急诊医学/抗心律失常药
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目前临床应用的抗心律失常药分类是根据药物主要电生理作用而区分的（表22-8）。
第Ⅰ类钠通道阻滞剂，也称膜抑制剂，有局麻作用，对心肌细胞膜电位。相有直接抑制作用，此外有抗胆碱能作用，通过植物神经间接影响传导系统，减慢传导；对动作电位时间，4相除极电位坡度也有不同程度影响，根据其影响程度又可分为ⅠA、ⅠB、ⅠC三亚类型。
表22-8 抗心律失常药分类—依据其作用机制
| 分类 | Ⅰ类 | Ⅱ类 | Ⅲ类 | Ⅳ类 | 其他 | ||
| A | B | C | |||||
| 主要作用 | 钠通道阻滞剂 | 交感阻滞 | 延长除极 | 钙通道阻滞 | |||
| 抑制O相 | 抑制O相 | 抑制O相 | |||||
| 中度 | 轻 度 | 显 著 | |||||
| 减缓传导 | 减缓传导 | 减缓传导 | |||||
| ++ | 0～+ | ++++ | |||||
| 延长除极 | 缩短除极 | 对除极很少作用 | |||||
| 药物 | 奎尼丁 | 利多卡因 | 英卡胺 | β阻滞剂 | 胺碘酮 | 维拉帕米 | 洋地黄 |
| 普鲁卡因胺 | 苯妥英钠 | 氟卡胺 | 普萘洛尔 | 溴苄胺 |
硫氮
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钾盐 | |
| 双异丙吡胺 | 氨酰甲苯胺 | 氯卡胺 | 氨酰心安等 | 异丙肾上腺素 | |||
| 美心律 | 茚满丙胺 | 烯苯胺咪 | |||||
| 乙吗噻嗪 | 丙胺苯丙酮 | ||||||
| 缓脉灵氯乙酯 | |||||||
急诊常用的有利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心律平、茚满丙胺等。
第Ⅱ类交感阻滞剂，常用的为β阻滞剂，如心得安、氨酰心安等。
第Ⅲ类延长除极药，显著延长动作电位时间和心肌纤维的绝对不应期，有胺碘酮、溴苄胺。
第Ⅳ类钙通道阻滞剂，拮抗钙离子内流，作用于原发性或继发性慢反应纤维，抑制与慢反应有关的异位自律灶，并阻断近返途径。这类药中以维拉帕米的抗心律失常作用最明显。
其他有抗心律失常作用的药物还有洋地黄、钾盐、异丙肾上腺素等。
（一）利多卡因（Lidocaine,Lignocaione,Xylocaine）
1．药理作用 ①抗心律失常属ⅠB类，抑制Purkinje纤维的舒张期除极电位，并缩短其动作电位时间。血钾正常时，对O相电位上升速度抑制作用弱，对传导系统作用较安全。对已延长的动作电位时间，有缩短作用，可减少折返激动条件，防止折返心律失常发生。治疗剂量对窦房结和房室结影响小。②治疗剂量的利多卡因极少引起症状性或临床主要的血流动力学异常，可安全用于已洋地黄化的心衰患者。③利多卡因可影响中枢神经系统，小剂量具有镇静、中枢镇痛及抗惊厥作用，过大剂量则引起惊厥及呼吸停止。
2．药代学 利多卡因口服虽可吸收，但因其高度的肝清除率，故只宜静脉或肌注给药。静脉入壶，3min内即达峰浓度，持续10～20min。呈二室模型分布。消除半减期1～2h。利多卡因抗心律失常有效治疗血浓度为1.5～5μg/ml(即6.5～21μmol/L)，浓度为3～5μg/ml时治疗作用与致毒作用交叉，大于6μg/ml(25～26μmol/L)常出现中枢神经中毒症状。心力衰竭、活动性肝病时利多卡因清除率降低，半减期延长，易出现中毒症状。利多卡因静滴24h，半减期也延长，可达4h，故宜减量使用。
3．适应证 ①各种室性早搏，特别是频发（5次/min以上），成联律或多源性，发生于T波顶峰；各种急诊情况，如急性心肌梗死、心导管检查或心外科手术时，疗效佳；②室性心动过速，效佳；③洋地黄中毒或电复律后的室性快速性心律失常；④室颤引起的心脏停止，效佳。
4．禁忌证 ①对胺类麻醉药过敏者；②高度窦房、房室或心室内阻滞；③窦性心动过缓伴室性（或房室交界性）逸搏，除非预先用异丙肾上腺素使心率增快，否则利多卡因可增加逸搏频率，或出现更严重的室性心律失常；④房颤伴差异性传导（QRS畸形），误给利多卡因可增加房室传导而增快心室率。
5．剂量用法 针刺，每支0.2g(10ml)或0.4g(20ml)。可由小壶入，静滴剂量为先50～100mg，小壶入（不稀释），或每15min50mg，必要时重复1～2次；同时静滴，速率1～3mg/min(即100～300mg利多卡因加入5%葡萄糖液100ml中)，每分钟1ml或用恒速输液泵调节。
6．不良反应 与剂量有关，通常发生于剂量在200～300mg/h以上时。局部可发生血栓静脉炎。
神经系统可有头晕，激动或欣快，倦睡，耳鸣或听力减退，视物模糊或复视，呼吸、说话或吞咽困难，热、冷或发麻感觉，呕吐，肌肉震颤，局部或全身抽搐或发生惊厥，神志不清，呼吸抑制甚至呼吸停止。
心血管系统通常不受影响，但过量时可产生低血压、休克、心动过缓、完全性房室阻滞、窦房阻滞或心脏停顿。
如发生严重反应，应即中止给药；如有搐搦，可用超短作用的巴比妥盐，如硫贲妥钠0.1～0.2g或安定10mg静注。
7．药物相互作用 利多卡因与普鲁卡因酰胺间或利多卡因与奎尼丁间的交叉敏感罕见，但可发生。利多卡因与普鲁卡因同用，可增加中枢神经敏感性，产生烦躁不安、幻视或其他症状。
1．药理作用 属ⅠA类抗心律失常药。①也直接作用传导系统，减缓AV传导，可延长P-Q间期，延长心室肌动作电位时间，可增宽QRS及QT间期，QRS较对照值增宽25%至50%为毒性症状。②有抗胆碱能作用，可加快心室率，特别于房颤或房扑时。③有β受体阻滞作用，在严重心脏病，快速性心律失常伴低血压，奎尼丁对心肌抑制作用。④α受体阻滞作用，使周围血管对α肾上腺素能兴奋剂不起反应，故奎尼丁引起的低血压严重。
2．药代学 口服吸收良好。口服单剂，达峰时间1～3h，作用持续6～8h，T1/2为6h,老年人延长（9.7h左右）。80%与血浆蛋白结合，经肝氧化途径消除。10%～20%以不变形式经尿排出。充血性心衰或肾功能不全时，奎尼丁尿排泄减慢，血中游离型浓度较高，宜减少剂量。碱性尿延缓奎尼丁排泄，酸性尿加速其排泄。治疗范围的血浆奎尼丁浓度为1.5～5μg/ml(平均3.5μg/ml)，宜测峰值和谷值（末次剂量后1h后6～8h取血，如为奎尼丁葡萄糖醛酸盐，峰值在口服后4～8h）。肾功能不全时，奎尼丁血浓度可升高，但并不提示奎尼丁毒性。
3．适应证 ①房性早搏，效佳。②阵发性房性心动过速，效佳。③房颤转复和维持窦律，效佳。转复过程可出现暂时性房扑（如用药过程中房扑持续，应停奎尼丁）。为预防其阻滞迷走神经作用而增快心室率，宜先给速效洋地黄。④预激综合征合并阵发性房颤，效佳。⑤房扑转复（洋地黄化后），效可。⑥交界性早搏，效好。⑦交界性阵发性心动过速，效好。⑧室性早搏，室性心动过速，效好至效佳。⑨洋地黄所致室性心动过速，效可。
4．禁忌证 ①室颤，奎尼丁减低室颤波幅度，增加电复律电能；②Ⅱ度或完全性传导阻滞；③对奎尼丁或奎宁类药物严重不良反应或毒性史。
5．剂量、用法 硫酸奎尼丁，每片0.2g，主要口服。为复律目的。第一天0.2g，每2h一次，共5次。如无效也无毒性反应，第2天增至0.3g，每2h一次，连续5次，每日总量一般不超过2g。每次给药前应测血压与心电图。恢复正常心律后，即给维持量。一般为有效量减去0.2g，2～3次/d。奎尼丁有效剂量与中毒剂量之间距离甚狭窄。不宜静脉用奎尼丁。
6．不良反应 最常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、头晕或头痛、耳鸣、视力障碍（金鸡纳反应）。如不严重一般可不停药，其发生与血药浓度无相关。心血管系统可有心动过缓、心力衰弱、低血压、休克、完全性房室传导阻滞、心室停搏、扭转型室性心动过速、室颤等。晕厥为严重不良反应，由于尖端扭转型室性心动过速，可致猝死。奎尼丁晕厥甚至可发生于治疗血浓度范围内。过敏反应如血管神经性水肿、特异质反应、潮红与呼吸困难、丘疹等。
7．药物相互作用 奎尼丁抑制肾小管对地高辛的排泄，使地高辛稳态血浓度倍增。两者合用时，地高辛量应减半。苯巴比妥、苯妥英、利福平等增快奎尼丁的代谢清除，合用时奎尼丁量需增大。奎尼丁不宜与延长QT间期的药物（如普鲁卡因胺、胺碘酮、双异丙吡胺等）合用。利尿剂等引起的低血钾可减弱Ⅰ型抗心律失常药的效应，应用奎尼丁时应先纠正低血钾。
（三）普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺，Procainamide,Pronestyl，简称PA）
1．药理作用 属ⅠA型抗心律失常药，似奎尼丁。降低心肌自律性，减慢房室传导速度，延长动作电位时间和不应期，α肾上腺素受体拮抗作用。可发生低血压，可减弱心肌收缩力，增高左心室舒张期终末压，也降低心排血量和增高肺动脉压。
2．药代学 口服后几乎完全吸收。生物利用度为剂量的75%～95%。口服后1h，肌注后30min，血浓度达高峰。静脉单剂，符合开放式二室模型。平均T1/2α为5min；T1/2β为3h(2.2～5.0h),晚期肾功能不全显著延长。PA约50%在肝代谢，经乙酰化而形成主要代谢产物。肝疾病对PA代谢减弱，应减小PA剂量。充血性心衰病人也应相应减少负荷与维持剂量。治疗血浓度为4～8μg/ml(占85%病例)，另10%有效病例血浓度为8～12μg/ml。
3．适应证 急、慢性房性或室性心律失常，特别对室性心律失常更有效，如室性早搏、室性心动过速效佳；用于洋地黄所致室上速不伴AV阻滞、室速效好。
4．禁忌证 Ⅱ度或Ⅲ度AV阻滞、重症肌无力、过敏反应者（与普鲁卡因可能产生交叉过敏反应）。
5．剂量、用法 紧急复律先用静注或静滴。静注为3～5min内静注100mg，每隔5～10min重复一次，直至有效，或总量不超过10～15mg/kg；也可静滴；0.5～1g溶于5%～10%葡萄糖液100～200ml，开始10～30min速度可适当较快，于1h内滴完，无效者，1h后可再给1次。总量不超过2g/d。
6．不良反应 ①恶心、呕吐、厌食，口服时常见。②心脏方面有低血压，甚至休克，尤其静脉用药时；可发生室内传导阻滞、QT间期延长、室性心动过速、心室颤动、停搏、心衰等。③特异体质病人可发生过敏反应，可见皮疹、发热、肌肉痛、粒细胞减少、血管神经性水肿等。毒性处理为首先停药。严重低血压有时需用升压药。明显QRS增宽伴心率减慢，可静脉给予碳酸氢钠。
7．药物相互作用 可与心得安合用，两药剂量宜减少。可与洋地黄合用。不宜与延长QT间期的其他药物如奎尼丁、胺碘达隆等合用。与利尿药、降压药合用时可加重低血压作用。PA可增强神经肌肉阻滞剂作用，合用时可产生严重呼吸抑制。
（四）双异丙吡胺（Disopyramide,Rythmodan,Norpace）
1．药理作用 ①似奎尼丁，具有Ⅰ类直接抑制细胞膜作用（属Ⅰa类），缩短、减低Vmax，抑制4相除极坡度，延长动作电位时间。②有较强的抗胆碱能作用。③有负性肌力作用，减弱左心室射血分数和心排血量，心储备功能降低时可诱发心力衰竭，尤易发生于静脉用负荷量时。
2．药代学 磷酸盐口服吸收迅速、完全（90%），峰浓度出现在2～3h后，血浆蛋白结合率50%～80%；表观分布容积0.5L/kg；约50%以原型自尿排出，部分经N-脱羟基作用代谢，代谢物具有突出的抗胆碱能作用。T1/26～10h，肾功能不全时延长。通常有效治疗血浓度为3～5μg/ml，其蛋白结合率为浓度依赖性。游离血浓度对不良反应呈线性关系，应用时应监测游离型血浓度。
3．适应证 可用于室性和室上性心律失常；对室性早搏、持续性和非持续性室性心动过速有效。长期口服，有效率50%以上。对自然发生的室速，静注后75%～95%终止发作。对20%～66%程序刺激诱发的室速有预防作用。对室上速效果较差。
4．禁忌证 心源性休克；原有Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞（未安装起搏器者）；已知对本药过敏者；病窦综合征。前列腺肥大、轻度心力衰竭慎用。
5．剂量、用法 50～100mg稀释后静注，5～10min内缓慢注完，必要时45～60min后可再给1次；静滴，100～200mg以5%葡萄糖液500ml稀释，速度不宜太快，一般0.5～1mg/kg.h（即20～30mg/h)，每支50mg(5ml)。口服100～150mg，每日3次。每个胶囊为100mg或150mg。缓释胶囊（Norpace CR）为100mg或150mg，每12h一次。
6．不良反应 ①口干、视力模糊、排尿困难常见（抗胆碱作用所致）。②主要副作用在心脏方面，可产生严重心力衰竭或心源性休克，慢性口服者也可发生。偶可引起多形性室性心动过速、室颤。发作前QRS增宽，QT间期延长。开始用药即应EKG监测，一旦发现QRS增宽即应停药。③胃肠道可发生恶心、呕吐、腹泻，可有肝功能损害，出现黄疸。④神经系统有头晕、乏力、倦怠等急性精神症状。⑤其他如低血糖。
7．药物相互作用 与Ⅰ类抗心律失常药合用时应防其相加作用，发现QRS增宽，应停药。与β受体阻滞剂心得安等合用，可加重负性肌力作用，诱发心衰。与地高辛合用可改善本品负性肌力作用。与苯妥英钠合用，可加速本品代谢，应增大剂量。
（五）茚满丙二胺（安搏律定，Aprindine,Aprinidine）
1．药理作用 属ⅠC类抗心律失常药。对窦房结影响较小，减慢心房及房室传导，延长A-H和A-V间期及其不应期。缩短浦肯野纤维动作电位时间，使有效不应期缩短，有阻断房室旁路传导作用，能延长旁路不应期。很少影响植物神经系统。静脉用药使心肌收缩和压力上升速率轻度暂时降低，左心收缩及舒张末压改变不明显。口服200mg可引起血管扩张，健康人于运动时主动脉压及平均压轻度下降。
2．药代学 口服吸收良好。2h达血浓度高峰。在急性心肌梗死患者，由于吸收延缓，甚至6～12h未到治疗浓度。与血浆蛋白结合率高（85%～95%）。65%以原型从肾排泄、35%在肝内代谢，首先羟基化，而后N-脱烷基。T1/2长达12～58h。有效血浓度1～2μg/ml。超过2μg/ml易有副作用。
3．适应证 对室性心律失常有效，可能优于奎尼丁、普鲁卡因胺。对室上性心律失常也有效。可预防预激综合征的折返性心动过速，并能降低合并房颤时的心室率。对新发生房颤、房扑，静脉用药有半数转复，慢性房颤一般无效。
4．禁忌证 窦性心动过缓；中度、重度房室传导阻滞；癫痫患者。老年，巴金森病，肝、肾功能不全者慎用。
5．剂量、用法 国内常用口服。第1天，每次mg，每日4次；第2天，每次mg，每日3次；以后每日mg，每日2次，或每次mg，每日～3次维持。也有报道首次100mg，以迅速提高血浓度，以后再按一般剂量服用。每片25mg或50mg。静滴时首次100～200mg，用5%～10%葡萄糖液100～200ml稀释，滴速为2.5(2～5)mg/min，必要时30min及6h可分别再给100mg，24h总量不超过300mg。次日改为口服。急诊病例可在心电图监测下滴速可增加为10mg/min。密切观察QRS，若增宽15%应减慢滴速；如需静滴维持，也须逐日减半剂量，50～100mg/d为维持剂量。
6．不良反应 有效治疗浓度范围很窄，易发生不良反应。①中枢神经系统反应有眩晕、感觉异常、颤抖、复视、幻觉，严重时可出现癫痫样抽搐，停药3～4天可恢复；②胃肠道反应；③剂量过大或注射速度过快可引起QRS增宽，P-R间期轻度延长，停药15～20min可逐步恢复，严重时可出现室性心动过速或室颤；④也有出现粒细胞减少症（常于初始4～6周出现）和黄疸的报道，应定期复查WBC、肝功能。
（六）丙胺苯丙酮（心律平，Profafenone,Rytmonorn）
1．药理作用 ①属ⅠC类，为表面麻醉药。降低细胞O相上升速度（Vmax），轻度延长动作电位时间和有效不应期。一次静脉给药，A-H、H-V、心房、心室有效不应期、A-V传导时间均延长。QRS波群、P-R间期增宽，但多在正常范围内，超过正常者与剂量过大、本身有器质性心脏病有关。QT间期延长20%左右，说明对整个传导系统均有抑制作用，也延长旁路传导。②有轻度抑制心肌作用，增加舒张末期压，减少搏出量，作用依赖剂量。
2．药代学 口服后吸收良好，2～3h达高峰血浓度。呈二室模型。半减期平均3h，但在体内代谢有强弱之分，T1/2长于10h者为弱代谢型，大部分为强代谢型。治疗血药浓度个体差异大。增加剂量，血浓度呈非线性上升。
3．适应证 对室上性和室性心律失常均有较好疗效。室早有80%以上病例完全抑制，室性心动过速控制率90%以上。对抑返性室上性心动过速效果比房性心动过速为好，至少可减慢心室率。对阵发性房颤、房扑、半数可转复，尤其WPW综合征伴房颤时，可明显减慢心室率，并可预防再发。
4．禁忌证 严重心力衰竭、心源性休克、严重窦缓、病窦综合征，明显电解质失调，严重阻塞性肺病患者，明显低血压禁用。
5．剂量、用法 静注，必要时在ECG监护下进行，70mg(每支70mg/20ml)于3～5min内注入，间隔10～20min可再给一次，最大量不超过350mg。也可按0.5～1mg/kg静注后，改口服。口服首次量300～600mg，以后600～900mg/d，分～3次服用。片剂每片为50mg或150mg。
6．不良反应 较少。①恶心、呕吐等轻度胃肠道反应，可有味觉障碍；②轻度阻滞β受体作用，运动心率下降，收缩期血压降低，P-R延长（减慢心率作用不及心得安的1/4），于服药后1～2h消失；③有报道出现心功能损害，心力衰竭，个别出现束支和房室传导阻滞，室性心律失常发作较频繁。
7.药物相互作用 与地高辛同服时，本品可使地高辛血浓度增高。
（七）美心律（慢心律，Mexiletine）
1.药理作用 似利多卡因，属IB型抗心律失常药。可口服，抑制心肌快反应及膜反应性，缩短动作电位时间（APD），延长有效不应期（ERP）及ERP/APD比值。对植物神经系统无明显作用。
2.药代学 口服生物利用度高，近90%；2～4h达血浓度高峰；分布容积9L/kg，与血浆蛋白结合率中度（70%），消除T1/29～12h；有效治疗血浓度0.5～2μg/ml。约10%经尿排泄。
3.适应证 治疗，尤其预防室性快速性心律失常（如急性心肌梗死时，二尖瓣脱垂，QT延长综合征、洋地黄中毒等），对房性快速性心律失常可能无效。
4.禁忌证 中度以上传导阻滞、病窦综合征、严重心动过缓；心力衰竭时慎用。
5.剂量、用法 静注：70～100mg（针剂每支100mg/2ml）加入5%葡萄糖液20ml，缓慢静注（3～5min），如无效，隔10～20min重复一次，以后以1.5～2mg/min，静滴3～4h后，减慢速度0.75～1mg/min，并维持24～48h。口服：片剂每片50mg或100mg。一般每次mg，每6～8h一次，有效后酌情减量，每次mg，每日3次。
6.不良反应 中枢神经系统症状有头晕、震颤、复视、嗜眠等；消化道症状有恶心、呕吐；心血管反应有低血压、心动过缓、房室传导阻滞，尤其静脉用药后。
7．药物相互作用 其他局麻性抗心律失常药可加强其效应；可与β受体阻滞剂、地高辛安全合用；麻醉性止痛药可延缓其吸收。
（八）普洛萘尔（心得安，Propranolol,Inderal）
1．药理作用 为一种最常用的β受体阻滞剂。心脏仅有β1肾上腺素能受体，对去甲肾上腺素、肾上腺素（或异丙肾上腺素）起反应，结果产生正性肌力作用（增加收缩强度）和正性变时性效应（增快心率）。心得安于心肌及心脏传导组织β受体部位与儿茶酚胺进行竞争，结果产生负性肌力和负性变时变性效应，也增加肾小管钠重吸收而增加血容量（可致水肿及其他充血性心衰症状）。
心得安具有非特异性抗心律失常作用，属Ⅲ类抗心律失常药。其抗心律失常机制主要通过阻滞对起搏点电位的肾上腺素能激动作用，抑制应激性和传导性，这使交感神经过度刺激，如在急性心肌梗死或洋地黄中毒时产生的心律失常对β受体阻滞剂反应良好；β受体阻滞剂预防心肌缺血，可减少自律性，抑制折返机制。
心得安的负性肌力作用可引起左室舒张末压增高和心排血量降低（可被洋地黄部分抵销）；心得安不干扰硝酸甘油类药物的扩血管作用；它可降低血压。
2．药代学 口服吸收良好，肝“首过”代谢显著，生物利用度通常低于40%，峰浓度出现在口服后1～4h，空腹时或进食后吸收更快，作用持续5～6h。心得安治疗血浓度30～100μg/ml，宜于服后1h和1～8h取血测峰值及谷值。如血浓度大于120μg/ml而抗心律失常作用未达到，不应再加剂量而应换药。在人体，心得安85%～95%与血浆蛋白结合。
静脉给药，最大效应发生于10min内，持续约1h，T1/2β为2～3h。
3．适应证 ①抗心律失常，主要用于治疗或预防室上性快速性心律失常；窦性心动过速伴焦虑，高动力循环状态或甲状腺功能亢进者，效佳；房颤、房扑，与洋地黄合用，以减慢心室率；阵发性心动过速，减慢心率，有时可转复。可用于预防。②心绞痛，可与硝酸盐类合用；心肌梗死后用以预防复发。③高血压、肥厚性心肌病、嗜铬细胞瘤（术前准备）等。
4．禁忌证 忌用于严重窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、心源性休克、低血压与支气管哮喘。心衰病人（非继发于心动过速者）宜在心衰控制后用本品。心肌梗死急性期慎用。不宜与抑制心脏的麻醉药（如乙醚）合用。
5．用法、剂量 静滴，宜慎用。对麻醉过程心律失常，一次量一般1～3mg；可用2.5mg～5mg，稀释于5%～10%葡萄糖液100ml滴注，速率1mg/min，滴注过程中严密观察血压、心率、心律变化，随时调整滴速，待心率转慢，应即停药。针剂每支5mg/5ml。口服：治疗心律失常，每次mg，每日3次；嗜铬细胞瘤术前3天服药，每次～20mg，每日3次；治心绞痛，每次mg，每日～4次，逐渐加量至80mg/d或更大。
6．不良反应 主要有①心动过缓；②心力衰竭（诱发或加重）；③支气管哮喘（诱发或加重）；④乏力、思睡、头痛、失眠、恶心、腹胀、便秘等；⑤周围血管收缩，甚至出现雷诺现象；⑥慢性应用心得安病人如突然停药，可出现心绞痛加重，甚至心肌梗死，宜逐步减量至停用。
7，药物相互作用 心得安等β阻滞剂常与其他抗心律失常药合用；可与洋地黄制剂合用，有助于加强控制房颤、房扑的心室率和减少β阻滞剂的负性肌力作用；与奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因合用时需减小剂量，以防增强心肌抑制作用。原用利血平一类药，加用心得安可能产生过度交感阻滞；合用心得安可能加强中枢神经抑制药如麻麻醉药、止痛药、巴比妥类、其他镇静药及乙醇等的作用。甲氰咪胍抑制心得安肝代谢，可增高心得安血浓度；维拉帕米等钙拮抗剂与β阻滞剂合用可增强心动过缓，心肌抑制和低血压，特别静脉用药时，不宜合用。心得安可增强胰岛素或口服降糖药效应，甚至产生低血糖。心得安可阻滞甲基多巴的扩血管作用，合用时反可产生高血压（应激时）。与肾上腺素合用时可能产生高血压、宜慎用。
（九）胺碘酮（乙胺碘呋酮，Amiodarone,Cordarone）
1．药理作用 属Ⅲ类抗心律失常药。胺碘酮延长动作电位时间，对整个传导系统，包括旁路均有抑制作用。一次静脉注射（5mg/kg），减慢房室传导，延长A-H间期，增加房室不应期，并轻度延长窦房结复律时间，但不延长H-V间期和心房不应期；长期口服胺碘酮减慢窦率及A-V传导，也减慢希-浦纤维传导，心房、心室及A-V结不应期延长。心电图表现窦缓（不被阿托品拮抗）；QT延长。
胺碘酮对血管平滑肌有松弛作用，可降低冠状及周围血管阻力，增加冠状动脉血流。静脉注射过快或量大可明显扩张血管，使血压下降。
本品为含碘化合物，0.2g含碘75mg，可干扰体内碘代谢及甲状腺功能。
2．药代学 吸收不完全，生物利用度20%～40%。口服后达高峰血浓度约4～7h。静注后作用出现快，15s至51min，最大作用为15min～3h，2～6h作用消失。本品为高度亲脂性，体内分布可能为三房室模型，口服4～5天已完成对心肌的分布（浅周边室达相对稳定），即可进行血浓度监测。消除缓慢，T1/2长达15天、3周甚至更长。有效治疗血浓度0.5～2μg/ml（谷值），不良反应与血浓度无直接关系。主要代谢产物为去乙基胺碘酮，其血浓度也随药物剂量而变化。小部分经肝或肾排泄。
3．适应证 对室上性和室性快速性心律失常均有效。阵发性房颤、房扑的预防；房颤转复，未复律者多数心室率明显降低；房室交界性折返性心动过速；伴随WPW的室上速或房颤；对反覆发作室速效果也较好；各种早搏有效；由于室颤、猝死存活者。
4．禁忌证 不宜用于原有重度阻滞或症状性心动过缓（未装起搏器者）；甲状腺功能失调者；低心排血量性心力衰竭慎用。
5．用法、剂量 静注，一次量不超过5mg/kg（每支150mg～3ml），以5%葡萄糖液稀释成20ml，缓慢静注5min以上。再次注射间隔15min以上。
口服：国内主张负荷量较小，第1周每次g，每日3次，第2周每次g，每日2次，以后维持量为每日g～0.1g；也可初两周负荷量较大；1.2g/d，分3次给，用2天，以后1g/d×8天，0.6g/d×4天，一日量分次给，再后维持量0.2g/d。每片0.2g。
6．不良反应 长程口服病例不良反应发生率约30%～50%。严重反应有甲状腺功能亢进或低下，需及时停药；肺纤维化；肝功能损害（SGPT增高）；心血管方面有低血压（静脉注射过快），心衰可诱发，QT延长（QTC>0.6s需停药）、窦缓、传导阻滞；色素沉着，光敏感；恶心，便秘；视力障碍等。应定期查肝功能、甲状腺功能及X线胸片。
7．药物相互作用 胺碘酮增高地高辛血浓度，合用时应减少地高辛用量。胺碘酮与华法令等口服抗凝药合用时，可延长凝血酶原时间，应减少抗凝药剂量。
（十）维拉帕米（异搏定，戊脉安，Verapamile,Isoptin）
1．药理作用 属Ⅳ类抗心律失常药。特异性抑制慢通道钙（可能还有钠）的内流进入传导或收缩时的心肌细胞和血管平滑肌。窦房结和房室结的电活动取决通过慢通道的钙内流，因而维拉帕米对室上性快速性心律失常非常有效。
类似洋地黄，维拉帕米对伴房颤的WPW综合征病人可缩短不应期和增加心室反应，甚至产生室颤，因而不应给予此类病人。
有扩血管作用，并降低左心室心肌代谢需要，有抗心绞痛作用。
2．药代学 口服吸收良好，近90%，但生物利用度仅10%～22%，说明有明显肝“首过”代谢。呈二房室模型分布。T1/2-α为18～35min，消除T1/2170～440min。70%经尿排泄，16%粪排出。90%与蛋白结合。口服后电生理作用出现于2h，5h达高峰。静注维拉帕米，1～2min内出现效应，10～15min达高峰，维持6h。
3．适应证 静注用于阵发性室上性心动过速，伴或不伴结外途径；房颤或房扑伴快速心室率；由于冠状动脉痉挛引起的室性心率失常。口服用于与洋地黄合用，控制房颤或房扑的快速室率；肥厚性心肌病，如伴左心功能不全、病窦、显著房室结病变者不用。
4．禁忌证 病窦综合征，Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞，心源性休克，低血压（非心动过速所致），与心率无关的心力衰竭，疑洋地黄中毒。避免用于正在服用β阻滞剂、双异丙吡胺、利血平病人，也不用于WPW综合征伴房颤或房扑病人。
5．用法、剂量 静注首剂0.075mg/kg(总量不超过5.0mg)，用5%葡萄糖20ml释稀，注射2min以上；如无效或无不良反应，10min后可重复1次上述剂量；仍无效，30min后可给0.15mg/kg一剂。针剂为每支5mg/2ml。口服为每次mg，每6h一次；2～3天后，需要时渐增量至每次mg，每6h一次。片剂为40mg/片。
6．不良反应 低血压，有时需用10%葡萄糖酸钙或氯化钙逆转，甚至需用儿茶酚胺；严重心动过缓，重度房室传导阻滞，有时需用异丙肾上腺素、阿托品、起搏器等；心力衰竭，诱发或加重；可有眩晕、恶心、呕吐、便秘等。
7．药物相互作用 维拉帕米可减少地高辛肾清除，增高其血浓度，合用时地高辛应减量；不宜与β受体阻滞剂合用，特别在充血性心肌病、心力衰竭、新鲜心肌梗死时，以防加重心肌抑制。应用维拉帕米前48h和以后24h内不宜与双异丙吡胺合用。
（十一）阿托品（Atropine）
1．药理作用 为阻断M-胆碱受体的抗胆碱药。药理作用多方面。能解除肠道、膀胱及血管平滑肌痉挛和刺激有关的括约肌；抑制汗腺、支气管及其腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制，增快心率；散大瞳孔，使眼压升高；兴奋呼吸中枢。
2．药代学 口服吸收良好，但经肝“首过”代谢。心脏效应持续2h，其他全身效应可持续24h。
3．适应证 在心脏方面解除迷走神经张力所致窦缓，药物所致心动过缓（如洋地黄、吗啡等）；治疗锑剂引起的阿-斯综合征；治疗有机磷中毒；各种内脏绞痛等。
5．用法、剂量 针剂每支为0.5mg或1mg或2mg（以上心脏病常用）；尚有5mg及10mg（治疗有机磷中毒用）。皮下或肌注每次mg；静注每次～2mg，5%葡萄糖10～20ml稀释。口服：片剂为每片0.3mg，每次～0.6mg，每6～8h一次。
6．不良反应 口干，眩晕、皮肤潮红、瞳孔扩大、心率增快、兴奋、谵语、惊厥等。原有前列腺肥大时可引起尿潴留。
（十二）三磷酸腺苷（腺三磷，Adenosinetriphosphate,ATP）
1．药理作用 ATP为一种重要的中间代谢物，参与多种重要生化途径，调节一系列生理过程，包括冠状动脉及体循环血管张力、血小板功能、脂肪组织分解等。
使A-H间期延长，延缓或阻滞房室结的前向传导，阻断折返环路以终止心动过速；房内传导时间、希浦系传导时间等无变化；此外还有较强的拟迷走神经作用，复律后可同时出现窦性停搏及（或）窦性心动过缓。
2．药代学 血浆清除迅速，约30s。作用快，药效消失也快。
3．治疗应用 用于室上性心动过速（维拉帕米无效时可试）。病窦综合征、严重窦缓禁忌；老年人慎用；有过敏史（本品为生物制品）不用。
针剂每支20mg-2ml或粉剂20mg，附磷酸缓冲液2ml。首剂20mg，用葡萄糖液稀释成5ml，5～20s静注，无效者，5min后可再入30mg，单剂量不超过40mg。应用心电图蓝测，观察血压变化和病人反应。
4．不良反应 本品有报道对室上速复律率较高（88.5%），但不良反应发生率也高（90.4%）。可有轻重不等全身不适、胸闷、头晕、头胀、四肢麻木、腹痛、恶心、面部潮红；一般1～2min后可自行缓解；可出现窦停搏、窦缓、Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞、室性早搏、短阵室性心动过速、房早等；一般对血压影响不大。
（十三）苯妥英钠（Phenytoin,Dilantin,DPH）
1．药理作用 属ⅠB类抗心律失常药。在洋地黄中毒时可使房室传导时间和房室结不应期缩短，减少自律性，减小浦肯野纤维4相坡度。皮外，苯妥英钠可能降低心排血量，增加左室舒张末压，可能引起血压下降。抗癫痫，对大脑皮质运动区有高度选择性抑制作用；抗周围神经痛。
2．药代学 口服吸收慢，个体差异大，高峰血浓度出现在2～8h。充分药物作用出现在口服7～10天后。停药后作用仍可持续1周左右。静脉注射作用发生于5～20min。治疗血浓度10～20μg/ml，高于16μg/ml可能中毒。可于静脉负荷量后2～4h，取血测浓度以明确治疗浓度是否已达到。口服药物，1周后开始可测下次剂量前的谷浓度。蛋白结合率高，约90%。5%以原形自尿排出；主要在肝代谢，代谢慢，苯环被肝微粒体羟化，再与葡萄糖醛酸结合，经胆汁、尿排出。其清除取决于肝代谢能力，T1/2在成人一般为24h(20～30h)，肝病时可延长。
3．适应证 本品为一种二线抗心律失常药，很少单独应用。目前主要用于洋地黄毒性反应引起的异位心律，如房性心动过速、房颤、房扑、室早、室性心动过速等。
4．禁忌证 伴完全性传导阻滞的室上性心动过速（非洋地黄所致）；肝、肾功能衰竭。血浆蛋白低患者慎用，应适当减量。
5．用法、剂量 粉针剂每支0.1g或0.25g。静注每次mg（注射用水5～10ml稀释），3～5min缓慢注射，每隔5～10min可重复，共3～4次。为维持治疗可改口服，每次g，每日～4次。
6．不良反应 静脉注射过快可引起低血压、休克、呼吸抑制、心动过缓、传导阻滞、心室颤动、心停搏，甚至猝死。注射速度每分钟不超过50mg，以防其发生。中枢神经反应有头晕、头痛、眼球震颤、运动失调、嗜睡、语言障碍。长期服用可发生恶心、呕吐、厌食、牙龈增生、皮疹、白细胞减少、全血减少或巨细胞性贫血（叶酸缺乏）、紫癜等。
7．药物引互作用 可诱导或抑制肝混合性功能氧化酶的药物均可改变DPH代谢。
与华法令等双香豆素口服抗凝药合用，彼此的血浓度均增高（服DPH，且需口服抗凝剂时，最好换苯茚二酮）；阿司匹林、丙戊酸钠等取代血浆蛋白结合，可一过性增加DPH作用；异烟肼、安定药、三环类抑制剂等抑制肝代谢，也增加DPH血浓度，加强其作用，DPH可加强心得安作用。
（十四）异丙肾上腺素（喘息定，异丙肾，Isoproterenol,Isoprenaline,Isuprel）
1．药理作用 为一种强的合成拟交感胺的非选择性β受体激动剂（表22-5）；增快心率及心肌收缩性；扩张肾及肠系膜血管，此外，也降低周围血管阻力；增加心排血量，轻度增加收缩压，但降低平均动脉压；对心脏组织的兴奋性和传导性一般增加；增加心肌氧耗量。松弛平滑肌，使变态反应性刺激后的组胺释放减少；松弛妊娠子宫。在人体的主要代谢作用为使游离脂酸稀放。临床作为支管扩张剂、心脏刺激剂以增加房室传导和抗休克药用。
2．药代学 口服吸收完全，但有明显的“首过”代谢。在小肠经硫化作用。T1/2为2.5h。静脉给药的代谢情况不同于口服或吸入。静脉注射后，66%以原形排出，其余游离或结合为3-间-甲基代谢物。口服后，排出的原形占6%～10%；3%～11％以主要结合型3-间-甲基异丙肾排出，其余80%为与硫酸结合的异丙肾形式。3-间-甲基异丙肾为一种非常弱的β肾上腺受体拮抗剂。舌下给药，于15～30min开始作用，持续45min至2h。
3．适应证 抗休克，特别当感染性休克伴有周围血管收缩时；Ⅲ度房室传导阻滞，包括在急性心肌梗死时；治疗哮喘。
4．禁忌证 急性心肌梗死心源性休克时因本品有增加心肌氧耗量作用，一般主张不用。伴血容量不足情况应先扩张血容量，再用异丙肾。
5．剂量、用法 抗休克，在初步扩张血容量后，用0.2～0.4mg异丙肾加入200ml溶液，静滴（每支1mg/2ml）。根据心率反应调整速率。高度房室传导阻滞，心率低于40次/min，0.5～1mg加入5%葡萄糖液200～300ml，静滴。轻者可10mg舌下含服，每日3次。每片10mg。
6．不良反应 心动过速；心律失常（室早、室性心动过速）；心悸、头痛、头晕、面部潮红、肌肉震颤、恐惧等。为控制毒性必要时可用β受体阻滞剂。
7．药物相互作用 与其他拟交感胺药物（如肾上腺素等）、氨茶碱等合用可能增加其毒性。
（十五）钾盐
1．药理作用 体内钾大部分集中细胞内，是细胞内主要阳离子，参与细胞内渗透压和酸碱平衡调节、糖及蛋白质合成和能量代谢、神经冲动传导以及心肌和骨骼肌收缩等。心肌细胞内、外钾浓度对心肌的自律性、传导性和兴奋性都有影响。低血钾增加浦肯野纤维自律性，增加静止膜电位和复极速率，使机体对洋地黄敏感性也增加，可诱发多种心律失常；高血钾抑制心肌自律性、传导性和兴奋性。
2．药代学 正常成人自食物摄取钾，每日约2～4g，大部分自肠吸收。正常血钾浓度3.5～5mmol/L。钾离子很快进入细胞内，细胞外液中过量的钾离子迅速经肾由尿排出。
3．适应证 洋地黄中毒引起的阵发性心动过速，如房性心动过速伴房室传导阻滞、交界性心动过速和频发室性早搏；防治低血钾，补充电解质以维持平衡。
4．禁忌证 无尿、高血钾忌用；肾功能严重减退尿少时慎用；除洋地黄中毒外，传导阻滞者慎用。
5．用法、剂量 急诊常用的钾盐制剂有二：氯化钾或门冬氨酸钾镁。氯化钾常用10%氯化钾溶液，每支1g/10ml，含钾20mmol。静滴一般每次用10%～15%溶液10ml，加入5%～10%葡萄糖液500ml稀释，慢滴，溶液浓度一般不超过0.2%～0.4%；为治疗心律失常必要时浓度可加至0.6%～0.7%，即10%氯化钾10ml(或15%7ml)加入葡萄糖溶液200～300ml，在心电图监护下缓慢静滴，多数病例滴注1～2g可见效。滴注过程如心房率开始减慢，预示有效剂量已接近。心律失常控制后改口服制剂。
门冬氨酸钾镁注射液（Potassium magnesium aspartateinjection）为10%溶液，每支10ml含钾2.9mmol，还含镁1.75mmol。门冬氨酸参与柠檬酸循环和鸟氨酸循环，对细胞亲和力强，可作为钾离子载体而使钾离子重返细胞内，相当氯化钾1/4量的门冬氨酸钾，即可充分起治疗作用。10～20ml，加入5%或10%葡萄糖液250～500ml缓慢静滴。
6．不良反应 静滴过量时可出现疲乏，肌张力减低，反射消失，周围循环衰竭，心率减慢甚至心脏停搏。溶液浓度过大可引起局部剧痛、静脉炎。
（十六）镁盐
1．药理作用 镁和钾一样同是细胞内最主要的阳离子。人体镁47%分布细胞内，仅0.4%分布于血浆。在各种与能量有关的活动中，镁是ATP的一种辅因子，也是细胞膜Na+-K+-ATP酶的辅因子。低血钾时此酶活性降低，除非也补充镁，钾返回细胞内也受到限制。硫酸镁注射后可抑制中枢神经系统，松弛骨骼肌，有解痉、镇静、降颅内压作用，可用于惊厥、子痫、尿毒症、破伤风及高血压脑病等。
失钾利尿药过分应用，吸收不良综合征，慢性酒精中毒或其他产生低血钾条件，可致镁缺乏，一般为慢性和发展缓慢。
血镁急剧下降，临床可见于作为应激后，游离脂酸增高的结果，如撤停酒精、急性心肌梗死、心脏搭桥外科手术、暴露于极端寒冷中，应用肾上腺及氨茶碱的后果。洋地黄中毒也伴高发生率的低镁血症，常伴有严重心律失常，需补充镁盐以治疗。
2．药代学 正常血清镁浓度0.75～1.2mmol/L(或1.8～2.9mg/dl)。但即使血镁正常，有时镁盐治疗也有效。硫酸镁虽口服吸收，但治疗心律失常主要用静滴或肌注。
3．治疗应用 用与镁缺乏有关的快速性心律失常、阵发性房性心动过速或室性心动过速、洋地黄产生的心律失常、尖端扭转型室性心动过速。禁忌证为有致高血镁条件者如肾功能不全，心脏传导阻滞。洋地黄化病人小心应用。
硫酸镁常用为每支10%10ml，10%20ml或25%10ml。肌注用25%溶液，每次ml。或以此量加5%～10%溶液10ml，以5%葡萄糖液10ml稀释后缓慢静注。也可用门冬氨酸钾镁溶液，能同时补钾盐。
4．不良反应 镁为心脏及中枢神经的抑制剂，静脉给药或肌注可产生血压下降，甚至心脏停搏；可产生室性早搏，或室性心动过速。毒性心电图表现包括P-R延长，QRS增宽。血清镁浓度高于2mmol/L可出现高镁血症的症状：出汗、面部潮红、低血压、深腱反射抑制、弛缓性麻痹、体温降低、心功能抑制、中枢神经抑制，甚至导致致命性呼吸抑制。可产生低血钙。
中毒治疗为立即静注10%葡萄糖酸钙10～20ml。钙盐可迅速对抗镁对中枢神经系统的作用。
5．药物相互作用 于洋地黄化病人，当镁中毒给予钙时可产生传导阻滞。当与其神经肌肉阻滞剂合用，可产生过分的神经肌肉阻滞。
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