助于减少胆肠、胰肠吻合口瘘的发生。④伴有营养不良、贫血、低蛋白血症者，除考虑短期TPN治疗外，术中宜于空肠内放置饲食管(经鼻或行空肠造瘘置管)以备术后行肠内营养，灌注营养液和(或)回收的消化液如胆、胰液等，颇有助于术后病人的恢复。⑤对高龄或伴呼吸系统疾病者，应行胃造瘘术。⑥术后应加强防治呼吸系统并发症，尤其是肺炎、肺不张等，采用有效的抗生素，鼓励咳嗽和床上活动等措施。
2.节段性十二指肠管切除术 本术式选择适当，能达到根治性切除的目的，其5年生存率不低于胰头十二指肠切除术的效果，且创面小，并发症少，手术死亡率低。此术式主要适用于水平部、升部早期癌，术前及术中仔细探查，必须确定肠壁浆膜无浸润，未累及胰腺，区域淋巴结无转移。充分游离十二指肠外侧缘，切断十二指肠悬韧带，游离十二指肠水平部和升部，切除包括肿瘤在内的十二指肠段及淋巴引流区域组织，在肠系膜上血管后方将空肠远侧端拉至右侧，与十二指肠降部行端端吻合。若切除较广泛，不可能将十二指肠行端端吻合时，也可行Roux-en-Y空肠、十二指肠和空肠、空肠吻合术。
3.乳头部肿瘤局部切除术 对肿瘤位于乳头部的高龄病人或全身情况欠佳不宜行胰头十二指肠切除术者，可行乳头部肿瘤局部切除术。手术要点为：①纵行切开胆总管下段，探查并明确乳头及肿瘤的部位。通过胆总管切口送入乳头部的探条顶向十二指肠前壁做标志，在其上方1cm处切开做一长5cm的纵行切口，也可做横行切口，在肠腔内进一步辨认乳头和肿瘤的关系。②在十二指肠后壁乳头肿瘤上方，可见到胆总管的位置，在牵引线支持下，距肿瘤约1cm处切开十二指肠后壁和胆总管前壁，并用细纯丝线将两者的近侧切端缝合，其远侧切端亦予以缝合作牵引乳头部肿瘤。用相同的方法，距肿瘤1cm的周边行边切开边缝合十二指肠后壁和胆总管，直至将肿瘤完整切除。在12点～3点向可见胰管开口，分别将其与胆总管和十二指肠后壁缝合，在切除肿瘤的过程中，小出血点可缝扎或用电凝止血。切除肿瘤后，创面需彻底止血。③经胰管十二指肠吻合口置一口径适宜、4～5cm长的细硅胶管，纳入胰管内支撑吻合口，并用可吸收缝线将其与胰管缝合一针固定。经胆总管切口置T管，其横壁一端置入近侧肝管，另一端伸向并通过胆总管十二指肠吻合口，入十二指肠腔内，起支撑作用。横行缝合十二指肠前壁切口和胆总管切口，T管从后者引出。④切除胆囊，放置腹腔引流管关腹。⑤乳头部肿瘤局部切除，不仅要求完整切除肿瘤，而且边缘不残留肿瘤组织，应行冰冻切片检查协助诊断。⑥在完成胆总管、胰管与十二指肠后壁吻合之后，如果已放置T管，可不必再行胆总管十二指肠侧侧吻合术。但应保留T管3～6个月以上。⑦术后应加强预防胰瘘、胆瘘、胰腺炎和出血等并发症。使用生长抑素、H2受体阻滞药等。笔者曾有1例指肠乳头部腺癌经局部切除后3年复发，再次手术局部切除后共生存近5年。
4.胃大部分切除术 对十二指肠球部的早期癌，病灶靠近幽门可采用本术式。注意切缘必须距肿瘤2cm以上，不要误伤周围重要结构。
放疗、化疗对十二指肠腺癌无显著疗效，个别报道化疗能延长存活时间，可在术中或术后配合使用。
(二)预后
十二指肠腺癌总的预后较胰头癌与胆总管下段癌好。其手术切除率70%以上，根治性切除后5年生存率为25%～60%。但不能切除的十二指肠癌预后差，生存时间一般为4～6个月，几乎无长期生存病例。而十二指肠癌根据发生的部位不同其预后亦有差异，一般认为发生于十二指肠第3、4段的腺癌预后比发生于第1、2段者预后好，其原因认为有如下3点：①生物学特征不同，第3、4段肿瘤生物学特征表现为中肠特性，而第1、2段表现为前肠特性。②第3、4段肿瘤临床发现常相对较早，即使肿瘤虽已突破固有肌层，但常不侵犯周围器官而仅侵及周围脂肪组织。③第3、4段腺癌由于可行肠段切除而手术死亡率低。有很多资料显示，十二指肠腺癌预后与淋巴结阳性与否、肿瘤浸润的深度、组织学分化程度及性别等无关。但有胰腺等侵犯，被认为是导致局部复发和致死的原因。
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