脑真菌性肉芽肿
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颅内肉芽肿不是新生物，但属于颅内占位性病变，故也引起颅内压增高及局限性病灶，故在未有CT及MRI检查之前，临床上不易与颅内肿瘤鉴别。颅内肉芽肿是一组病变，多数是由于慢性炎症或各类感染的结果，除了真菌性感染以外，尚包括脑结核球、脑梅毒瘤，各种寄生虫性肉芽肿，如脑血吸虫病、脑肺吸虫病、浆液原虫等以及结节病、黄色瘤病、嗜酸性肉芽肿等。真菌感染比细菌感染少见得多。
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脑真菌性肉芽肿的病因
(一)发病原因
真菌性肉芽肿属深部真菌感染，因此凡能引起深部组织感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如新型隐球菌、曲霉菌、球孢子菌、类球孢子菌、诺卡菌、放线菌、荚膜组织胞浆菌、芽坐菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德霉样真菌、藻菌等，但以隐球菌、曲霉菌和放线菌多见。近年来，由于抗生素、激素和免疫抑制剂在临床上广泛应用，器官组织移植手术推广，以及医务人员对真菌病认识的提高，真菌感染的发生率有增加趋势。在自然界中真菌分布很广泛，很多真菌是条件致病菌，寄生在人体中，当人体抵抗力降低时，它们乘虚而入，可侵犯肺、脑膜和脑、脊髓、皮肤、淋巴结、肠、肝、脾、肾上腺等脏器等。真菌入侵脑的方式，常先从呼吸道吸入，形成肺部病灶，再由肺经血行播散于全身器官和入颅，少数真菌(如曲霉菌、放线菌和芽生菌)可经头面部的口腔、鼻腔、鼻旁窦、眼眶、脊椎骨等处的病灶直接侵入中枢神经系统，个别病例可经腰穿、手术植入而发生脑部真菌感染。患有单核巨噬细胞系统恶性肿瘤、糖尿病等病人较易发生本病。新型隐球菌是隐球菌属于惟一的致病菌，对中枢神经系统有特殊的亲和力，也是颅内真菌感染中最常见的一种。
(二)发病机制
真菌常由呼吸道侵入人体内形成病灶，在由肺部经血液循环播散到脑及脑膜。少数真菌如毛霉菌、放线菌可经五官、颅骨、脊椎骨病灶直接侵入脑脊膜。个别病例可经腰椎穿刺发生感染。
感染使脑膜局限性或广泛性形成不规则的肉芽肿，有淋巴细胞、浆细胞或多核巨细胞浸润。脑呈不同程度的水肿，真菌沿血管周围和软脑膜下聚集，形成多数小囊样病灶，呈急性或慢性化脓性炎症反应，甚至形成脑脓肿或肉芽肿，多位于脑实质内，偶见脑室内。在脓肿和肉芽肿中可见大量真菌体或菌丝。不同种类的真菌感染，引起的病理变化也不相同，白色念珠球菌常引起小灶性化脓和肉芽肿，隐球菌早期形成胶冻样病变，无纤维包膜，晚期则形成肉芽肿，放线菌主要形成多发性脓肿和肉芽肿，脓肿壁呈黄色，脓液含“硫磺颗粒”。慢性病程者常有广泛脑萎缩。
脑真菌性肉芽肿的症状
本症可发生于任何年龄，但2/3病例发生在30～50岁，男性多于女性。起病缓慢或亚急性，如新型隐球菌与曲霉菌脑内感染都原发于上呼吸道(鼻腔)黏膜和肺，经血行播散。大多数原发病变症状尚不明显时，即出现神经系统症状。病人一般有低热，偶有高热，首发症状多为头痛，伴恶心、呕吐，有颈项强直等脑膜刺激症。病程数周至半年，偶有超过1年者，少数病例可有缓解和复发。
根据临床表现，起病缓慢，病程较长伴有脑膜刺激症、颅内压增高症等改变，结合其他辅助检查，可做出诊断，若脑脊液涂片找到真菌即可确诊。
脑真菌性肉芽肿的诊断
脑真菌性肉芽肿的检查化验
脑脊液压力正常或增高，外观澄清或微浊，白细胞数轻至中度增多(20～700)×106/L以上，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。蛋白质含量增高，糖含量降低，氯化物轻至中度降低，一般不低于85mmol/L。50%～80%的病例脑脊液墨汁染色可见带有荚膜的圆形隐球菌。应用酶联免疫吸附试验大约90%以上的病例血清或脑脊液中可以查出荚膜抗原。乳胶颗粒凝集试验有相当高的特异性，在诊断上有很高的价值。
1.CT扫描 ①脑基底池及外侧裂失去正常低密度，密度增高，为渗出物占据，明显强化;②脑动脉炎引起脑梗死，呈低密度灶;③脑膜粘连致交通性或梗阻性脑积水;④基底节与丘脑多发囊性灶，不强化，有特异性。⑤脑实质内的肉芽肿CT平扫时呈等或高密度影像，增强后显示大小不一，多发的、边界锐利、明显强化的结节，或呈不均匀强化、环形强化，周围伴有或不伴有水肿。
2.MRI扫描 脑基底池的T1和T2弛豫时间缩短，增强后表现为明显强化，与低信号的脑组织间形成良好的对比。脑实质的肉芽肿在T2加权像上呈等或略低信号，T2加权像上脑表面表现为多发的、直径约5mm的低信号。
脑真菌性肉芽肿的鉴别诊断
本病的临床表现和脑脊液检查与结核性脑膜炎相似，故应反复做脑脊液检查和涂片，如查到真菌有助于鉴别诊断。
脑真菌性肉芽肿的并发症
少数较大的肉芽肿可产生相应的颅内压增高征和局灶性神经系统体征，严重者可出现意识障碍，常并发脑积水。
脑真菌性肉芽肿的预防和治疗方法
在临床上正确地使用抗生素、激素和免疫抑制剂，对于器官组织移植和免疫功能低下的患者，也应积极预防感染的发生。
脑真菌性肉芽肿的西医治疗
(一)治疗
真菌感染一旦形成肉芽肿，药物治疗则难以消除，手术切除为主要手段，但手术前后都需要抗真菌药物治疗，并对原发感染灶进行系统治疗。
1.开颅病灶切除术 手术方法同脑结核球、脑结核性肉芽肿。术前、术后皆需继续药物治疗。
2.药物治疗 目前治疗真菌的药物有两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等。对不同的真菌需用不同的药物，可以合并用药，如隐球菌致病可用两性霉素B和氟康唑合用，则疗效更佳。
(1)两性霉素B：目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染的首选药物，首次剂量1mg/d，静脉滴入，注意本药禁忌溶于生理盐水中。以后根据病人的耐受性每天增加2～5mg，直至1mg/(kg.d)，但浓度不能超过0.1mg/ml，每次静脉滴入的时间至少6h，并避光。如用药期间副作用明显，则不宜继续加量，严重者须停药数天，一次用药可维持24～48h，故可每天或隔天1次。治疗期间可每周做腰椎穿刺，送脑脊液培养，培养阴性后再持续治疗4周。
如疗效不佳或肾功能不良需减量时，可采用鞘内或脑室内注射，0.1mg加1～2ml注射用水，再用脑脊液5ml稀释，缓慢注入并反复用脑脊液稀释，可逐渐加量直至达0.5mg，每周可重复2～3次，但总量不能超过1.5mg。
毒性反应包括发热、寒战、恶心、呕吐、食欲不振、全身酸痛和静脉炎等，个别病人可出现不同程度的肝、肾功能损害、血小板减少、心律失常和血钾降低等，如用药前加用地塞米松和异丙嗪(非那根)等，可减轻副作用，但须治疗量已加足时再用激素，以免真菌扩散。
新型隐球菌合成荚膜时需要硫胺，故应用两性霉素B治疗过程中避免使用硫胺，并注意低硫胺饮食3个月以上。
(2)氟胞嘧啶：口服有效，且能通过血-脑脊液屏障，剂量为50～150mg/kg，分次每6小时服用1次。本药最好以每天150mg/kg与两性霉素B 0.3mg/(kg.d)的剂量合用，既可以减少两性霉素B的毒性，还可以减少真菌耐药性的出现，全疗程共6周。最严重的副作用为骨髓抑制，此时可以单独使用两性霉素B治疗。
(3)咪康唑：是广谱抗真菌药，毒性低，较安全，开始用200mg溶于50～100ml静脉注射用溶液中，15～30min内滴完。常用剂量1200～2400mg/d，分3次小时注入1次，加入5%葡萄糖或生理盐水溶液250～500ml中，30min以上滴完，3～12周为一个疗程。对病人最好做心电图监测，以保证不发生不良的心脏反应，严重病例可同时鞘内注射，每次mg，3～7天1次。
(二)预后
如能采取及时有效的药物治疗，同时手术切除肉芽肿，预后良好。
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