小儿血小板释放功能缺陷性疾患
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血小板释放功能缺陷是一组异质性很大的疾患，也是遗传性疾患，遗传方式有些至今尚未完全清楚。在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程称为释放(分泌)反应。如果贮存颗粒或是释放反应过程某个环节出现问题即可导致本组疾病的发生。实验室检查出血时间大多延长;血小板计数正常或轻度减少。常见的表现是鼻出血、瘀斑、月经及分娩后，拔牙及扁桃体摘除等有过度出血的症状，临床上表现轻、中度的出血，偶有严重出血致死者。
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小儿血小板释放功能缺陷性疾患的病因
(一)发病原因
血小板释放功能缺陷是遗传性疾患，遗传方式有些至今尚未完全清楚。本组疾患进一步又分为两大类，一是储存池病(storage pool disease，SPD)，二是血小板释放障碍性疾患。
1. δ-贮存池病：指血小板内的致密颗粒缺乏，血小板的释放功能缺陷。
(1)Hermansky-Pudlak综合征：常染色体隐性遗传。
(2)Chediak-Higashi综合征：常染色体隐性遗传。
(3)Wiskott-Aldrich综合征：X伴性隐性遗传。
(4)TAR综合征：常染色体隐性遗传。
2. α-贮存池病：为常染色体显性遗传。本病是由于α颗粒缺乏，合成的蛋白不能贮存于α颗粒所致。
3.阿司匹林样缺陷：血小板内容物正常，但释放障碍，包括花生四烯酸释放缺陷、环氧化酶缺乏症，血栓素A2合成酶缺乏症等。
(二)发病机制
1.δ储存池病：电镜下可见血小板内缺乏δ颗粒或有颗粒的异常。其基本缺陷是血小板的致密颗粒内含物ATP、ADP、钙离子、焦磷酸盐、5-羟色胺等减少，其中ADP的减少比ATP显著，ATP/ADP的比例增高。δ-SPD的血小板对ADP或肾上腺素的诱导缺乏二相聚集波，胶原诱导的聚集反应降低或缺失，花生四烯酸引起聚集反应亦降低。致密体缺陷又可是其他遗传性疾病的一部分，如Hermansky-Pudlak综合征、Chédiak-Higashi综合征、Wiskott-Aldrich综合征、成骨不全及血小板减少伴桡骨缺如综合征(TAR综合征)等。
(1)Hermansky-Pudlak综合征：血小板中致密体减少或实际缺如， 5-羟色胺、钙离子和腺嘌呤核苷酸水平很低，因此血小板对ADP、肾上腺素和凝血酶的诱导缺乏二相聚集波。
(2)Chédiak-Higashi综合征：中性粒细胞、单核细胞、成纤维细胞和黑色素细胞中常有异常颗粒形成，对细菌和真菌的易感性增高。
(3)Wiskott-Aldrich综合征：细胞免疫缺陷引起的反复感染，血小板数量少，形态小并有致密颗粒减少。
(4)TAR综合征：血小板常减少伴骨髓巨核细胞数量减少或缺如。
2.α储存池病 由于α颗粒不能包装及保留血小板第Ⅳ因子(PF4)、血小板球蛋白(β-TG)vWF、血小板凝血酶原敏感蛋白、纤维连接蛋白、因子V、高分子量的激肽原、血小板生长因子 (PDGF),导致血浆PF4、β-TG浓度升高，以及PDGF直接释放进骨髓基质，导致骨髓纤维化正常或升高。血小板对凝血酶介导的聚集和释放反应异常，但对胶原和ADP诱导的聚集反应不变。瑞氏染色血片上的灰色血小板常可提示诊断，确诊多依赖电镜观察结果。
3.α及δ颗粒同时发生缺陷者称为αδ储存池病(αδ-SPD)，其中δ颗粒内容物的减少往往更严重，α颗粒内容物的减少为轻到中度，临床及实验室检查类似δ-SPD。
4.阿司匹林样缺陷：主要由于患者血小板的花生四烯酸代谢反应的异常。血小板颗粒内含的内源性ADP、ATP、血小板第3因子、第4因子均正常，但血小板释放ADP功能障碍。可能因环-氧化酶(cyclo-oxygenase)先天缺陷而致血栓烷(TXA2)合成异常。因类似阿斯匹林的药理作用而得名，属于血小板聚集缺陷。这类患者血小板功能障碍主要表现血小板的聚集功能异常。
(1)环氧酶缺乏症：本病患者血小板由于缺乏环氧酶对花生四烯酸无聚集反应。
(2)血栓烷合成酶缺乏症：血小板在AIP、肾上腺素或环内过氧化物的作用下，TxA2的合成都有减少。确诊要同时测定其他环氧化途径的产物，血栓烷合成酶缺乏症只影响TxA2合成。
(3)血栓烷A2(TxA2)反应缺陷症：患者的血小板对TxA2缺乏反应，TxA2有钙离子载体的功能，TxA2缺乏影响细胞内钙流的形成。
小儿血小板释放功能缺陷性疾患的症状
一.临床表现
轻、中度出血：表现为鼻出血、月经过多、外伤或手术后出血过多，无关节出血。少数出血重者可致死。
二.临床分型
1.δ-贮存池病 患者的出血表现较轻，呈轻度至中度出血素质，表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、月经过多，分娩时也易出血，但一般无关节和胃肠道出血。一部分患者同时合并其他缺陷，最常见于Hermanky-Pudlak综合征(HPS)和Chédiak-Higashi综合征(CHS)。
(1)HPS临床上除出血症状外，表现为不同程度的眼和皮肤白化病，骨髓中有色素性巨噬细胞，网状内皮系统溶酶体内脂质样色素沉积，不同程度肺纤维化，感染性肠病以及出血性腹泻等。
(2)CHS临床上可有出血倾向，反覆感染，假性或部分性白化症。表现为眼和皮肤部分白化病，中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞及成纤维细胞内巨大溶酶体颗粒以及易患化脓性感染等。
(3)Wiskott-Aldrich综合征临床表现为免疫缺陷、血小板减少和广泛湿疹三联征。出血常发生在出生后6个月，大多数死于婴儿期。血小板的寿命缩短，血小板计数减少。血小板的大小仅正常的1/3，免疫缺陷累及细胞免疫及体液免疫。本病患者对多糖类抗原不能产生抗体，使机体易受肺炎链球菌和嗜血流感杆菌感染;由于T细胞异常易受病毒及真菌感染。出血通常发生在1岁以内，以后随年龄增长出血症状减轻。除出血及感染等并发症外，约2%的患者可发生恶性肿瘤，如淋巴瘤和白血病等。另外，还可并发自身免疫性疾病，如关节炎、血管炎和自身免疫性溶血性贫血等。
(4)TAR综合征本病的临床特征是新生儿两侧桡骨缺失伴骨髓中巨核细胞减少或完全缺乏。患儿两侧桡骨均缺失而拇指多存在;也可伴有短肢畸形，如臂和腿的缺失，手足直接与躯干相连;有的患儿肱骨和尺骨也缺失;约1/3的患儿还可有先天性心脏病，其中以Fallot四联症和房间隔缺损最常见，少数患儿还可有小头、小颌及其他畸形。患儿常对牛奶过敏。患儿一般出生时即可出现紫癜及瘀斑，有时出血严重，甚至发生颅内出血。
2.α-贮存池病 本病出血一般较轻。主要表现为轻度皮肤、黏膜出血，如鼻出血、皮肤瘀斑等。血小板数量正常或减少，但是血小板大小下一，可有大型、颗粒减少的血小板。
3.阿司匹林样缺陷：临床表现为自幼出现的皮肤、粘膜出血，一般较轻。血小板对ADP、肾上腺素聚集试验只有第一(原发)聚集波，而无第二(继发)聚集波。对花生四烯酸无反应。包括环氧酶缺乏症、血栓烷合成酶缺乏症、血栓烷A2(TxA2)反应缺陷症等。
诊断：
实验检查：血小板计数正常或轻度减少， 出血时间延长，血小板黏附降低，PF3降低，电镜下血小板内α或δ颗粒缺乏或二者同时缺乏，血小板聚集试验：血小板对ADP或肾上腺素的聚集试验第一波正常，第二波显著降低或缺如;对胶原的聚集亦降低，但在高浓度下正常是提示本组疾患诊断的关键。最后诊断时先要排除继发性血小板释放功能障碍，然后借助检测血小板颗粒内容物、电镜等手段以确诊。
小儿血小板释放功能缺陷性疾患的诊断
小儿血小板释放功能缺陷性疾患的检查化验
1.血常规 血小板计数正常或轻度减少，形态正常或是大小不一，平均直径略有增加。血小板黏附降低。
2.出血时间延长，亦可正常，血块回缩不良，凝血因子检查正常。
3. 血小板α颗粒内容物PF4、β-TG、纤维蛋白原、vWF、凝血因子Ⅴ，纤连蛋白及TSP，致密颗粒内容物S-HT、ATP、ADP 等检测可辨别不同类型的缺陷。
4.血小板聚集试验 加ADP或肾上腺素，ADP聚集第一相正常，第二相明显减弱或无聚集，少数仍可正常;加胶原血小板聚集减低，但高浓度下可正常。
5.血小板电镜检查 血小板内α或δ颗粒缺乏或同时缺乏。 常规做B超检查，明确有无肝脾肿大，其他视临床必要而选择。
6.血小板β-球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)。参考值：6.6～26.2/L(ELISA法)β-TG和PF1是血小板的特异蛋白质，由血小板合成，正常人血浆含量甚微，其含量反映了血小板的功能状态。减低见于先天性或获得性贮存池病。
7.血栓烷B2(TXB2)测定：在先天性血小板功能缺陷性疾病，如环氧化酶缺乏症或服用抗血小板药物时减低。
小儿血小板释放功能缺陷性疾患的鉴别诊断
1. 其他遗传性血小板功能缺陷：
(1)血小板粘附功能缺陷：如血管性血友病、巨型血小板病、胶原无效性血小板病。
巨大血小板综合征 本病为常染色体隐性遗传病，外周血中血小板可减少伴有形态巨大的血小板，血小板黏附功能降低。常于出生后即出现皮肤粘膜出血。鼻出血、牙龈出血及月经增多常见，也可有消化道及泌尿道出血、创伤后出血增多。出血的轻重可有不同。
血小板型血管性血友病：患者自幼有皮肤粘膜出血，外伤后止血功能异常。血小板数量略减少但体积巨大，血小板膜GPIb质或量均异常。
血小板无力症 是常染色体隐性遗传病，血小板对ADP等不产生聚集反应。患者多于婴幼儿期发病，出血轻重不等，出血症状与血小板减少性紫癜一样，为皮肤瘀点、紫癜或瘀斑，反复鼻衄，外伤或手术后可出血不止。随年龄增长，患者的症状或可减轻。
血小板促凝功能障碍：临床表现可类似血友病，有自发性腹膜后血肿。
2.获得性血小板功能缺陷 本病无家族史，有原发病如尿毒症、骨髓增生性疾病或用影响血小板功能的药物史，原发病治愈后，血小板功能可恢复正常。
小儿血小板释放功能缺陷性疾患的并发症
Hermansky-Pudlak综合征患者通常于30～50岁间死于肺纤维化、出血、结肠炎等严重并发症。
Chédiak-Higashi综合征并发高热、肝脾和淋巴结肿大，严重胃肠道出血，溶血性贫血及低丙种球蛋白血症等。
Wiskott-Aldrich综合征年幼时可因颅内出血、感染而死亡，易受肺炎链球菌和嗜血流感杆菌感染;易受病毒及真菌感染。
TAR综合征患儿伴发两侧桡骨缺失，有的肱骨和尺骨也缺失，短肢畸形，有的患儿伴发先天性心脏病，还可有小头、小颌及其他畸形。有时出血严重，甚至发生颅内出血。
除出血及感染等并发症外，可发生恶性肿瘤，如淋巴瘤和白血病等。另外，还可并发自身免疫性疾病，如关节炎、血管炎和自身免疫性溶血性贫血等。
贮存池病患儿常有不同程度的眼和皮肤白化病，不同程度肺纤维化，感染性肠病以及出血性腹泻，易患化脓性感染等。
小儿血小板释放功能缺陷性疾患的预防和治疗方法
目前尚无有效的预防措施，有不明原因的出血倾向或是出血不止的应及早就医，及早检查确诊。做好对于的措施。对本病患者应禁用影响血小板功能的药物。包括阿斯匹林类退热剂、非类固醇类消炎药如消炎痛、保泰松、抗炎松、巴比妥类、右旋糖酐以及抗组织胺、阿托品和冬眠灵等。出血重者可输新鲜血或血小板。
小儿血小板释放功能缺陷性疾患的西医治疗
无根治方法，一般都是对症治疗：局部出血时，可用压迫止血。月经过多时用丙睾或避孕药，缺铁时补铁。对严重出血者，要转输血小板(新鲜全血、含丰富血小板的血浆或血小板浓缩制剂)，最好采用同一供体的血小板浓缩物，应尽可能是HLA配型相合者。控制大量出血或进行手术时，必须转输适量血小板。拔牙后出血不止。治疗采用输注血小板。 肾上腺皮质激素及脾切除治疗则无效。局部止血可用云南白药、止血粉、明胶海绵或凝血酶等。预后一般尚好。
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