内脏利什曼病
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利什曼病(leishmaniasis)系利什曼原虫所引起的慢性地方性寄生虫病，由不同虫种引起的利什曼病的临床表现也不同，可分为内脏利什曼病(visceral leishmaniasis，VL)，皮肤利什曼病(cutaneous leishmaniasis，CL)和黏膜皮肤利什曼病(mucocutaneous leishmaniasis，ML)三种。内脏利什曼病也称黑热病(kala-azar)，是由杜氏利什曼原虫(Leishmania donovani)所引起的全身性疾病，通过白蛉传播，临床表现以长期发热、肝脾肿大、末梢血白细胞数减少和血浆球蛋白增高为主。
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内脏利什曼病的病因
(一)发病原因
内脏利什曼病的病原体有三种杜氏利什曼原虫指名亚种、杜氏利什曼原虫婴儿亚种和杜氏利什曼原虫恰氏亚种。各种利什曼原虫的形态除大小外，并无明显差异，只能依据同工酶电泳和DNA分析等方法来鉴别虫种。杜氏利什曼原虫引起的黑热病主要发生在较大的儿童和青壮年中，而由婴儿利什曼原虫和恰氏利什曼原虫所致的黑热病，患者均主要是5岁以下的婴、幼儿。近来也有报告热带利什曼原虫(L.tropica)偶也可引起内脏利什曼病。利什曼病原虫的生活史包括前鞭毛体(promastigote)和无鞭毛体(amastigote)(以前称利朵体)两期。前鞭毛体呈锥形，前端较宽，后端较尖细，大小为15～25μm×1.5～3.5μm，有鞭毛一根自前部顶端伸出体外，核位于中央，动基体位于前部。无鞭毛体呈椭圆形，大小为2.9～5.7μm×1.8～4.0μm，内有核及动基体。无鞭毛体寄生在人、犬科动物或啮齿动物内,前鞭毛体则在白蛉体内。当白蛉叮咬时，病人或储存宿主体内的无鞭毛体进入白蛉胃内，转化为前鞭毛体，经7天左右的发育和繁殖后，前鞭毛体即可抵达蛉的咽或喙部。感染白蛉如再次吸血，前鞭毛体进入宿主体内，为吞噬细胞所吞噬，转变为无鞭毛体并进行繁殖，且被带至网状内皮系统各器官继续繁殖。无鞭毛体在脾、肝、骨髓和淋巴结的巨噬细胞中最易繁殖。
(二)发病机制
当杜氏利什曼原虫前鞭毛体进入人体后，一部分被血清中的补体溶解或被多核白细胞吞噬消灭，另一部分为宿主的吞噬细胞所吞噬。被吞噬的前鞭毛体表膜上的糖蛋白Gp63可与巨噬细胞表面的C3受体结合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(lipophosphoglycan，LPG)则可激活补体，使C3沉着在虫体表面，并通过CR3 (C3biR)受体而使虫体附着于巨噬细胞，而使之被吞噬。当虫体被吸附在巨噬细胞的表面后，可诱发细胞形成伪足，把前鞭毛体摄入胞质内，之后鞭毛消失，变成无鞭毛体，并在巨噬细胞内繁殖，直至将吞噬细胞胀破，散出的无鞭毛体又为其他吞噬细胞所吞噬，并继续繁殖。网状内皮系统大量增生，导致淋巴结肿大和肝、脾肿大。
(三)病理改变
病理学变化主要为肝脾肿大，吞噬细胞和网织细胞增生，并有浆细胞浸润，窦内皮细胞增生，吞噬细胞、胞浆内有大量无鞭毛体。脾小结数量明显减少，结构不清，且显著萎缩，中央动脉周围淋巴鞘胸腺依赖区内小淋巴细胞几乎全部丧失。血象中红细胞、白细胞、白蛋白减少。除了有脾、肝肿大等症状外，还表现为对机体无保护作用的免疫球蛋白大量增加。
内脏利什曼病的症状
1.潜伏期 本病的潜伏期为4-6个月，甚至更长。
2.临床表现
发热 本病常见的症状，典型者呈双峰热型，24小时可呈双峰或三峰热型。也可呈弛张热型或稽留热型。常伴有出汗、疲乏、全身不适、头痛、消瘦、鼻及牙龈出血及无力。
肝、脾、淋巴结肿大 肝轻度至中度肿大，较脾大为晚，质地软。脾明显肿大，是黑热病的主要体征。起病后半个月即可触及，质软;以后逐渐增大，质地变硬，半年后，可达脐部，甚至盆腔，最大的可达耻骨上方。重者可有黄疸、腹水。常可有全身淋巴轻度至中度肿大。
红、白细胞和血小板减少 末梢血液白细胞明显减少，白细胞在疾病早期即开始减少，并随病程的进展而日益显著。红细胞和血小板减少可出现贫血、鼻出血、齿龈出血或皮肤瘀点。感染较重的患者面部、四肢等处皮肤逐渐呈暗黑色，因而本病也被称为黑热病。有时皮肤可出现斑丘疹，红斑或色素减退斑，刮片可找到无鞭毛体，皮疹也可在治疗后出现，后者则称为黑热病后皮肤利什曼病(PKADL，post kala-azar dermal leishmaniasis)。
李宗恩及钟惠澜(1935)将本病的早期临床表现分为结核型、伤寒型、波浪热型、疟疾型、双峰热型、呼吸道感染型、呼吸道感染型、胃肠型。
本病主要依据流行病学史、临床症状、血清免疫学或分子生物学检查阳性、寄生虫学检查阳性来确诊。其中以寄生虫学检查出利什曼原虫无鞭毛体对确诊本病有决定意义。
内脏利什曼病的诊断
内脏利什曼病的检查化验
1.病原检查
(1)穿刺涂片法：对骨髓、淋巴结、脾脏等常见病变部位穿刺涂片检测可得到理想的阳性检测结果。
(2)培养法：将穿刺无通过合适的培养基(如NNN、Schneider氏培养基)培养可检测出活动的前鞭毛体。
(3)接种法：将穿刺物接种于易感动物，待动物发病明显是取肝、脾作涂片检查。
(4)皮肤活组织检查：取症状皮肤处的组织液或少许组织做涂片染色镜检课的阳性结果。
2.血象检查 血液中白细胞数、粒细胞、血小板数及红细胞减少，血沉增快，血浆中球蛋白量增多显著，故球蛋白水试验也呈阳性。麝香草酚浊度试验也阳性。
3.血清免疫学检查：常用的有直接凝集试验(DAT)，补体结合试验(CFT)，间接荧光抗体技术(IFAT)及酶联免疫吸附试验(ELISA)，其中以DAT、IFAT及ELISA较为敏感，ELISA与麻风患者有交叉反应。血清循环抗原(CAg)的检测对本病的早期诊断和疗效考核具有重要价值。
4.聚合酶链式反应(PCR):检测患者体内利什曼原虫的KDNA，其有特异性与敏感性均高，且可有早期诊断与考核疗效的价值。
内脏利什曼病的鉴别诊断
本病应与结核病、伤寒、布氏杆菌病等相鉴别。最可靠的鉴别方法是病原学检查，通过对各个疾病病变明显部位的涂片镜检或培养检查等便可做出鉴别。
内脏利什曼病的并发症
多见于疾病晚期。肺炎多见于儿童病例，预后较差。成人病例常可见到急性粒细胞缺乏症，是继发感染的重要原因，如不及时治疗，病死率高，多在2周内死亡。走马疳或坏死性口腔炎是很严重的并发症，走马疳或坏死性口腔炎病发时发展迅速，能在一天内出现牙龈破坏、牙齿脱落、牙槽骨或颌骨坏死，还会有口角粘膜溃疡，肌肉腐烂。但由于抗生素的广泛应用，现已甚为罕见。此外，还可出现鼻、视网膜出血等并发症。
内脏利什曼病的预防和治疗方法
预防
(1)消除传染源 在流行区使用病原检查或血清学方法查出病狗，加以杀灭。普查普治病人，发现感染者及时治疗。
(2)消除传播媒介 在流行区喷洒杀虫剂(如用敌敌畏、敌百虫)消灭白蛉，在白蛉季节可用2.5%溴氰菊酯药浴或喷淋狗体(每只狗用2-3克)。
(3)个人防护 在白蛉季节使用蚊帐，注意室内环境卫生，如发现有白蛉应及时灭虫。外出作业应注意防护，在皮肤裸露处涂擦驱避剂，以防蚊虫叮咬。
内脏利什曼病的西医治疗
(一)治疗
1.一般性治疗 患者应卧床休息，增强营养，采用高蛋白饮食，保持液体和电解质的平衡，做好护理，尤其是口腔护理，以减少并发症的发生。出现高热时可对症处理如物理降温等，严重贫血者，须先用铁剂及输血。
2.病原性治疗
(1)锑剂 目前仍以五价锑剂为治疗本病的首选药物，常用者为葡萄糖酸锑钠(又称斯锑黑克)。斯锑黑克6日疗法：成人总剂量为120-150mg锑/kg，儿童为200-240mg锑/kg，分天静脉或肌内注射，成人1次/d，儿童则可分为2次/d注射。国外用药剂量较大，世界卫生组织(WHO)推荐20mg/(kg.d)的20天疗法。脂质体葡萄糖酸锑钠的杀虫效果较好，但因对猴有较大毒性而停产。副反应有高热、咳嗽、恶心、鼻衄、腹痛、腹泻、脾区疼痛等。当患者出现上述副反应时可停止注射数日，待症状缓解后再继续注射。严重心、肝、肾脏病患者禁用。
(2)抗锑剂或锑剂过敏的患者可应用喷他脒(pentamidine)、羟脒芪(Hydroxystilbamidine)、两性霉素B。
①喷他脒 剂量为4mg/(kg.d)，总量成人为2.1～6.5g，儿童为0.7～1.4g。不良反应有注射部位红肿硬块、头晕、心悸、脉搏加快，偶可引起肝、肾功能损害(可逆性)，血压下降，低血糖症或高血糖症，也可诱发糖尿病。
②羟脒芪 每次临用前先用少量蒸馏水把药物溶解，再用1%普鲁卡因溶液使成2.5% ～5%溶液，;或将药物溶于50%的葡萄糖液内，使成2%的溶液，作静脉注射。每次-3mg/kg肌肉或静脉缓慢注射，总量为85mg/kg。不良反应有血压下降、呼吸急促及虚脱。
③两性霉素B 两性霉素B治疗抗锑或锑剂过敏的患者有良好的疗效。两性霉素B对肾脏有明显的损害，治疗以小剂量开始，一般认为总剂量<20mg/kg对内脏利什曼病患者是安全的，WHO推荐的治疗总剂量为1～3g。Mishra等(1994)用每日mg/kg 连续14天的方法来治疗对锑剂及戊烷脒疗效不佳的病例，治愈率为98%。Sundar等(1996)以脂质体两性霉素B总量为15mk/kg，3mg/kg每日或隔日滴注一次，疗效可达100%。
(3)手术治疗 如经过上述治疗无法治愈，病原体仍可查到，脾明显肿大并伴有脾功能亢进者，应行脾切除术。术后再用锑剂治疗，以期根治。
(二)预后
本病的早期诊断、治疗以及有无并发症与预后密切相关，未经治疗，绝大多数患者死于继发感染。反复复发、有并发症者预后差。
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