老年病防治/冠心病

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冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉发生粥样硬化时，斑块隆起，突入血管腔，造成冠状动脉管腔狭窄，血流量减少，甚至完全中断，引起心肌局部缺血、缺氧而产生的一组疾病，故又称缺血性心脏病。该病的发病率，随年龄的增长而逐步上升。一般在40岁以上开始发病，50岁以后明显，男性患病较女性多。在许多地区，冠心病已成为多种住院心脏病患者的首位，是老年人常见的重要疾病之一。

［发病原因］

目前世界公认，冠心病的发病原因是综合性的，主要危险因素包括：遗传、年龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、情绪紧张、口服避孕药、喝酒、缺乏锻炼等。

1．遗传因素。根据随访统计，在冠心病的发展过程中，存在着家族遗传特性。双亲中一人患冠心病，其子女中发病率比正常家庭高出2倍；双亲二人均患冠心病，其子女中发病率比正常家庭高出5倍。在家庭遗传中，女性的作用大于男性。

2．年龄因素。动脉硬化被认为是衰老过程的一种表现形式，50岁以后，动脉粥样硬化的过程进行性加速。有资料表明，冠心病的发病率40岁以后增加，每增加10岁，患病率递增1倍。

3．高血压。高血压可以造成血管内壁的机械性损伤，促进血液中的脂质透过血管壁沉积于血管内膜下，引起动脉粥样硬化，诱发冠心病。

4．高血脂症。高血脂症是指血中的胆固醇和甘油三脂含量过高。甘油三脂升高比胆固醇增加更能促使冠状动脉粥样硬化。已证明冠心病的发病率在胆固醇259毫克％以上比胆固醇在200毫克％以下高出7倍。是冠心病形成的重要因素。

5．糖尿病。糖尿病中糖与脂肪代谢发生紊乱，可导致血液中胆固醇含量增加，而成为引起冠状动脉粥样硬化的因素。又糖尿病病人多是肥胖、高血压者，故糖尿病也是冠心病的主要发病因素。

6．吸烟。吸烟可吸入一氧化碳，而致血中氧含量降低，由此造成的缺氧，可损伤动脉内皮，使血管的通透性增高，从而给血小板的聚集和脂质的沉着提供了机会，促进冠状动脉发生粥样硬变。实验证明，吸烟还可升高血清胆固醇。因此，吸烟可促使冠心病的发生和发展。

7．其它。肥胖、酗酒、精神过度紧张等均与冠心病的形成有关。超体重除给心脏增加额外负担外，最重要的临床意义在于容易发生动脉粥样硬化；酗酒可刺激脂肪组织释放脂肪酸，加重冠状动脉粥样硬化；心理高度紧张可引起血中甘油三脂升高，有资料表明，脑力劳动者冠心病的发病率高。另外，长期食用过多含有大量动物脂肪和肉类的食品及动物的内脏，已被公认为诱发冠状动脉粥样硬化的重要因素。

本病属祖国医学“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”、“心悸”、“怔忡”范畴，认为其病位以心肾脾为主，属本虚标实之证。七情内伤、饮食不节、起居失常、六淫侵袭、吸烟嗜酒等因素可引起心血瘀阻，气滞痰凝，阻遏阳气，终致本病的发生。

［临床表现］

由于冠状动脉病变的部位和程度不同，冠状动脉狭窄发展的速度及心脏对缺血、缺氧的反应不同，冠心病在发病时的表现也就不一样，主要包括心绞痛、心肌梗塞、猝死等。

心绞痛：在很大程度上，心绞痛是最常见的早期冠心病症状，其表现具有以下特征：疼痛多在胸骨后或心前区，少数可在心窝部，常向左臂前面内侧放射至无名指及小指，亦可向咽喉、下颚、颈项、肩胛部位放射，故部分病人可仅以咽喉有堵塞感、或牙痛、或颈项酸痛、或肩胛疼痛为其首发症状，而在临床上容易造成漏诊、误诊；疼痛呈紧迫压榨性，剧痛多伴有频死感或恐惧感，持续数秒至数分钟，一般很少超过15分钟。

部分老人，因痛觉迟钝，劳动时可不出现典型的心绞痛发作，而代之以气急、憋闷感、或疲倦感，严重时主要表现为呼吸困难而没有任何疼痛的主诉。

心肌梗塞：心肌梗塞是心绞痛发展恶化的结果。以剧烈而持续的胸痛伴出汗为典型起病表现，其疼痛部位、性质和放射性与心绞痛相似，但心肌梗塞的疼痛，多无明显诱因，常发生在休息时；疼痛程度剧烈而持久，多在1至2小时，或持续数小时，甚至几天以上；含化硝酸甘油不能缓解；常伴有焦虑不安，面色苍白，大汗淋漓，胸闷气喘，脉跳不规则。但老年人脏器老化，储备功能减退，对疼痛的感受性不灵敏，故老年人心肌梗塞常不具备上述典型表现，而以下列各组症状为其一开始的表现：①呼吸困难：凡老年人突然出现频繁或持续的胸闷憋气，气喘不能平卧，伴剧烈咳嗽，吐泡沫痰，口唇青紫，烦躁、大汗出，就应怀疑急性心肌梗塞。随着年龄增加，以单一的突然发作的呼吸困难就诊者更为常见。特别是80岁以上老人，既往无慢性气管炎史者，突然出现不明诱因的哮喘要高度警惕急性心肌梗塞的可能；②胃肠症状：老年急性心肌梗塞患者，常以原因不明的上腹不适或上腹痛，食欲减退，腹胀，恶心，呕吐，呃逆等为急性心肌梗塞的首发表现。从无消化道疾病的老年人，突然出现上腹痛，或下腹痛伴有腹胀，腹泻等者，应除外心肌梗塞的可能；③脑循环障碍：突然出现意识模糊，语言障碍，头晕，头痛，晕厥，偏瘫在老年急性心肌梗塞中并不少见；此外，猝死也为老年急性心肌梗塞的主要表现形式之一。

猝死：从发病到死亡不足6小时者统称为猝死，是冠心病最严重的表现形式。55岁到65岁为其发病年龄的高峰。猝死在每年以10、11、12月和1月最多，患者表现为突然意识丧识，面色青灰，全身弛缓，口唇、指端渐至周身出现紫钳，抽搐，脉博消失，呼吸断续，瞳孔散大固定。猝死前常有极度疲乏的表现。

［预防措施］

随着对冠心病病因和病理的认识不断提高，人们认识到冠心病是可以预防的。

1．合理饮食。在日常饮食中，应严格控制热量的摄入，少吃多餐，不宜过饱，以低脂低盐饮食为主，限制摄入含有大量胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄、对虾、鱼子、奶油、巧克力、腊肠等；饮酒可促进肝脏合成胆固醇，应加以控制；少吃精制糖（纯糖、甜点心、果子酱、蜜饯等）；多吃新鲜蔬菜和水果，尤其是豆类、香菇、黑木耳、大蒜、紫菜、洋葱等。下面介绍几种常用的冠心病药膳，可供选择。（1）荸荠烧香菇：荸荠250克（去皮、切片）、香菇100克，起油锅翻炒，加入盐、糖、味精等调料；（2）炒洋葱丝：洋葱250克，切成丝状，起油锅翻炒，加入酒、盐、糖等调料；（3）鲜山楂250克，瘦猪肉25克，将鲜山楂去核，加水煮烂，再加少量糖煮成山楂酱，另将瘦肉切块，起油锅翻炒，加入山楂酱即可。

此外，冠心病患者还应注意避免饱食，尤其是在运动和感受冷空气之后不宜吃得过饱；进食速度也不宜过快；进餐前应休息好，饭后应休息30～40分钟，最忌饭后立刻进行活动。

2．戒烟。除前面谈到吸烟可使冠心病的发病危险性明显增加外，吸烟还可促使血栓形成，增加心肌氧耗量，诱发心绞痛发作，使心肌梗塞发病率和冠心病猝死明显增加，所以应尽早彻底戒烟。

3．坚持锻炼。运动锻炼对面临着冠状动脉粥样硬化的老年人来说是非常重要的。通过锻炼，人体的肌肉、内脏器官和神经系统的活动加强，并可防止体重增加，促进心脏活动，有利于心脏冠状动脉侧支循环的建立，血液循环量加大，这样就可以充分保障身体新陈代谢的需要，降低血脂含量。在锻炼时应注意每次运动时间不应少于30分钟，每周不少于3次。

对于已患冠心病的老年人来说，必须在医生指导下进行锻炼。原则上应注意以不过分增加心脏负担和不引起不适感觉为宜。应当避免做诸如打网球、手球和上下颤动之类的较为激烈的运动。锻炼中应注意以下几个问题：①引起心绞痛，或出现胸闷、心悸、气短、头晕时应及时停止运动；②运动后心率超过运动前20次/分，休息10分钟内不能恢复到运动前心率，或运动后出现心律不齐者，应停止此项运动而另选项目。

4．治疗相关疾病。高血脂症、高血压、糖尿病、肥胖症、肾病综合征等与冠心病有着密切关系，因此要预防冠心病的发生和发展，就要积极治疗这些相关疾病。

5．定期检查。存在冠心病危险因素的老年人，应定期监测血压、血脂、血糖、心率、心律、心电图，必要时做运动试验和动态心电图，以便及早发现病情。对已患冠心病者也应定期到医院检查，了解病情的发展情况。

6．夜间自我保健。冠心病的老年人，一般夜间不宜独居一室，以防发生意外。睡前不宜过多看书、读报和写作，更不宜看惊险或紧张的电视或电影。因为这些因素都会造成睡眠不佳或做恶梦，引起心电不稳定，招致心律失常，使心肌收缩不协调，甚至发生半夜猝死。

7．保持情绪稳定。冠心病患者，要客观地认识自己的能力，合理安排自己一天的活动，不要勉强自己去做力所不能及的事，不能把一天的工作或活动，集中在1～2个小时做完，使精神处于高度紧张状态。平日要注意控制自己的情绪，善解人意，听人劝告，回避不愉快的人和事，尽可能从不高兴的情绪中解脱出来。不少冠心病猝死就发生在生气、争吵等精神过度紧张中，应引以为戒。

8．避免上楼和爬坡。上一层楼所消耗的能量比平静时消耗的能量大7倍，应当尽量避免。尤其在饭后，天气寒冷，或情绪紧张的时候，更不宜这样做。如果必须上楼梯时，应该缓慢从容，上几个台阶后，休息一会儿再上。此外，走斜坡路，爬山需要能量都很大，也应尽量避免。

9．避免向远处伸手拿东西。冠心病患者应注意，把平日需要常用的物件，都放在顺手容易够得着的地方。做伸手挺腰拿东西的动作，特别是要费很大劲才够得着时，需要屏气，这样对心脏负担较大。要避免做两上肢高于心脏水平的劳动，如踮着脚尖去伸手拿东西。因为自高处取东西时，两上肢的血量回心，对心脏负担很大，不少病人在挂衣服或安装灯管后出现心绞痛或心律失常就是这个道理。

10．避免过冷过热。冷气是个特别重大的可以突然引起心绞痛的因素。冠心病病人常有这样的体验，在寒冷的早晨开门去上班时，突然发生心绞痛。冠心病患者，洗澡宜用温水，避免用过热过冷的水，过热使心率加快，过冷使血压升高，对心脏均不利；避免吃过热过冷的食物，如热汤、冰棋淋等。

11．避免大便秘结。大便干结，用力排便，常可致冠心病患者猝死。因而冠心病病人应养成每天定时排便的习惯，并且多吃含纤维素多的蔬菜、水果、核桃、芝麻等食品，每天坚持做1～2次腹部按摩，顺着升、横、降结肠的走向顺时针的环形按摩，动作宜轻、缓；或便前叩击尾骨部数分钟，保证大便通畅；必要时可用缓泻剂，如大黄10～20克，或番泻叶10克泡水内服，或用开塞露帮助大便，千万不要用力大便。

12．预防性用药。有冠心病心绞痛史的病人，在从事某些预计会发生心绞痛的工作或活动之前，如超负荷的体力或脑力劳动，处理复杂的家庭或财产纠纷，去寒冷之处或性生活等，可在事前先含用硝酸甘油片或速效救心丸等扩张冠状动脉的药物。

13．提高警惕，及早发现先兆。部分冠心病患者，发生心肌梗塞或猝死之前的1～2天或更长的时间有预兆症状：如心绞痛较以前发作频繁，程度较以往加重，疼痛持续时间延长，口含硝酸甘油不能缓解，消化不良症状及胸闷，气短，心慌，头晕，极度疲乏，情绪抑郁等。对出现上述症状的患者应引起充分注意，尽快到医院诊治，以免病情恶化。

14．准备急救物品。冠心病患者，尤其是常发生心绞痛者，应随身携带急救药品和保健卡片，家中应备用利多卡因、吗啡、杜冷丁、氧气瓶、注射器等，以备急需。

［治疗方法］

心绞痛的救治：

1．心绞痛发作的救治

（1）休息。如在室外发病，可立即蹲下或坐下休息；在室内可卧床休息，最好垫高上身。轻症病人经安静休息数分钟后可缓解。

（2）止痛药。心绞痛发作经休息不能缓解者，可用下列药品中之一种：

①硝酸甘油片：为治疗心绞痛的首选药物，在用该药时，必须注意以下几点。第一，应将药片含放在舌下吸收，溶化的药液不要吞服，以免影响药效的发挥。一般含药后1～2分钟内即可见效，如10分钟以上才止痛，则不是该药的效果；第二，在含药时，一般采用坐姿，最好靠在舒适的沙发上；站着用药容易引起“直立性低血压”，出现头晕、眼冒金花、出汗、站立不稳、晕厥等症，一旦发生上述现象，只要抬高下肢，平卧休息片刻或喝点热茶水，就可以恢复正常；第三，重复用药时，必须在规定的间隔时间5～10分钟后才可使用。如连续短时间含药，可导致血压下降；第四，开始用硝酸甘油片时，应从小剂量开始，一般每次含服半片或1片（0.25～0.3毫克）为好。有些患者用药后出现头痛、颜面潮红、有灼热感、心悸等副作用时，则应逐步减量，直至患者能够耐受为止。以后用多大剂量，要看病情而定，最好找出适合每位病人、疗效好、副作用小的剂量；第五，为了保持硝酸甘油片的疗效，患者必须将该药装在深色瓶内避光、密封和防潮，并注意该药的有效期为1年，逾期者应作废，并及时更换；第六，常在夜间发生心绞痛的病人，睡前宜使用硝酸甘油软膏或硝酸甘油膜，涂敷或粘贴在患者胸部或身体其它较薄的皮肤上。

②吸入亚硝酸异戊醇酯：该药用安瓶包装，每安瓿含0.2毫升，它的外面已用纸包好。用时以手指将其压碎，并迅速地把湿润的毛纸放在鼻孔处，吸入挥发性气体，数秒钟即可见效。该药作用剧烈，多用于心绞痛剧烈，持续时间较长者。血压偏低者不宜使用。

③中成药：不能耐受硝酸甘油引起头痛等副作用的病人，可用苏合香丸、速效救心丸、心宝、麝香保心丸等中成药。使用方法一般为嚼服或含化。或以公丁香、樟脑、肉桂各30克，浸于1斤酚酒中，一周后即可使用，宜于心绞痛患者素体偏寒，疼痛常因寒而发者，用时将该药溶液滴于舌面近咽喉部，每次点～4滴即可。

④吸氧：吸氧可有效地改善心肌缺氧、控制心绞痛。心绞痛频发者，应在家中备用氧气瓶。每次给氧时间一般为30分钟。

⑤保持镇静：避免紧张对疾病恢复很有好处。若患者情绪紧张，恐惧不安，可服用安定2.5毫克。

2．心绞痛缓解期治疗

（1）西药治疗。常用的药物包括：β交感神经阻滞剂（如心得安类），可以减慢心率和降低心肌耗氧量；钙离子拮抗剂（如心痛定等），可解除冠脉痉挛，增加心脏血流量。严重心绞痛患者，可在医生指导下，长期口服小剂量阿斯匹林、中药复方丹参片、山海丹等，以防止加重动脉粥样斑块的形成。

（2）中医辨证论治。心绞痛发作较频繁，西药疗效不佳时，可接受中医治疗。根据老年冠心病的特点，其治疗方法主要为：心绞痛伴腰膝酸软、头晕、耳鸣、夜尿多、心悸、气短、动则尤甚者，可选用六味地黄丸或保元汤（黄芪10克、红参10克、炙甘草10克、肉桂4.5克）补肾扶正；心绞痛，胸闷痛较甚，口粘、苔腻者，可选用瓜蒌薤白汤加减（瓜蒌壳10～15克、薤白10～15克、丹参10克、赤芍10克、红花6克、川芎10克、降香10克，郁金10克）或用丁桂香散（桂心、丁香、檀香等分共研细末，每服5～10克）以宣痹通阳；心绞痛舌质紫暗，或有瘀点瘀斑者，可选用冠心Ⅱ号中成药，或用复方血竭散（中成药）活血化瘀；因情志不舒而诱发心绞痛，伴郁闷善感、胸闷喜叹息者，可选用疏肝解郁汤（柴胡、郁金、青皮、香附、丹参、川芎、红花、泽兰、金铃子、延胡索各10克）；心绞痛伴食欲减退、腹胀满者，选用瓜蒌薤白汤合温胆汤（瓜蒌、薤白各30克，半夏、陈皮、茯苓、甘草、桔壳、竹茹各10克）健脾化痰。

心肌梗塞的救治。

1．心肌梗塞发作时救治

（1）紧急救护。一旦拟诊为心肌梗塞发作，应让病人静卧于硬板床上，禁止讲话，并立即派人与医生联系，或电话呼叫急救站，争取医务人员尽早赶到积极处理。我国各省市急救站号码均为120。在呼叫时，应该向急救站说明发病的时间、地点、电话号码、主要症状、暂时处理方法等。

（2）使用止痛药。老年心肌梗塞虽多为无痛性，但也有疼痛剧烈者，此时应立即使用止痛药（同心绞痛）。但要注意，老年心梗患者，可出现心源性休克的现象，故切忌用亚硝酸异戊脂吸入，以免因血压下降而导致不良后果，有条件者肌注50～100毫克杜冷丁，亦可针刺内关、外关、膻中等穴位以加强止痛效果。

（3）若病人出现大汗、四肢厥冷、面色苍白等虚脱现象时，可用红参或西洋参10克，水煎内服。

（4）安慰病人，消除紧张心理，必要时，可口服安定2.5毫克。注意环境安静。

（5）发病后4～6小时内接受治疗比迟于6小时后治疗效果更好，所以经上述处理后，应立即将病人护送去医院。护送病人时应注意：①让病人平卧在担架上，不要搬动病人，若需要搬动，不要让病人用力；②不要将病人的头严密地包裹起来，保证足够的新鲜空气，最好在途中也要用氧气袋吸氧；③绝对不可让病人行走或搀扶行走。

2．入院后的治疗

入院后，病人及家属要积极配合医生的治疗。除医生常规处理外，病人及家属尤其注意：病人应绝对卧床休息，进食，洗嗽，大小便均应在床上进行；翻身由别人帮助，自己不要用力；最初24小时应给予清淡流质，其后应以易消化、低脂、低盐饮食为宜；多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，必要时用缓泻剂，千万不要大便用力以加重病情。

猝死救治

1．恢复心跳。一旦发现猝死表现，立即用拳叩击病人胸骨中段1次，或针刺人中穴，以恢复其心跳。

2．胸外心脏挤压。上述方法无效，可对病人进行胸外心脏挤压。操作方法：把病人放在硬板床上，平卧去枕，颈部上抬，保持呼吸道通畅，操作者将两手掌重叠平放于患者的胸骨下端（相当于胸骨上2/3与下1/3交界处），经肩、肘、手三点垂直用力，有节奏地向脊柱方向按压胸骨，每次按压胸骨使之下陷3～4厘米为宜。每次按压后应迅速放松，使胸骨复位，且放松时间不短于按压时间。每分钟按压60～80次，以不停顿地进行按压为宜。

3．人工呼吸。在进行上述抢救同时，对病人进行人工呼吸。具体方法：使病人仰卧，在保证呼吸道通畅后进行。操作者站在病人头部的一侧，深吸一口气，对其嘴（两人嘴要对紧），将气吹入，以形成病人的吸气，为使空气不从鼻孔漏出，此时可用一手将其鼻孔捏住，然后，操作者的嘴离开，将捏住的鼻孔放开，并用一手压其胸部，以助呼气。这样动作，每分钟要进行15次。吹气的程度，以病人胸部略有隆起为度。

4．尽快将病人送到医院抢救。