眶骨膜下脓肿
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眼眶骨膜下脓肿(subperiosteal abscess of the orbit)的临床情况与眶蜂窝织炎相似，对二者的鉴别有一定的困难。随着现代影像技术尤其是CT扫描的广泛应用，对骨膜下脓肿逐渐认识，对其发现率也逐渐增加。骨膜下脓肿发病率并不少于眶蜂窝织炎。该病感染灶位于一个相对无血管的无效腔内，对其处理尚存在一些争论。
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眶骨膜下脓肿的病因
(一)发病原因
鼻窦炎是主要致病因素，骨膜下脓肿有时与感冒有关，因感冒可引起鼻窦炎。成人骨膜下脓肿与筛窦、上颌窦和额窦有关。致病菌常为链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌和厌氧菌等。
(二)发病机制
炎症使窦腔阻塞，细菌增生繁殖，氧张力下降，厌氧菌群生长。细菌和炎性产物通过眼眶和窦之间薄弱骨板直接弥散到眶骨膜下，因骨膜在眶缘、眶尖和眶上、下裂附着较紧，而与眶壁附着疏松，脓液容易将骨膜掀起而形成脓肿。因额窦5～7岁才会出现，到青春期时才发育完全;10岁以内的骨膜下脓肿多来自筛窦和上颌窦。
眶骨膜下脓肿的症状
全身不适，发热，鼻塞等上呼吸道感染症状，自觉头痛、不适、发烧、咳嗽、流涕或鼻塞等。眼部疼痛，眼睑红肿致使上睑下垂，睑裂变小，部分在眶缘处可能扪及波动的肿块。眼睑结膜充血水肿，突出于睑裂外。由于炎症波及眶内软组织尤其是相近的眼外肌，故眼球突出，眼球运动受限。由蝶窦炎引起的骨膜下脓肿很少见，多为筛蝶窦联合感染时形成脓肿。因眶尖部骨膜与骨壁粘连紧密，不易在局部形成脓肿，但蝶窦炎引起较大脓肿且靠后时则影响视神经造成视力损害。可引起视力下降和视盘水肿。穿刺液涂片及细菌培养，阳性率并不高。
周围血中白细胞升高，核左移。
患者感冒、发烧、头昏、鼻塞、白细胞升高;眼睑结膜水肿、眼球前突、眶缘扪及波动肿块，应考虑眶骨膜下脓肿。但应与眶蜂窝织炎和眶脓肿相区别，故X线片、眼眶超声波和CT扫描检查很重要。
眶骨膜下脓肿的诊断
眶骨膜下脓肿的检查化验
2.病理学检查 脓液为坏死的细胞残渣，渗出液和多形核白细胞;急性脓肿期组织水肿，有大量多形核白细胞浸润;慢性脓肿壁为纤维结缔组织，其中有淋巴细胞和浆细胞。
1.X线检查 发现鼻窦密度增高或气液平面。另外，在外伤者可见骨折或异物。但不能确诊骨膜下脓肿。
2.超声检查 A型超声显示脓肿为中低反射波，骨膜与骨壁分离，呈高耸波。B型超声显示脓肿为边界清楚的梭形无回声区。其清楚的后界回声强，为骨膜及骨壁回声影。眼科专用超声显示不清，而大功率超声尚可显示。彩色多普勒超声显示脓肿囊内无彩色血流。眼球受压变形。
3.CT扫描 显示骨膜下脓肿优于X线。水平和冠状扫描可见眶壁骨膜增厚，呈高密度，梭形或扁平形隆起，内密度低。囊壁可被强化剂环形强化。眼外肌移位或轻度增厚。同时显示鼻窦内密度增高，或眶壁骨缺失。对于外伤异物引起的骨膜下脓肿同时可发现骨折或异物。水平扫描对眶内壁和外壁脓肿显示好。眶上壁和下壁脓肿，则冠状扫描优于水平扫描。
4.MRI 表现为梭形占位病变。由于脓腔内水和坏死组织的存在，T1WI呈中低信号，T2WI为中高信号。同时显示眼外肌改变和鼻窦病变。囊壁可被Gd-DTPA强化。
眶骨膜下脓肿的鉴别诊断
患者除有全身症状外，眼部见眼球突出，眼球运动障碍，眼睑结膜水肿，可伴视力下降。有些可在眶缘触及软性肿物。
1.眶蜂窝织炎 在临床与骨膜下脓肿相似。有人认为蜂窝织炎是鼻窦炎症向眶内蔓延的最后阶段，炎症先经骨膜下脓肿阶段，骨膜的保护作用失败后，在蔓延向眶内软组织;也有人认为蜂窝织炎处理不彻底可形成眶内脓肿或骨膜下脓肿。但两者在临床病理过程不是截然分别的，骨膜下脓肿可伴有软组织的炎症。因此，临床表现有共同点。主要鉴别是否有脓肿存在，需经影像学检查，尤其是CT检查更有确诊价值。
2.黏液囊肿(mucocele) 是由于鼻窦炎症、外伤、肿瘤等原因阻塞鼻窦引流口，使黏膜分泌物聚集，形成囊肿。以额窦最多见，其次为筛窦、上颌窦、蝶窦最少。由于囊肿长期压迫眶壁，骨质吸收，囊肿累及眶内而出现眼球突出，移位，眶缘可触及软性肿物。囊肿压迫眼球而产生屈光不正性视力减退。继发感染时，可形成黏液脓肿。黏液囊肿临床缺乏急性炎症表现。影像检查黏液囊肿X线表现鼻窦密度增高，窦腔膨大，骨间隔消失与骨膜下脓肿不易鉴别。超声显示眶内侧无回声区边界清，后界回声超出眼眶。透声强，压迫变形。CT发现鼻窦内密度增高，窦腔扩大，眶骨壁消失，高密度病变侵及眼眶，边界清楚，眶内正常结构移位。静脉注射造影剂后，囊壁环形强化，而内密度不被增强。MRI病变在T1WI为中信号，T2WI为高信号。穿刺液为黏液，在伴有感染时可见中性核白细胞。组织病理学检查见囊壁为假复层柱状纤毛上皮，为呼吸道黏膜上皮。
眶骨膜下脓肿的并发症
眶尖综合征等。
眶骨膜下脓肿的西医治疗
(一)治疗
药物治疗为大剂量广谱抗生素全身应用。在影像学确诊定位后，应切开引流并放置引流条，以及脓肿腔内抗生素冲洗，7天去除引流条。鼻窦内有脓液者，还应请耳鼻喉科医生作窦腔引流，以缩短病程。对于颅内有并发症者，应用脑膜通透性强的抗生素，同时可给予镇静剂，并及时请脑科医生会诊。
(二)预后
有效而及时的治疗可以使病情痊愈。慢性迁延或眶周瘘管形成，会经常有脓性排出。不及时治疗，病情恶化，加重视力损害可致黑矇。颅内蔓延可致脑膜炎或颅内脓肿、海绵窦栓塞等可危及生命。
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