肺毛霉病
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肺毛霉病(puhmonary mucormycosis)是由毛霉菌目致病菌引起的肺感染性疾病。虽然少见，但发展迅速，死亡率高。临床上以毛霉菌和根霉菌较为常见，前者主要侵犯肺，后者多累及到鼻窦、眼、脑及消化道，并可血行播散到全身。肺毛霉菌病可为原发感染，也可继发于鼻窦病变或毛霉菌败血症。
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肺毛霉病的病因
(一)发病原因
能引起肺毛霉病的真菌属于接合菌亚门，毛霉纲，毛霉目，毛霉科，偶由毛霉目中的其他科，如被孢霉科、小克银汉霉科、科克霉科、瓶霉科等引起。其中毛霉科中的根霉属、毛霉属、犁头霉属是引起肺毛霉病的最常见的3类真菌;而3类中又以根霉属所致的最为常见，特别是少根根霉和米根霉。
(二)发病机制
正常人体中，人的血浆有抑制根霉菌属的生长，中性粒细胞有杀伤霉菌菌丝的作用。当机体防御机制被破坏或削弱，病原菌可入侵体内。呼吸道是主要感染途径，也可以通过皮肤和肠道感染。糖尿病酸中毒，血液病、淋巴瘤、骨髓增生不良、长期应用肾上腺皮质激素、化疗和放疗是毛霉菌感染的诱因，其中白细胞严重减少和糖尿病是很重要的诱因。
病原菌从鼻黏膜及黏膜下组织处生长繁殖，很快破坏组织引起鼻窦炎，眼球周围组织炎，也可直接侵入脑和脑膜，或肺。侵入肺脏的孢子可穿过支气管壁进入肺组织和血管，在组织内迅速生长。小动脉血管栓塞和肺实质的急性化脓性炎症，大量白细胞浸润，组织坏死。菌丝侵入血管，引起栓塞，不但加速感染的播散，也引起组织梗死。病理改变主要表现为血管栓塞和组织坏死。
肺毛霉病的症状
1.鼻脑毛霉病 急性、进展快速而凶险，表现为面部疼痛、头痛、嗜睡，严重者可致失明。体检可见鼻内有褐色、血性微黏稠的分泌物，感染侧腭部有黑色焦痂。当第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经受累时，还可致瞳孔散大、固定、凸眼或上睑下垂。在疾病进展过程中，真菌容易侵犯大血管，在脑中引起梗死和坏死，伴脑软化，患者常由嗜睡发展为昏迷，在7～10天内死亡。本型病死率为80%～90%。
2.肺部毛霉病 因可由吸入空气中的真菌孢子(3～6µm)或吸入感染的鼻旁窦内的真菌孢子，或因较远病灶的血源播散所致。毛霉极易侵犯大小血管的弹性内膜，引起血栓形成、出血及梗死。临床表现为非特异性肺炎，可出现胸痛、呼吸困难、咯血，胸部X线片及常规细菌学检查无诊断意义。此病在白血病及淋巴瘤患者中的发生率高于癌症患者，原发性肺毛霉病在糖尿病患者中也可发生。预后较差，短则3天，长则30天内死亡。
3.播散性毛霉病 毛霉可广泛地播散至肾、胃肠、心、脑，其中以肺部最常受累，且较难诊断。心脏受累者可在冠状动脉内发现厚壁的真菌形成栓塞。病原菌常从皮肤外伤处经血流波及其他器官。
4.胃肠毛霉病 胃肠毛霉病被认为是因摄入污染了真菌孢子的食物所致。原发性的多与营养不良有关，尤其是儿童患者。严重的胃肠功能紊乱也是易患因素之一，如加西(Kwashierkor)病、阿米巴性结肠炎、伤寒等。临床表现依受累部位及程度而定，如非特异性腹痛、非典型性胃溃疡、腹泻、呕血和黑粪。
5.皮肤毛霉病 毛霉病中最轻的一种类型，可原发也可继发于其他病灶(如血源接种)。皮损为进行性增大的皮肤梗死性结节性红斑，可达数厘米，有一绕以红环状边缘的苍白圈。可有坏死、焦痂形成、中心溃疡和糜烂。组织病理见皮肤和脂肪组织的局部坏死。皮肤毛霉病常发生于烧伤或糖尿病患者，因而这些患者的死因常与合并其他感染如毛霉病有关。
诊断主要根据诱发因素、临床表现、支气管或病灶分泌物、支气管肺泡灌洗液培养、肺组织活检找到毛霉菌可作诊断。组织切片发现血管壁内有短粗、分支而不分隔的毛霉菌丝存在最具诊断意义。
肺毛霉病的诊断
肺毛霉病的检查化验
1.直接镜检 标本来自上鼻甲刮片、鼻窦吸出物、痰液及活检标本等，用20%氢氧化钾制成湿片直接镜检，可见典型的厚壁具折光性的菌丝，直径6～15µm，亦可见膨大细胞及弯曲菌丝。孢囊梗直接由菌丝长出，菌丝可分支，呈直角。
2.培养 将临床标本接种于不含放线菌酮的麦芽糖培养基、马铃薯培养基及普通沙氏培养基中，37℃或25℃培养，生长较快，初起菌落表面呈棉花样、白色，渐变为灰褐色或其他颜色。毛霉病发病凶险，而毛霉又常污染痰及环境，故直接镜检往往较培养更有意义。
肺毛霉病的鉴别诊断
本病需与细菌性、病毒性、肺炎念珠菌或曲霉菌性肺部感染、肺脓肿、空洞型肺部肿瘤鉴别，有时临床与X线影像很难鉴别，须反复行病原学鉴定。
肺毛霉病的并发症
肺毛霉病的预防和治疗方法
(一)治疗
肺毛霉病由于发病凶险，病死率很高。两性霉素B及外科清创术，对并发疾病的治疗，纠正电解质紊乱，纠正酸中毒等有疗效，病死率开始降低。两性霉素B的剂量一般为每天1mg/kg体重，为减少肾脏合并症，总量不应超过3～4g。氟康唑400mg/d也获较好疗效。毛霉性脑脓肿采用两性霉素B静脉及心室内注射，并外科抽脓等综合疗法获得成功。
1.鼻脑毛霉病
(1)抗真菌药物：
①两性霉素B：是由结节链霉提取所得，对本病疗效佳，静脉滴注效果最好。先以1mg溶于5%葡萄糖液注射以测定其是否过敏，逐渐增加至每天1mg/kg。应用更快递增法，先用1mg测试剂量，数小时后即可用10～15mg，每12小时增加1次，直至患者病情稳定或改善。再用同剂量隔天1次，每次静脉注射宜持续6h以上，效果最佳。有主张局部灌洗疗法以及眼和鼻部包敷疗法(用1mg/ml浓度)。对鼻脑毛霉病所用的疗程不明确，应视患者临床疗效及感染清除情况而定。但应持续数周至数月或更长，长疗程应使总剂量达2.5～4.0g，过早停药可复发。
②其他抗真菌药物：
A.氟胞嘧啶(5-FC)：有报道本药与利福平或四环素类或与两性霉素B有协同作用，因此有人建议用5-FC再加低剂量两性霉素B治疗，以减少两性霉素B的毒性。
B.两性霉素B脂质体：可降低毒性，并增加两性霉素B的防治效果。
(2)外科扩创：尽量清除坏死组织。使两性霉素B(两性霉素B)容易到达病灶，有鼻旁窦炎时亦应清洗引流，如有视网膜动脉栓塞、眼炎或眼球波及时应摘除眼球。
(3)控制潜在疾病：纠正糖尿病患者的酸中毒及脱水，但在应用激素的免疫抑制患者、白血病或慢性肾病、免疫及代谢障碍的患者常不易治疗。
2.肺毛霉病
药物治疗：两性霉素B(两性霉素B)治疗肺毛霉病同鼻脑毛霉病。最近报道两性霉素B加利福平600mg/d有效，因此两药合用对各种酵母及真菌有协同作用。
(二)预后
本病发展快，病情重，预后差，死亡率高达65%。
肺毛霉病的护理
本病病原为条件致病菌，对易感病人，应及时治疗全身疾病，提高机体抵抗力。若发生本病，除及时治疗外，尚应避免其他细菌的交叉感染。
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