早晨上下眼睑粘连

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Reiter综合征眼部表现结膜炎通常是眼部的首发症状，一般症状较轻，常伴有轻微烧灼感，早晨上下眼睑粘连，大多为双侧受累。

早晨上下眼睑粘连的原因

Reiter综合征的病因及发病机制至今仍不甚清楚，目前大致可归纳为以下几种假说。

1.感染学说因Reiter首次报道的病例血中分离出螺旋体，故Reiter当时怀疑本征是螺旋体所致的感染性疾病。罹患本征者多为青年男性，且常先有尿道感染征状及不洁性交或治游史，故后来有人怀疑本征与淋病、第四性病有关。如前所述，本征可能继发于非细菌性尿道炎或各种病原菌所致的痢疾。已从几例发生尿道炎的滑膜液中分离出衣原体，有些由于性效传播而发病者，可从其尿道分泌物分离出贝宗体属、支原体属及衣原体属病原菌［14］与腹泻有关的患者，有些开门见山例大便培养出福氏痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌及弯曲杆菌。另外痢疾流行时本征发病率较高［1］。但与宋内氏痢疾杆菌无关，这提示反应性关节炎与某些特异微生物的某些成分有关。目前已知，除性病外，痢疾杆菌、肺炎支原体、衣原体，贝宗体属原菌，甚至病毒等均与本征有关，尤以福氏痢疾杆菌感染关系更为密切［12、18］，但到目前为止还没有更多的证据证明本征与感染有直接的关系，因为并非与感染有关的致病者都罹患本征。

2.遗传与免疫学说因为本征患者有血沉增快，C反应蛋白阳性，IgG、IgA及α2球蛋白增高，而且非细菌性尿道炎或肠炎后可发生无菌性滑膜炎，提示免疫因素在发病机制中具有一定作用。但目前尚未证实本征与系统性红斑狼疮一样有普遍的体液或细胞免疫异常存在，本征关节炎可能不是由抗体或T细胞介导反应引起。最近曾生某些患者滑膜中查到衣原体，或许提示隐藏在关节内的某些细菌成分诱发炎症。

Early报告非淋病性尿道炎和志贺氏菌、沙门菌、耶尔森菌及弯曲杆菌感染后反应性关节炎病人的组织相容抗原HLA-B27明显增高。另有报道伴有HLA-B27者，除易患本症外，强直性脊柱炎、急性虹膜炎、幼年类风湿性关节炎发病率也较高，说明本证的发生与HLA-B27有关。但有的HLA-B27阳性者易患强直性脊柱炎，有的则易跜Reiter综合征。这可能与HLA-B27的亚型不同有关。应用单克隆抗体和二维聚丙烯酰胺凝胶虮泳分析发现，HLA-B27至少由两个亚群组成。HLA-B27阴性的Reiter综合征患者可能有另种交叉反应抗原如HLA-B27抗原起反应，或本症的关节炎致病菌携有模拟HLA-B27抗原的成分被识别而引起发病。

本征早期，滑膜组织学改变学类似轻度化脓性感染，表浅部及血管区有局限性炎症反应，特点是炎症区明显充血、水肿、中性白细胞及淋巴细胞浸润。病变两周以上可见浆细胞及多种的结缔组织细胞增生，偶见滑膜层细胞坏死;多数病例有局部红细胞渗出。

历时数月的慢性关节炎病理特点是绒毛样滑膜增生、血管翳形成和关节软骨级骨性侵蚀［7］，镜检呈非特异性炎性反应，有淋巴细胞及浆细胞灶性浸润;部分病例可见淋巴病变往往类似类风湿性关节炎。皮肤病变的特征是皮肤角质层增生，类似皮肤角化病和棘皮病［7］，表皮出现水疱，疱内充满上皮细胞、中性多核白细胞和淋巴细胞，并常见微脓肿样改变。真皮外层淋巴细胞和浆细胞浸润。粘膜病理改变与皮肤病变相似，但无皮肤角化病表现。

由于本综合症病因不清，名称和诊断标准不统一，既往对其流行情况及发病率尚缺乏系统的研究。少数研究表示Reiter综合征是一种并非少见的风湿性疾病。在年轻男性炎症性关节病中，本症是最常见的原因。据报道，非特异性尿道炎病人中约1%发和Reiter综合征;更有报道在非特异性尿道炎中约3%发生反应性关节炎。Noer在420例志贺杆菌感染患者中9例发生Reiter综合征，发病率为1.5%。HLA-B27阳性者如患非特异性尿道炎，则发病率更高，约20%发生本征。

早晨上下眼睑粘连的诊断

【临床表现】

Reiter综合征绝大部分发生于成年男性、个别可见于女性，常有不洁性交、冶游史或尿道炎、腹泻病史，以尿道炎、关节炎和结膜炎“三联症”为基本特征。三症具有全者称完全型，只有关节炎或关节炎合并后二项之一者称不完全型。本征为系统性疾病，大部份病人有发热、体重减轻，部分病人可有皮肤粘膜病变，少数病变广泛，常有淋巴结及脾肿大，还可累及胃肠、心血管、肺及神经系统等。

1.关节关节病变通常是本征的第二或三特征，常尿道炎、腹泻或结膜炎后2～4周出现，或与这些症状混同出现。好发于负重的大关节如膝、踝腕关节，但指、趾小关节也常受累，关节炎为多发生性及不对称性、轻重不等，常伴有明显的红肿、热、痛，少数关节炎症可持续几周或更长。急性期少数病人有背痛、骶髂关节和脊椎压痛。脊柱关节受累常呈“踊跃式”，从一个部位路过某些节段而累及另一部位。急性性关节炎迁延或反应发作可成慢性关节炎，曾报告1病程20年［20］病人有明显的膝及手术节变形，大小鱼际肌萎缩。肌腱附着点的炎症称肌腱端病(enthesopathy)，这可能是Reiter综合征的突出表现，足底筋膜炎时，有明显跟腱压痛，X线检查见足底筋膜附着的跟骨部呈绒毛状钙化，由于骨膜炎可出现散发性条状肿胀。肌腱端病，也可发生于胫骨下端或胫骨、足底肌腱附着点。

2.泌尿生殖系绝大部分为男性尿道炎，有尿痛、排尿困难、尿道分泌粘液或脓性分泌物，少数尿道口有红斑和水肿，有时尿道炎也可无症状。有不洁性交者，一般从性交后到发生尿道炎大约几日至1月左右。除尿道炎外，常并发前列腺炎，前列腺可增大，质软并有压痛;前列腺分泌物含有许多脓缩细胞;偶尔发生前列腺脓肿。女性可有尿道症、宫颈炎或膀胱炎，症状常较轻，只限于排尿困难或少许阴道分泌物。

3.眼部表现结膜炎通常是眼部的首发症状，一般症状较轻，常伴有轻微烧灼感，早晨上下眼睑粘连，大多为双侧受累。首次发病者约5%～10%病人可有虹膜炎;病情发展或复发者20%～50%发生虹膜炎。少数色素膜炎、巩膜外层炎、角膜溃疡;也有视神经炎、视网膜炎和斑点状视网膜水肿的报道，但罕见。约3%可致永久性视力损害。

4.皮肤及粘膜阴茎表浅性溃疡，尤其在尿道中周围最为常见。阴茎龟头病变融合形成环状或扇状边缘称环状龟头炎。颊部粘膜和舌粘膜可见基底红斑样无痛性表浅溃疡，病损直径约数mm至1cm以上。往往溃疡发生时并不注意，但弯曲杆菌感染后的口腔溃疡可有疼痛。

皮肤损害最常见于手掌和足底，但也可发生四肢、躯干或头皮等任何部位，皮肤病变开始是小丘疹，很快发展成脓疱疹，但破溃疡其中只含角化质。单个疱疹直径约数mm，多个出现时可集合成群，并以较厚的角化痂覆盖一个较大的区域，最后皮肤结痂脱落不留疤痕。皮肤角化也可发生于手指、足趾，并可导致指、趾甲脱落。上述皮肤病变称溢脓性皮肤角化病(keratodrmia blennorrhagicum)，常在Reiter综合征其他症状出现几周后发生，一般持续几周后可自行消退。国内报告1例慢性患者，结闸脱落后留有萎缩性瘢痕［20］，另一侧胸背皮肤出现结缔组织痣、微痒。

女性Reiter综合征很少见，女阴皮肤及粘膜皮疹更少见。Edwards(1992)报道［11］1例女性患者，开始指尖发红、压痛及甲分离，并有阴道分泌物、粘膜损害及腋下脓疱，白色念珠菌培养阳性。4年后出现阴道分泌物，伴有无痛性口腔溃疡，随后女阴、会阴出现红色结痂斑块。经MTX治疗后皮肤病变逐步消退，但减量后皮疹复发，女阴部皮肤出现粉红色鳞屑性丘疹，直径1～2mm，境界清楚，小阴唇及前庭也有散在的白色圆形及环形丘疹，边缘清楚，直径约2～4mm。整个外生殖均可见散在性界限清楚、顶端糜烂性丘疹。皮肤及小阴唇活检符合Reiter综合征。

【诊断】

典型病例诊断一般不难，但不典型的不完全型病例诊断存在一定困难。本征诊断要点包括：

⑴尿道炎、关节炎、结膜炎三联症同时出现或在短期内先后出现。

⑵皮肤及粘膜的特征性损害。

⑶发热、白细胞增多、血沉增快，血清免疫球蛋白增高，C反应蛋白和阳性、白细胞组织相容抗原HLA-B27阳性。

⑷尿道分泌物、结膜分泌物、滑膜液及大便病原菌检查。

⑸X线特征性表现。

⑹除外类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、淋病性关节炎、银屑病性关节炎、肠病性关节炎及白塞综合征等。

早晨上下眼睑粘连的鉴别诊断

眼睑浮肿：眼睑俗称眼皮，分为上下两部分。眼睑皮肤是全身皮肤中最薄的部位，皮下组织疏松，因此容易发生液体积聚而导致水肿。病理性眼睑水肿：病理性眼睑水肿又分炎症性眼睑水肿和非炎症性眼睑水肿。前者除眼睑水肿外 ,还有局部的红、热、痛等症状 ,引起的原因有眼睑的急性炎症、眼睑外伤 ,或眼周炎症等。后者大多没有局部红、热、肿等症状 ,常见原因是过敏性疾病或对眼药水过敏 ,心脏病、甲状腺功能低下 ,急、慢性肾炎 ,以及特发性神经血管性眼睑水肿。

眼睑下垂：又称“上睑下垂”。由于上睑提肌功能不全或消失，或其他原因所致上睑部分或全部不能提起，使上睑呈下垂位置。分为完全性及部分性、单眼性或双眼性、先天性与后天性、真性与假性等不同类型。　可为先天性活或获得性。①先天性：主要由于动眼神经核或提上睑肌发育不良，为常染色体显性遗传。②获得性：因动眼神经麻痹、提上睑肌损伤、交感神经疾病、重症肌无力及机械性开睑运动障碍，如上睑的炎性肿胀或新生物。

眼睑肿胀且呈淡绿色：绿色瘤，通常多在眶缘摸到质地坚硬的肿块，眼睑肿胀且呈淡绿色，肿块发展异常迅速，短期内可填满眼眶，里面累及鼻窦及颅脑。耳前及颌下淋巴结常有肿大。肿块皮肤表面也有绿色的色素沉着。病程后期累及全部重要脏器及四肢骨骼;晚期常因贫血感染衰竭而死亡。