胸腺类癌
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胸腺类癌是胸腺神经内分泌细胞肿瘤的一种，胸腺神经内分泌细胞肿瘤分为两大类，另一类是胸腺小细胞癌。 胸腺神经内分泌细胞肿瘤的形态学和超微结构特征以及肿瘤细胞能分泌人体其他部位APUD细胞所分泌的生化物质，是支持胸腺神经内分泌肿瘤细胞瘤起源于神经脊嗜银细胞(Kultschitzky细胞)的观点。
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胸腺类癌的病因
(一)发病原因
胸腺类癌为一类独立的胸腺肿瘤，在组织学、电镜和临床特征方面与上皮型胸腺瘤有许多不同。
病理学：光镜下胸腺类癌的组织学特点与身体其他部位的类癌是一样的。肿瘤细胞的体积小，且规整，细胞核均为圆形或椭圆形，胞质中含嗜酸性细胞小颗粒。肿瘤细胞呈束状或带状类器官结构排列。可见到玫瑰花结样结构及肿瘤中心坏死。电镜下可见到大量的神经内分泌颗粒。免疫组化检查：NSE(+)、Leu-7(+)、CCK(+)、嗜铬粒蛋白(+)、Synaptophysin(+)，但免疫球蛋白(-)、LCA(-)。
(二)发病机制
胸腺类癌的症状
2/3～3/4的胸腺类癌见于成年男性患者，男女比例约为3∶1，平均年龄介于42～50.6岁。1/3～1/2的患者在手术确诊前无症状，在胸部X线检查中无意发现。而少数病人仅有前胸疼痛、咳嗽、咯血、气促等非特异性症状，若肿瘤侵犯上腔静脉则可出现上腔静脉综合征，个别者也可表现为疲劳、发热、盗汗等。30%～40%胸腺类癌病人在确诊前常出现典型的库欣综合征(Cushing综合征)，这是由于胸腺类癌中的神经内分泌细胞产生异位性ACTH所致。其他内分泌紊乱综合征如抗利尿激素增多症、甲状旁腺功能亢进症、胰岛细胞瘤、多发性内分泌腺瘤Ⅰ型综合征、马方综合征和肥大性骨关节病等亦不少见。胸腺类癌患者容易发生远处转移，20%～30%的患者就诊时就有骨或皮肤的远处转移。
胸腺类癌的诊断主要根据临床症状和CT检查，CT示前纵隔肿块，多为分叶状，瘤内点状钙化，呈局限性或浸润性生长，常伴有纵隔淋巴结肿大。发现下列情况应考虑本病的可能：①临床上有Cushing综合征，排除肾上腺原发病变，应行胸部CT检查，有时可发现小的胸腺肿瘤;②SPECT或X线片提示骨转移者，应考虑前纵隔肿块为胸腺类癌的可能性。
胸腺类癌的诊断
胸腺类癌的检查化验
1.胸部X线检查 表现为前纵隔部位实质性块影，略呈小分叶状，偶尔在实质性块影中出现点状钙化影。大部分无症状的胸腺类癌病人是通过胸部X线检查被发现的。
2.胸部CT扫描 是诊断胸腺类癌的重要手段。可以清晰地显示肿瘤的本身形态，以及对邻近器官的浸润情况。尤其增强CT可以清晰地显示上腔静脉被侵袭的状况，对手术方案的选择提供重要参考价值。当临床上出现异位ACTH综合征表现，但因病灶较小胸部X线检查又不能明确诊断时，CT扫描常常可以发现较小的胸腺类癌病灶，使诊断得以明确。Brown(1982)报道4例临床诊断异位ACTH综合征而胸部X线检查未能发现病灶的病人中，2例经CT检查发现前纵隔肿瘤，最后经手术证实为胸腺类癌。Jex(1985)报道，25例由异位促肾上腺皮质激素分泌肿瘤引起的库欣综合征中，经胸部CT扫描发现2例为胸腺类癌，并经手术证实。
3.骨放射性核素扫描 当诊断确定后(手术切除或活组织检查)，应常规进行骨放射性核素扫描。因为约近1/3胸腺类癌病例有可能出现骨转移。
胸腺类癌的鉴别诊断
胸腺类癌在病理学上还要与其他一些病种相鉴别。
1.上皮性胸腺瘤 胸腺瘤的核内染色质不像胸腺类癌那样均质分布，而且常被内部的纤维条索分隔成小叶状。胸腺类癌嗜铬粒蛋白免疫组织化学染色呈阳性，而胸腺瘤为阴性。
2.胸腺内甲状旁腺腺瘤 此瘤患者临床常有高钙血症，这与内分泌性病理损害的特点正相反，但有些病例可无激素引起的症状，这样就易与胸腺类瘤相混淆。光镜下二者有以下几点明显不同：大多数甲状旁腺腺瘤没有典型胸腺类癌所具有的坏死性呈脉管样生长及成菊形团等特点，而且PAS染色呈强阳性。电镜下，甲状旁腺腺瘤的神经分泌颗粒比胸腺类癌要少得多。免疫组织化学方面，甲状旁腺腺瘤的甲状旁腺激素免疫组织化学染色呈阳性，而胸腺类癌为阴性。
3.纵隔副神经节瘤 在形态学上也与胸腺类癌相似，但是它并不一定出现在胸腺，而常发生于大血管;因其多起源于主动脉、肺动脉内的或是血管内的副神经节，同胸腺类癌的较大的腺管样生长方式不同，副神经节瘤的瘤细胞呈紧密群集状生长。另外，副神经节瘤核分裂象少见，而胸腺类癌核分裂象多见。嗜银染色在副神经瘤为阳性，而胸腺类癌呈阴性。甲硫氨酸脑啡肽和亮氨酸脑啡肽染色二者均可呈阳性，但在副神经节瘤更多见。
4.胸腺转移癌 其中有些病例很像胸腺类癌，难以确诊。相反，呈筛网状生长的胸腺类癌常为继发性肿瘤，而非胸腺原发性病变。肺和肠的类癌一般很少转移至纵隔而原发灶无明显病变。尽管如此，我们在确诊胸腺类癌之前必须进行纤维支气管镜及消化镜等检查。不论是原发的还是转移的神经内分泌肿瘤，NSE、嗜铬粒蛋白、神经肽激素均呈阳性，因而免疫细胞化学染色在此作用不大。
5.有少数病例胸腺类癌还须与恶性淋巴瘤及纵隔生殖细胞肿瘤相鉴别 可以利用免疫组织学的方法来辅助诊断。淋巴瘤显示有白细胞抗原，而生殖细胞肿瘤有胎盘碱性磷酸酶，但胸腺类癌不含这2种物质。
胸腺类癌的预防和治疗方法
(一)治疗
1.手术切除 多数学者认为胸腺类癌无论瘤体大小，均以尽早手术行肿瘤完整切除。对无法完整切除的较大胸腺类癌肿瘤也应行姑息性切除，术后再辅以放疗及化疗，也可提高生存率。影响术后存活率的主要因素包括肿瘤包膜浸润、局部复发、合并Cushing’s综合征和肿瘤远处转移等。对于合并异位ACTH的胸腺类癌手术切除病灶后，其库欣综合征可获明显缓解。 胸腺类癌切除术后的复发率为20%左右，临床资料显示有的病例甚至在术后9～10年复发，不少学者仍主张再次手术切除复发病灶，并认为部分病例仍有治愈的可能。
2.放射治疗 放疗对于胸腺类癌的原发灶或转移灶均有一定疗效。术后常规放疗对于减少局部复发有一定价值，均可使肿瘤有不同程度的缩小，但放疗对抑制远处转移无效。
3.化疗 胸腺类癌伴全身转移可应用化疗，其药物一般可使用MMC、环磷酸胺(CTX)、VCR、ADM、DDP及5-Fu等。
(二)预后
影响预后的因素有切除完整性，病理类型，分化程度及是否合并有内分泌症状。胸腺类癌恶性程度较低，手术完整切除的病例一般可获得临床治愈。癌分化低，则恶性程度较高，术后易复发或转移，因肿瘤合成ACTH导致临床上有异位库欣综合征的患者比临床上无神经内分泌症状的患者的预后也要差。
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